LAPORAN KASUS

CT SCAN STROKE HEMORAGIK

Disusun oleh:
Iqbal Muhammad
1102014132

Pembimbing:
D R . I M E L D A T O B I N G , S P. R A D

D R . K O M A L A D E W I , S P. R A D

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
2019
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. HF
• Umur : 44 Tahun
• Jenis kelamin : Laki-Laki
• T.T.L : 16 Juni 1974
• Status perkawinan : Menikah
• Pekerjaan : Pedagang
• Alamat : Duren Sawit
• Dirawat di ruang : Lantai 6B Utara Tim A
• Tanggal masuk RS : 18 April 2019
ANAMNESIS

Keluhan Utama
• Lemah anggota gerak sisi kanan sejak 3 jam SMRS.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
• Seorang pasien laki-laki 44 tahun dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD Koja dengan
keluhan tidak bisa berjalan yang disebabkan kelemahan pada sesisi tubuh sebelah kanan
yang terjadi secara tiba-tiba.
Kurang lebih 3 jam SMRS, saat penderita sedang beraktivitas, tiba-tiba penderita
mengalami kelemahan pada lengan dan tungkai sesisi tubuh sebelah kanan, tanpa disertai
penurunan kesadaran. Saat serangan, penderita mengalami sakit kepala, mual muntah
tidak ada, tidak disertai kejang. Tidak terdapat gangguan rasa pada sesisi tubuh yang
mengalami kelemahan. Penderita sehari-hari menggunakan lengan kanan untuk
beraktivitas. Penderita tidak dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan dan
isyarat. Saat penderita berbicara, mulutnya mencong ke arah kanan dan bicaranya pelo.
Saat serangan penderita tidak mengalami jantung yang berdebar-debar disertai sesak
nafas.
• Penderita memiliki riwayat darah tinggi sejak ± 4 tahun yang lalu, penderita tidak rutin
minum obat & kontrol secara teratur. Riwayat penyakit diabetes mellitus tidak ada.
Riwayat trauma tidak ada, riwayat penyakit jantung sebelumnya tidak ada. Penyakit
seperti ini dialami untuk pertama kalinya.
ANAMNESIS

• Riwayat penyakit keluarga

Pada keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami penyakit yang
serupa seperti pasien.

- Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi (+), Diabetes Melitus (-), Stroke (-), Penyakit Jantung (-),
Riwayat Batuk Lama (-),Trauma (-)

- Riwayat sosial, ekonomi pribadi

Pasien bekerja sebagai pedagang. Pasien tinggal di rumah bersama istri
dan 1 orang anak.
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum :Tampak sakit sedang
Tanda-tanda vital :
• Tekanan Darah : 150/77 mmHg
• Nadi : 82 kali / menit
• Pernapasan : 21 kali / menit
• Suhu : 36,8 °c
• Berat Badan : 78 kg
• Tinggi Badan : 175cm
• Status Gizi : 21,5 kg/m2 (normal)
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : normocephali, warna rambut hitam, tidak mudah
dicabut, konjungtiva anemis -/-, ikterik -/-
• Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB dan tidak tampak
adanya lesi maupun benjolan.
• Thorax
Jantung
Inspeksi : Bentuk normal, tidak terlihat ictus cordis
Palpasi : Ictus Cordis teraba kuat angkat dan reguler pada ICS
5 garis midklavikularis kiri.
Perkusi : Batas kanan: ICS IV linea sternalis kanan
Batas kiri: ICS V 2cm lateral linea midklavikularis kiri
Batas atas: ICS II linea sternal kiri
Batas pinggang: ICS III linea parasternal kiri
Auskultasi : BJ I dan II murni reguler, murmu (-), gallop (-)
 Paru
• Paru
Inspeksi : Simetris kanan dengan kiri saat statis dan dinamis
tidak ada retraksi
Palpasi
-Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler
Wheezing (-), Ronki (-)
• Abdomen
Inspeksi : datar, dilatasi vena (-)
Palpasi Dinding perut : massa (-), nyeri tekan (-)
Hati : tidak teraba massa/perbesaran
Limpa : tidak teraba massa/perbesaran
Ginjal : tidak teraba, bimanual (-),
ballotement (-)
• Lain-lain: (-)
Perkusi : timpani, nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : bising usus (+), normoperistaltic

• Ekstremitas :, Sianosis (-), edema (-) Akral

hangat CRT > 2 detik
STATUS NEUROLOGIS

• Glasgow Coma Scale : E: 4 M: 6 V: 5 (15)

• Tanda Rangsangan Meningeal
Kaku kuduk : Negatif
Laseque : -/-
Kernig : -/-
Brudzinsky I : -/-
Brudzinsky II : -/-
NERVUS CRANIALIS
Nervus Olfaktorius KANAN KIRI
Penghidu Normosmia Normosmia

Nervus II (Optic KANAN KIRI

Nerve
Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pengenalan Warna Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Lapang Pandang Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Kesamaan pupil Isokor Isokor
Refleks cahaya + +
Langsung
Refleks cahaya + +
konsensual
Nervus III, IV,VI KANAN KIRI
Oculomotorius,Trochler, abducens

Ptosis - -
Gerak Mata normal Normal
Sela Mata 1,5 cm 1,5 cm
Strabismus Negatif Negatif
Diplopia Negatif Negatif
Nistagmus Negatif Negatif
Eksoftalmus Negatif Negatif

Nervus V (Trigeminus) KANAN KIRI

Sensibilitas muka atas, tengah, bawah Simetris Simetris

Menggigit Simetris Simetris

Membuka mulut Simetris Simetris
Mengunyah Simetris Simetris
Reflex kornea Normal Normal
Reflex bersin Normal Normal
Jaw-jerk test Normal Normal
 Nervus VII (facial) KANAN KIRI

Mengerutkan dahi Lebih rendah Normal

Menutup mata Simetris Simetris
Memperlihatkan gigi Simetris Simetris
Lekukan nasolabialis Lebih rendah Normal
Mencembungkan pipi Simetris Simetris
Daya kecap lidah 2/3 depan Normal Normal

K E S A N : PA R A S E N E RV I S V I I

Nervus VIII KANAN KIRI

(vestibulocochlearis)
Mendengar suara berbisik Normal Normal
Mendengar detik arloji Normal Normal
Test Rinne Konduksi udara lebih baik Konduksi udara lebih baik daripada
daripada tulang tulang
Test Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Test Schwabach Tidak memanjang Tidak memanjang
Kesan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Nervus IX (Glossopharyngeal nerve) dan N X (Vagus Nerve)

Arkus faring Simestris

Daya kecap lidah 1/3 belakang Normal
Refleks muntah Normal
Fonasi Normal

Nervus XI (accessory) KANAN KIRI

Memalingkan kepala Normal Normal
Mengangkat bahu Normal Normal

Nervus XII (Hypoglossal nerve)

Tremor Negatif
Fasikulasi Negatif
Atrofi Papil Lidah Negatif
Pergerakan Lidah Simetris
Artikulasi Normal
Sistem Motorik
Anggota Gerak Atas
KANAN KIRI
Tremor Negatif Negatif
Fasikulasi Negatif Negatif
Trofi Normotrofi Normotrofi
Gerakan involunter Negatif Negatif
Tonus otot Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 3 5
Anggota Gerak Bawah
KANAN KIRI
Tremor Negatif Negatif
Fasikulasi Negatif Negatif
Trofi Normotrofi Normotrofi
Gerakan involunter Negatif Negatif
Tonus otot Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 3 5
Patrick Negatif Negatif
Kontra Patrick Positif Positif
Bragar Positif Positif
Refleks Fisiologis

REFLEKS KANAN KIRI

Biceps reflex Positif Positif
Triceps reflex Positif Positif
Knee patela Positif Positif
reflex

Achilles reflex Positif Positif

HASIL LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Darah rutin
Hb 14,9 g/dL 12,5 – 18,0
Leukosit 8,2 x 10^3/uL 4,00 -10,50
Hematokrit 44,5 % 37,0 – 47,0
Trombosit 218 x 10^3/uL 182 – 369
Kimia klinik
Elektrolit
Natrium (Na) 147 mEq/L 135 – 147
Kalium (K) 3,35 mEq/L 3,5 – 5,0
Klorida (Cl) 104 mEq/L 96 – 108
Ureum 33,3 mg/dL 16,6 – 48,5
Kreatinin 1,37 mg/dL 0,67 – 1,17
Gula Sewaktu 201 mg/dL 70 - 200
HASIL PEMERIKSAAN CT SCAN
Kepala:
•Tampak lesi hiperdens berdensitas darah (volume 7,3 ml) di regio frontalis kiri
dengan edema minimal di sekitarnya
•Sulcy dan gyri tampak melebar
•Tak tampak deviasi midline
•Ventrikel lateral kanan kiri, III, IV tak tampak dilatasi maupun melebar
•Cysterna tak tampak kelainan
•Tak tampak kalsifikasi abnormal
•CPA kanan dan kiri tak tampak kelainan
•PONS tak tampak kelainan
•Folia cerebeli melebar ringan
•Orbita dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan
•Sinus paranasalis tak tampak kelainan
•Calvaria intak
Kesan :
ICH di regio frontalis kiri (volume 7,3 ml) disertai dengan edema minimal di
sekitarnya mildbrain atrophy.
RINGKASAN
Seorang pasien laki-laki 44 tahun dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD Koja
dengan keluhan tidak bisa berjalan yang disebabkan kelemahan pada sesisi tubuh
sebelah kanan yang terjadi secara tiba-tiba. Kurang lebih 3 jam SMRS, saat penderita
sedang beraktivitas, tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada lengan dan tungkai
sesisi tubuh sebelah kanan, tanpa disertai penurunan kesadaran. Saat serangan,
penderita mengalami sakit kepala, mual muntah tidak ada, tidak disertai kejang. Tidak
terdapat gangguan rasa pada sesisi tubuh yang mengalami kelemahan. Penderita sehari-
hari menggunakan lengan kanan untuk beraktivitas. Penderita tidak dapat
mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan dan isyarat. Saat penderita berbicara,
mulutnya mencong ke arah kanan dan bicaranya pelo. Saat serangan penderita tidak
mengalami jantung yang berdebar-debar disertai sesak nafas. Pasien mempunyai
riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu, tidak rutin kontrol dan minum obat. Riwayat
penyakit jantung, diabetes mellitus, dan asma disangkal.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan pasein tampak sakit sedang, kesadaran CM,
TD 150/77 mmHg, HR 82 x/menit, RR 21 x/menit, Suhu 36,8oC, ditemukan parese n.
VII dan XII, kekuatan motorik sisi kanan bernilai 3. Dari pemeriksaan panunjang
didapatkan kalium 3,35 mEq/L, kreatinin 1,37 mg/dL, GDS 201 mg/dL. Dari
pemeriksaan CT-scan didapatkan gambaran hiperdens pada regio frontalis disertai
edema minimal disekitarnya.
DIAGNOSIS
Diagnosis 1
Stroke Hemoragik ec ICH
Diagnosis 2
Hipertensi
PENATALAKSANAAN
Non medika- mentosa:
• Tirah baring dengan selalu di pindah posisi untuk mencegah ulkus
decubitus.
• Menerangkan bahwa penyakit ini dapat dikendalikan dengan minum
obat teratur.
• Rencana fisioterapi
• Konsul ke bagian Neuro
PENATALAKSANAAN

Medika mentosa:
• Terapi

• Ringer asering 12 tpm

• Citicoline 2 x 500 mg iv
• Ranitidine 2 x 50 mg iv
• Transamine 2 x 1g iv
• Mannitol 4 x 125 cc
• KSR 2 x 1
PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad function : dubia ad bonam
TINJAUAN
PUSTAK A
INDIKASI CT SCAN KEPALA
• Mendeteksi hampir semua kelainan SSP intra kranial.
• Emergency radiology : penurunan GCS < 15 dua jam lebih pasca
trauma atau < 13 saat pertama diperiksa.
• Nyeri kepala menetap atau muntah-muntah yang tidak menghilang
setelah pemberian obat-obatan analgesik/anti muntah.
• Adanya kejang.
• Adanya lateralisasi.
• Luka tembus akibat benda tajam atau peluru.
• Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai.
• Bradikardi.
• Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik dari GCS.
MEMBACA CT SCAN KEPALA
• Midline shift (ada/tidak ada? Membaca pada potongan axial yang berisi
ventrikel lateral dan ventrikel III. Bila ada berapa mm? bila lebih dari 5
mm  indikasi operasi)
• Sulcus gyrus (mengabur/tidak?)
• Sisterna Ambiens (mengabur/tidak?)
• Sistem ventrikel (apakah ada penyempitan/ pergeseran)
• Massa hiperdens / hipodens (bila ada pada region mana? Berapa cc?
cari potongan axial yang massa hiperdens paling besar, panjang x lebar
bagi 2 kalikan dengan jumlah slice yang ada massa)
• Bone defect (ada/tidak ada? Fraktur linear/depressed, diastase,
kommunitif)
• Soft Tissue edema/subgaleal hematom (ada/tidak? Pada regio mana?)
• Cysterna, pons, orbita, mastoid, sinus paranasal?
ANATOMI LAPISAN OTAK
 MACAM-MACAM HEMORAGIK
• Epidural Hematoma
Epidural hematoma atau perdarahan extradural adalah kondisi
saat darah mengumpul di area epidural, yaitu area di antara tulang
tengkorak dan lapisan duramater.
Epidural hematom yang paling sering terlihat sebagai kumpulan darah
seperti lensa (bikonveks), biasanya melebihi konveksitas otak. Epidural
hematoma tidak akan melewati garis sutura, dikarenakan terdapat
duramater di bawahnya. Epidural hematoma timbul terutama (85%)
karena laserasi arteri (tersering arteri meningea media) akibat trauma
langsung. Sebagian kecil berasal injuri lain pada arteri maupun vena.
• Subdural Hematoma
Subdural hematoma atau juga disebut perdarahan subdural adalah
kondisi di mana darah menumpuk di antara 2 lapisan di otak: lapisan
arachnoidal dan lapisan dura atau meningeal.
Subdural hematoma muncul sebagai gambaran cresent atau bulan
sabit, biasanya melebihi konveksitas otak. Berlawanan dengan epidural
hematoma, hematoma subdural akan melewati garis sutura, karena tidak
ada batasan anatomi aliran darah di bawah duramater. Hematoma
subdural dapat berupa lesi akut ataupun kronis. Hal ini sering disertai
dengan cedera otak parah, sehingga memiliki prognosis yang lebih buruk
dibandingkan dengan epidural hematom.
• Subarachnoid hematoma
Perdarahan subarachnoid (subarachnoid hemorrhage/SAH) adalah
perdarahan mendadak di celah antara otak dan membran tengah yang
membungkus otak.
• Intracerebral Hematoma
Hemorrhagia cerebral adalah pendarahan dalam otak atau di
sekitar otak.
TERIMA KASIH