Journal Reading

SIGNS IN NEURORADIOLOGY :
A PICTORIAL REVIEW
INDIRA CATUR PARAMITA
1102014131
Pembimbing :
dr. Komala Dewi Sp.Rad
KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI
RSUD KOJA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 8 April 2019 – 11 Mei 2019
INTRODUCTION
• Salah satu kesulitan utama yang dihadapi oleh ahli
radiologi dalam praktek sehari-hari adalah memilih
diagnosis yang benar, atau setidaknya mempersempit
daftar kemungkinan.
• Bukti indikatif berguna dalam radiologi untuk mengenali
keberadaan patologi, dan juga membantu
mempersempit daftar diagnosis banding.
• Oleh karena itu, menerapkan tanda-tanda dan indikasi
selama proses diagnostik adalah keterampilan
tersendiri dan membutuhkan pengetahuan tentang
mekanisme yang muncul serta berbagai patologi yang
diamati.
1. BLACK HOLE
Adalah area yang sehubungan dengan
sumsum otak yang normal, muncul hipointens
pada gambar T1-weighted (T1WI) dan
hyperintense pada gambar T2-weighted
(T2WI). Umumnya terlihat pada sklerosis
multipel. Secara histopatologis, lubang hitam
kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan
yang parah, yang disebabkan oleh kehilangan
akson dan demielinasi. Lubang hitam akut
mewakili sekelompok lesi yang disebabkan oleh
edema, demielinasi, dan cedera aksonal.
2. CAPUT MEDUSA
Caput medusa diindikasikan
oleh penampilan struktur tubular di
parenkim otak, gambaran "ular"
yang menyatu ke titik yang sama
("kepala"), dalam gambar MRI dan
CT yang ditingkatkan kontrasnya.
Hal ini terlihat pada anomali vena
perkembangan, juga dikenal
sebagai cerebral venous
angiomas.
 3. CLOVERLEAF SKULL
Cloverleaf Skull terjadi ketika
cranium mengambil bentuk yang mirip
dengan daun semanggi, muncul trilobular,
karena craniosynostosis. Ini adalah fitur
khas dari berbagai sindrom, dan telah
dideskripsikan untuk tipe I dan II dari
displasia atophorik, Boston type
craniosynostosis, dan lainnya seperti
sindrom Carpenter, dan kasus parah pada
sindrom Apert dan sindrom Crouzon.

Coronal CT image of infant with

thanatophoric dysplasia.
 4. COCA COLA BOTTLE SIGN
Penyakit tiroid mempengaruhi
otot-otot mata, dengan 25% kasus
penyakit Graves mengalami
oftalmopati, dan 75-80% oftalmopati
tiroid mempengaruhi otot-otot
ekstraokular. Bagian nontendinous otot
sebagian besar terpengaruh,
menyebabkan pembengkakan pada
bagian perut dan otot keseluruhan 80K
membentuk fusiform, bentuk menyerupai
botol Coca-Cola. Otot yang paling sering
terlibat adalah rektus inferior, diikuti oleh
rektus medial, lateral dan superior.
 5. Cord Sign and Empty Delta Sign
Cord sign adalah hilangnya flow
void pada sinus dural, dan penggantiannya
dengan intensitas sinyal abnormal pada
gambar MRI T2-weighted atau
hyperdensitas linear di daerah yang
terkena CT. Terlihat pada sebagian kecil
kasus dengan trombosis vena serebral.
Indikasi tambahan yang mungkin terlihat
dalam skenario klinis ini, adalah Empty
Delta Sign, a triangle shaped filling defect
pada sinus sagital superior yang diamati
pada gambar MRI dan CT yang
ditingkatkan kontras.
Cord sign. Sagittal T1WI shows loss of
flow void in cerebral vein, therefore
appearing as hyperintensity (arrow).
 6. Cotton Wool Sign
Cotton wool dijelaskan
untuk pencitraan film polos
penyakit Paget. Penyakit Paget
ditandai oleh fase litik, di mana
area osteolisis muncul
(osteoporosis circumscripta), fase
campuran dan fase sklerotik.
Ketika terjadinya sklerosis pada
area osteoporosis circumscripta
sebelumnya menghasilkan pola
dengan area fokus opacity pada
area yang sebelumnya lucent; pola
ini disebut cotton wool
appearance.
7. Dawson Fingers
Multiple sclerosis memiliki
beragam temuan radiologis, dan
banyak di antaranya memiliki tanda
sendiri. Plak demielinasi dengan arah
tegak lurus, berdekatan dengan badan
ventrikel lateral, hadir sebagai
hiperintensitas pada T2WI. Mereka
disebut Dawson Fingers dan dianggap
sebagai tanda yang relatif spesifik untuk
MS.
 8. Dense MCA and Insular Ribbon
Indikasi arteri serebral menengah padat (MCA)
adalah penampilan hiperatenasi dari bagian proksimal
MCA . Ini adalah salah satu tanda awal stroke iskemik
dengan sensitivitas 90-100%, tetapi hanya spesifisitas
30%. Positif palsu terlihat pada pasien dengan nilai
hematokrit tinggi atau aterosklerosis terkalsifikasi,
dalam hal ini pasien asimptomatik dan penampilan
biasanya bilateral. Korteks insular lebih rentan terhadap
iskemia daripada bagian lain dari wilayah MCA karena
kurangnya pasokan dari arteri serebral anterior dan
arteri serebral posterior.
Materi normal gray-white matter interface yang
terletak di sini disebut pita insular, dan hilangnya
perbedaan ini merupakan tanda awal dari infark MCA.
9. DURAL TAIL
Adalah hasil dari penebalan
duramater yang berbatasan dengan suatu
massa, menyerupai ekor yang memanjang
dari lesi, pada contrast enhanced MRI. Ini
adalah fitur klasik meningioma, dengan
sekitar 60-72% menampilkan ekor. Namun,
itu tidak eksklusif untuk meningioma, dan
prosesnya juga telah dijelaskan dalam lesi
lain seperti multiforme glioblastome,
medulloblastoma, kloroma, limfoma,
neurosarcoidosis, dan neuroma akustik.
 10. ETAT CRIBLE
Poirier dan Derouesne awalnya menggambarkan 3
jenis lacunae:
• Tipe I (infark),
• Tipe II (perdarahan)
• Tipe III (pelebaran ruang perivaskular).
Kehadiran lacunae tipe III yang banyak
menghasilkan tampilan otak yang mirip saringan, yang
disebut sebagai état criblé (cribriform state). Beberapa
kasus parkinsonisme vaskular yang muncul sebagai état
criblé telah dilaporkan.
11. The Eye of the Tiger Sign
Adalah adanya daerah hypointense di
01 sekitar area intensitas sinyal tinggi di anteromedial
globus pallidus, dalam gambar T2WI. Hipointensitas
disebabkan oleh akumulasi besi. Hal ini terlihat
secara klasik ada pada sindrom Hallervorden-Spatz
di mana, selain utilitas diagnostiknya, dapat
digunakan untuk mengidentifikasi pasien untuk
pengujian mutasi PANK2, dan untuk
D mengidentifikasi saudara kandung dari anak-anak
D

yang terkena sebelum gejala muncul. Tanda ini

D

bukan patognomonik, dan juga telah dilaporkan

dalam degenerasi ganglion kortikal-basal, sindrom
Steele-Richardson-Olszewski, dan onset dini
parkinsonisme responsif levodopa.
 12. Figure of 8
Gambar berbentuk 8 yang
terkait dengan neuroradiologi terlihat
pada makroadenoma hipofisis.
Secara definitif, lesi ini berukuran
lebih dari 1 cm, dan pertama kali
memperluas sella turcica, setelah itu
tumbuh ke atas. Ketika lesi tumbuh,
lesi terdorong melalui diafragma
sella, menyebabkan lekukan atau
'pinggang' pada lesi, membuatnya
tampak seperti manusia salju atau
angka 8.
13. Ground-Glass Appearance

Fibrous dysplasia ditandai dengan

perpindahan progresif jaringan tulang normal oleh
elemen-elemen jaringan fibrosa . Ini dapat
mempengaruhi tulang di dalam tubuh, dan wajah
dan tengkorak sering menjadi lokasi keterlibatan.
Penampilan groundglass dalam tulang yang
diperluas adalah pola paling umum dari displasia
fibrosa yang diamati pada CT-Scan.
14. Harlequin Appearance

Antara coronal suture synostosis

unilateral atau bilateral yang dapat
menyebabkan pendangkalan fossa kranial
anterior dan orbit, dan pengangkatan atap
orbital dengan ketinggian sudut
superolateral. Pada gambar radiografi
kepala, temuan ini menghasilkan
penampilan yang mirip dengan harlequin,
sehingga memberikan nama penampilan
harlequin.
 15. Horseshoe Sign
Pada tahap aktif penyakit,
plak MS menunjukkan temporary
enhancement. Merupakan cincin
peningkatan yang tidak lengkap,
di mana bagian yang tidak
meningkat mengarah ke korteks,
menyerupai tapal kuda, dan
diamati terutama pada lesi tumor
besar yang aktif.
16. Hot Cross Adalah hiperintensitas berbentuk salib
pada pons yang terlihat pada T2WI.
Bun Sign Biasanya terlihat pada beberapa sistem
atrofi C, tetapi juga diamati pada atrofi
spinocerebellar dan parkinsonisme
sekunder akibat vaskulitis. Ini juga
telah dilaporkan dalam varian penyakit
Creutzfeld-Jacob. Hal ini diduga
disebabkan oleh hilangnya neuron
pada nuklei pontine dan traktus
pontocerebellar transversal.
 17. Hot Nose and Empty Skull
Ada beberapa tanda yang
dijelaskan untuk penampilan scintigraphic
kematian otak. Salah satunya adalah
hidung panas, yang didefinisikan sebagai
aktivitas awal dan peningkatan yang diamati
di daerah nasofaring. Hal ini disebabkan
oleh kurangnya aliran dalam arteri karotis
internal, menyebabkan kurangnya aktivitas
scintigraphic di otak (penampilan tengkorak
kosong). Karena semua darah di arteri
karotid harus mengalir melalui karotid
eksternal, aktivitas di sekitar hidung lebih
awal dan meningkat (tanda hidung panas).
18. Hummingbird Sign
Indikasi ini, dikenal sebagai
tanda burung kolibri atau tanda raja
penguin, terlihat pada T2WI
pertengahan sagital, di mana atrofi
selektif tegmentum ditambah dengan
pons yang relatif diawetkan
memberikan penampilan kepala dan
tubuh burung kolibri. Ini adalah
karakteristik dari kelumpuhan
supranuklear progresif (sebelumnya
dikenal sebagai sindrom Steele-
Richardson-Olszewski).
 19. Ice Cream Cone Sign
Posisi normal kepala malleus dan tubuh incus
menyerupai es krim di gambar CT aksial, di mana
kerucut adalah tubuh incus dan bola es krim itu sendiri
adalah kepala malleus. Gangguan dari "ice cream cone"
terlihat pada disartikulasi incudomalleolar.
 20. Ivy Sign

Adalah penampakan hiperintensitas

linier pada sulci dan ruang subarachnoid.
Intensitas ini dapat kontinu atau terputus-
putus, dan dapat diamati pada cairan
pemulihan inversi cairan (FLAIR) atau
T1WI postcontrast. T1WI yang ditingkatkan
kontrasnya dianggap lebih unggul daripada
gambar FLAIR untuk demonstrasi tanda
ivy. Penampilan dalam gambar T1WI
80K
postcontrast dianggap disebabkan oleh
lambatnya pembuluh darah besar yang
membesar.
21. LEMON SIGN

Selama pencitraan antenatal

(dengan ultrasonografi atau MRI) pada
bidang aksial melalui kepala, penampakan
bifrontal mendatar atau cekung dapat
menyerupai lemon. Secara klasik terlihat
pada janin dengan spina bifida, yang
umumnya dikaitkan dengan malformasi
Chiari II.
 22. MOLAR TOOTH SIGN
Dalam gambar transversal
atau MRI pada otak tengah,
penampilan struktur tubular
horizontal yang berasal dari otak
tengah di kedua sisi garis tengah,
secara klasik menyerupai, dan
didefinisikan, sebagai tanda gigi
molar. Ini terlihat pada sindrom
Joubert, di mana penampilan
karakteristik ini digunakan untuk
mendiagnosis penyakit dengan
USG obstetri.
 23. Omega Sign
Sulkus sentral adalah pertanda penting di
otak. Terlihat seperti huruf S dengan 3 geni: genu
superior, menengah dan inferior. Genu tengah
adalah yang paling dalam dan cekung anterior,
menyerupai huruf Yunani terbalik omega dalam
MRI. Tanda ini muncul di kedua belahan di sekitar
tingkat koronal yang sama, dan tanda omega
kontralateral juga dapat digunakan untuk
menemukan lesi sehubungan dengan sulkus
sentral.
24. Onion Bulb Sign
Balo’s concentric sclerosis
dianggap sebagai varian langka dari MS.
T1WI secara khas menunjukkan cincin
isointense dan hypointense konsentris
yang mirip dengan bola bawang. Meskipun
diagnosis konklusif membutuhkan evaluasi
histopatologis, penampilan bola bawang
khas dalam MRI ini dianggap cukup untuk
diagnosis.
25. POPCORN SIGN (MULBERRY SIGN)

Adalah penampilan lesi lobulated

yang terdefinisi dengan baik dengan area
sentral intensitas heterogen pada T1WI dan
T2WI. Ini dianggap karakteristik dari
hemangioma kavernosa, dan dapat dilihat
pada lesi serebral dan spinal. Area sentral
dari intensitas campuran dibentuk oleh
trombosis, fibrosis, produk pemecahan
darah dan kalsifikasi.
26. Puff of Smoke
Pada penyakit moyamoya, proliferasi
jaringan kolateral dalam yang luas, termasuk
lentikulostriat, cabang koroidal anterior dan
posterior, membentuk tampilan karakteristik dari
jaringan pembuluh kolateral intrakranial kecil dalam
angiografi. Penampilan "kepulan asap" ini dianggap
sebagai diagnosis penyakit moyamoya, yang
dengan sendirinya berarti "kepulan asap kabur"
dalam bahasa Jepang.
 27. Pulvinar Sign
Adalah hiperintensitas pulvinar dan
daerah medial thalamus pada gambar T2WI dan
FLAIR biasanya terlihat, tetapi tidak eksklusif
pada penyakit Fabry. Menariknya, hampir selalu
terlihat pada pasien pria, dengan hanya
beberapa kasus yang dilaporkan pada wanita. Ini
juga telah dilaporkan pada penyakit Creutzfeld-
Jacob, infeksi sistem saraf pusat,
phakomatosis, dan sebagai akibat dari
kemoterapi dan radioterapi pada tumor otak.
28. Swirl Sign
Pada CT Scan noncontrast, gambar
perdarahan aktif menjadi hematoma epidural
diidentifikasi sebagai tanda pusaran. Komponen
aktif dari darah yang tidak terkoagulasi adalah
atenuasi yang lebih rendah daripada darah yang
digumpal di sekitarnya, membentuk area atenuasi
yang rendah dalam hematoma yang hiperatuasi.
Pengakuan tanda ini mengidentifikasi perdarahan
epidural yang aktif, menghasilkan intervensi yang
tepat untuk pasien.
 29. Target Sign

Target sign terkait dengan banyak organ

dan sistem. Bahkan untuk organ tunggal,
berbagai entitas menghasilkan target
appearance. Misalnya, metastasis otak dan
abses dapat menyebabkan tanda target, serta
beberapa hematoma pada MRI (dalam hal ini
disebut juga tanda cincin konsentris). Tanda-
tanda target eksentrik juga telah dilaporkan
untuk toksoplasmosis serebral.
30. Tiger Stripe Pattern
Tiger stripe pattern adalah adanya pita
hyperintense dalam bergantian dengan daerah
hipointensia luar, diamati pada otak kecil pada T2WI.
Penampilan ini disebabkan oleh aposisi dekat dari
cerebellar folia yang menebal. Ketika unilateral, dan
terlihat pada orang dewasa paruh baya, itu dianggap
khas untuk penyakit Lhermitte-Duclos, juga dikenal
sebagai gangliocytoma cerebellar displastik. Ini
sering memungkinkan diagnosis tanpa konfirmasi
histopatologis. Namun, beberapa penulis
merekomendasikan pencitraan tingkat lanjut atau biopsi
dalam pengaturan klinis tertentu.
 31. Tigroid Pattern
Adalah ketika garis atau bintik-bintik
hypointense terlihat dalam materi putih
periventrikular pada T2WI. Hal ini disebabkan
oleh demielinisasi, menonjol pada materi putih
periventrikular dan centov semiovale, dan
secara khas diamati pada leukodistrofi
metakromatik. Ini juga telah dilaporkan pada
penyakit Pelizaeus-Merzbacher,
leukodistrofi sel globoid dan sindrom Lowe.
32. White Cerebellum Sign

Pada CT Scan, terlihat ketika

cerebellum tampak padat sehubungan
dengan parenkim otak. Ini merupakan
cedera otak anoksik-iskemik, dan memiliki
prognosis yang sangat buruk.
 CONCLUSION

Tanda-tanda dalam radiologi berguna

karena mudah diingat, dapat membantu
mengenali adanya kelainan, dan
mempersempit diferensial diagnosis. Dengan
mengetahui patologi mana yang menciptakan
tampilan khas ‘sign’ ahli radiologi dapat
mencapai keputusan mengenai diagnosis
secara lebih efisien.
Thank You