Denny Pambudi

 80% stroke di seluruh dunia adalah iskemik

dan 1/5 dari populasi tersebut mengganggu
sirkulasi posterior.
 Stroke iskemik melibatkan banyak variabel
termasuk usia, status kardiovaskular, lokasi
lesi iskemik, dan dampak fisiologis lesi pada
setiap individu.
 Mengidentifikasi modalitas pengobatan
tunggal dapat meningkatkan hasil akhir
dalam berbagai keadaan masih menjadi hal
yang sulit.
 Trombolisis intravena untuk stroke iskemik akut
telah dikenal sejak tahun 1950-an.
 Tingkat perdarahan sangat tinggi dengan
intravena streptokinase, dan dampak terapeutik
yang diharapkan tidak tercapai pada uji coba
awal tPA
 Pada tahun 1995, publikasi studi FDA pada
NINDS rt-PA disetujui dengan menggunakan
recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA)
intravena dalam 3 jam setelah timbulnya gejala.
 Pada tahun 2008, studi ECASS-III juga
menambahkan efek kecil tetapi signifikan secara
statistik dari rt-PA intravena pada pasien stroke
selama 3-4,5 jam onset.
 Studi lain menyimpulkan bahwa perbaikan
klinis pasien memiliki hubungan dengan
keberhasilan rekanalisasi, meskipun korelasi
ini sulit untuk didefinisikan secara tepat.
 Sekitar 25% dari semua stroke iskemik akan
sembuh secara spontan dalam 24 jam dan
lebih dari 50% akan sembuh dalam 1 minggu.
 Pemberian obat trombolitik meningkatkan
tingkat rekanalisasi akut menjadi sekitar 46%
secara keseluruhan,
 Peluang dengan hasil baik dalam 3 bulan
meningkat karena sekitar 4-5 pasien
mengalami perbaikan segera terjadi setelah
rekanalisasi.
 Meskipun demikian, hasil terapi yang baik
setelah trombolitik intravena terlihat secara
substansial kurang dari setengah pasien yang
dirawat, dan cukup besar proporsi pasien
memburuk bahkan ketika tidak adanya
kontraindikasi untuk pemberian obat.
 Terapi trombolitik intravena hanya membantu
sekitar sepertiga dari stroke iskemik yang
memenuhi kriteria tertentu, bahkan pada kasus
dengan onset 4,5 jam.
 Waktu serangan menjadi salah satu faktor, menjadi
dua kali lipat efikasinya dalam waktu 1,5 jam
pertama setelah serangan stroke seperti ketika
diberikan dalam waktu 1,5 - 3 jam.
 Gejala perdarahan intrakranial terjadi pada 1,7% -
8% pasien yang diobati.
 Banyak pasien tidak memenuhi syarat untuk
perawatan ini, karena keterlambatan onset
kejadian atau alasan lain.
 Kekurangan dan keterbatasan terapi trombolitik
intravena untuk stroke iskemik akut, mendorong
untuk pengembangan teknik rekanalisasi intra-
arteri sejak metode ini pertama kali dikenali.
 Fokus utama pada rekanalisasi arteri sebagai
biomarker untuk keberhasilan terapi masih
meragukan.
 Rekanalisasi endovaskular pada lesi iskemik
dapat membantu, tetapi rekanalisasi tidak identik
dengan perbaikan iskemia atau prognosis yang
baik.
 Pasien stroke yang sebelumnya secara
fungsional independen (modified Ranking
Scale 0-1)
 Usia ≥ 18 tahun, NIHSS ≥ 6, dengan bukti CT
scan tanpa infark luas yang dibuktikan
dengan ASPECT score ≥ 6
 Oklusi pada arteri karotis interna atau bagian
proksimal MCA segmen M1
 Pasien stroke dengan modified trombolisis in
cerebral infarction (mTICI) adalah 2b/3
 Mechanical trombektomi with stent retriever
 Proksimal dan distal aspiration
 Balloon guide catheter
 Intra arterial t-PA
 Intravena trombolisis
 Seorang wanita muda yang sedang hamil 8
minggu, setelah melakukan penerbangan
udara yang lama dengan tanda iskemia pada
fossa posterior. MRA-nya menunjukkan
penurunan aliran darah di arteri basilar.
Pasien merespons heparin dengan baik pada
awalnya tetapi setelah kira-kira 18 jam tiba-
tiba mengalami hemiparesis.
 Posisi lateral Posisi PA

Tampak elongasi defek pengisian pada 2/3 atas arteri basilar

dengan pengisian yang buruk dari arteri serebral posterior kiri dan
arteri serebelar superior.
 Posisi lateral Posisi PA

Setelah pemberian 600.000 unit urokinase di berbagai titik trombus, menunjukkan pengisian
lengkap cabang yang sebelumnya tidak divisualisasikan. Ujung mikrokateter ditandai dengan
panah; injeksi kontras dilakukan melalui kateter introducer.

Inisialnya CT pada jam 1 pagi tidak menunjukkan
bukti cedera iskemik luas di hemisfer kiri, tetapi
trunkus arteri serebri media kiri dan bifurkasi
menunjukkan "dense MCA sign"(ditunjuk dengan
anak panah). Injeksi arteri karotis komunis kirinya
Tampak diseksi ekstensif dari arteri karotis interna kiri
(anak panah ganda) dengan oklusi intimal sock (anak
panah) pada potongan petrous. Divisi posterior arteri
serebri media kiri tidak terisi. Divisi superior mengisi
dengan baik, menunjukkan bahwa embolus terlihat pada
CT awal yang menyebabkan aphasia, telah pecah dan
bergerak ke distal. Dilakukan injeksi arteri vertebra kiri
 Menunjukkan bahwa pasien memiliki
beberapa aliran kolateral (panah) ke
cabang distal dari area yang terpengaruh.
di sisi lain, mikrokateter tampaknya dapat
melewati diseksi ke daerah residual oklusi
Emboli (panah) terletak antara sudut
percabangan dan cabang parietal. Hal ini
merespon dengan sangat baik dengan
infus 250.000 unit urokinase, yang diikuti
perfusi teritorial yang jauh lebih baik
Upaya untuk menyumbat arteri karotis
petrosa dengan koroner stent,
mengendapkan oklusi komplit yang
berbahaya bagi arteri karotis, dan untuk
beberapa menit, hemisfer kiri bergantung
pada aliran kolateral melalui arteri ophthalmic
kiri.
Penempatan stent Neuroform pada arteri
mengatasi oklusi (panah besar). Mikroemboli
distal terlihat jelas pada sisi posterior (panah
kecil), tetapi wilayah ini diselamatkan oleh
pial-pial kolateral dari sirkulasi posterior
yang tampak pada CT paska prosedur pukul 6
pagi.
 Tampak atenuasi tinggi pada hemisfer Tampak memudarnya kontras ini pada
kiri, temuan ini membingungkan dengan daerah sawar darah otak.
lesi perdarahan bagi mereka yang tidak
familiar dengan fenomena ini. Namun,
tidak ada efek massa yang terkait dan
tidak ada fluid level
 Pada bone window, menunjukkan gigi platinum (panah) dari stent
Neuroform yang terlihat. Hal ini menunjukkan bahwa pasien secara
spontan membaik, embolus itu pecah dan bergerak secara distal, dan
pembuluh pial-pial kolateral bertanggung jawab untuk menyuplai selama
periode oklusi.
 Peran pembuluh kolateral sangat penting dalam
kasus seperti ini, tetapi masih diragukan bahwa
mereka cukup untuk memberikan kompensasi
sepenuhnya terhadap oklusi.
 Ditunjukkan bahwa pasien benar-benar
mengalami pemulihan yang sangat baik segera
setelah prosedur, mengingat wilayah yang
terkena melibatkan sisi hemisfer dominan
 Diseksi oklusi yang terjadi mungkin tidak begitu
baik, mengingat komplikasi tromboemboli otak
terjadi sekali dan mungkin dapat terjadi lagi
tanpa intervensi.
Arteriogram karotid komunis kiri potongan AP dari leher (A) dan potongan lateral dari
sirkulasi intrakranial (B) menunjukkan stenosis yang kritis dari arteri karotis internal
kiri dengan kemungkinan trombus pada lumen dan perfusi intrakranial yang buruk
pada rute ini. Ada oklusi komplit yang jelas dari arteri serebri media kiri dengan
meniskus sign
Arteri karotis internal kanan
memiliki perfusi di wilayah
arteri serebral anterior kiri
dimana beberapa pial-pial
jalur kolateral meluas untuk
menyusun arteri serebral
media kiri (panah). Suatu
upaya dilakukan untuk
melisiskan trombus di arteri
serebral media kiri dengan
menggunakan mikrokateter
melalui stenosis dan
menanamkan tPA ke dalam
gumpalan, tetapi upaya itu
tidak membuahkan hasil.
 Jika kita membuka karotid pada
Proyeksi lateral kepala , menunjukkan
proksimal, kita mungkin dapat
beberapa cabang distal arteri serebral
melakukan balloon angioplasti bekuan
media kiri menunjukkan oklusi (panah
darah pada arteri serebri media kiri, kami
kecil), penampilan ini berbeda dari
melakukan angioplasti pada stenosis
beberapa menit sebelumnya tanpa
yang menggumpal dan melihat efeknya
penambahan obat trombolitik lagi.
pada sirkulasi intrakranial. Daerah ini
Kekeruhan pembuluh vena awal (panah
kemudian dipasang stent dengan hasil
yang lebih besar) yang mengindikasikan
menunjukkan pada arteriogram karotis
pembentukan infark.
komunis kiri
 Pasien mengalami pemulihan secara komplit
dan menjalani kehidupan normal dalam
waktu satu bulan.
 Hal yang perlu dipelajari bahwa:
◦ Pertama, yang menyelamatkannya adalah efek
stenosis yang sudah lama atau melalui beberapa
mekanisme lain, pasien ini memiliki kecenderungan
yang tidak biasa yaitu membentuk jalur pial-pial
kolateral di wilayah yang terkena.
 Kedua, efek dari dosis obat trombolitik
kurang baik, sampai terbentuknya aliran
dengan membuka stenosis secara proksimal,
kemungkinan situasi lain di mana balon
angioplasti pada gumpalan dapat
dipertimbangkan.
 Ketiga, pemulihannya yang luar biasa dalam
kurun waktu 6 jam tidak berlaku untuk
semua orang.
 Injeksi arteri karotis komunis kanan
menunjukkan oklusi komplit arteri karotis
interna kanan dengan rekonstitusi minimal
pada bagian kavernosa melalui kolateral
ophthalmic dan kolateral lain, tetapi aliran
kolateral intrakranial yang buruk
Sebuah angioplasti dari arteri karotis interna
kanan proksimal awalnya berhasil, tetapi
berkembang menjadi oklusi komplit
sesudahnya.

Pemberian dosis awal eptifibatide dan
arteri karotis interna dilakukan stent
dengan hasil yang memuaskan.
Sirkulasi intrakranial kemudian
direvaskularisasi menggunakan
kombinasi perangkat balon
angioplasti (Hyperform), MERCI, da
Penumbra.
Keadaan pasien tidak membaik
setelah mengikuti prosedur dan
hari berikutnya kondisinya
memburuk dengan pendarahan
masif terbukti pada CT.

Penyebabnya bersifat interaktif

termasuk tindakan antiplatelet
yang terlalu agresif akibat
perlunya stent, perforasi
microwire selama manipulasi
intrakranial, atau reperfusi
jaringan yang sudah infark
 Pada DWI tampak divisi Angiografi pertama menunjukkan
oklusi lengkap dari segmen M1, tetapi
superior dari arteri serebral
terdapat perfusi pembuluh
media mengalami infark lenticulostriate proksimal dari oklusi
Dilakukan trombektomi aspirasi, menunjukkan ada reperfusi divisi
inferior saja, dengan trombus persisten di divisi superior (panah).
Karena temuan preprosedur pada pemindaian DWI, oklusi divisi
superior tidak dapat dicegah dan prosedur tersebut dihentikan
Gambaran DWI setelah
prosedur menunjukkan
keselamatan wilayah divisi
inferior yang sebelumnya
terlihat iskemik.
 Intervensi endovaskular dapat mencapai
tingkat rekanalisasi konsisten dari 90%-100%
menggunakan berbagai modalitas snar,
aspirasi, balon-angioplasti, dan perangkat
stent.
 Rekanalisasi terapi intravena saja (30%-46%)
dan terlihat pada penggunaan eksklusif
intraarterial trombolitik atau satu perangkat
mekanis saja (60%-70%).
 Komplikasi berupa gejala pendarahan 16%,
wire perforation 10%, dan mortalitas 33%.
 Dalam kelompok umur > 80 tahun, paling-
paling hanya sekitar 25% pasien yang
memiliki hasil yang baik sementara angka
kematian lebih dari 40%, dua kali lipat terlihat
pada pasien yang lebih muda.
 Pada studi THRIVE, skor rendah (0-5) dengan
rekanalisasi memiliki hasil yang baik dalam
83% kasus, sementara skor tinggi (6-9)
dengan rekanalisasi memiliki hasil yang baik
pada 18,5% kasus, sementara pasien dengan
skor rendah tanpa rekanalisasi memiliki hasil
yang baik pada 27% kasus.
 Pada studi HIAT, tampak hasil keluaran yang
buruk pada 44-100% dengan mortalitas 11-
44% tanpa dipengaruhi oleh tingkat
rekanalisasi.
 Faktor-faktor yang dapat memperburuk hasil
terapi intra arterial pada iskemik stroke,
yaitu:
◦ Usia >80 tahun
◦ NIHSS skor>18
◦ Infark luas pada DWI atau CTP>100ml,
◦ Hiperglikemik atau riwayat diabetes, risiko medis
hipertensi dan atrial fibrilasi, tanda perdarahan
pada CT inisial, Kegagalan rekanalisasi.
 Faktor tunggal terbesar yang ikut
mempengaruhi respons klinis terhadap
revaskularisasi  fenomena aliran pial-pial
kolateral (aliran tambahan yang melalui
sirkulus Willisi dalam keadaan oklusi parsial).
 Rekanalisasi tanpa substansial aliran kolateral
di sekitar jaringan infark, rekanalisasi akan
menjadi sia-sia.
 Waktu sebagai faktor yang ikut
mempengaruhi pengobatan stroke telah
terbukti pada beberapa penelitian, artinya
pengobatan lebih awal memberi hasil yang
lebih baik, tetapi hal ini tergantung adanya
aliran kolateral yang mendasarinya.
 Terapi iskemik intra-arteri stroke kemungkinan akan
berkembang pesat di tahun-tahun mendatang.
 Perangkat yang sudah ada di pasaran dengan
persetujuan FDA yaitu kateter Penumbra dan MERCI
digantikan oleh tingkat rekanalisasi yang konsisten
sebesar 95%-100% dicapai dengan teknik seperti
aspirasi atau mekanikal trombektomi with stent
(sementara atau permanen).
 Tindakan endovaskular treatment perlu
dipertimbangkan dari berbagai aspek termasuk
analisis biaya prosedur dalam menghadapi fitur
prognostik yang buruk, dan sejauh mana tingkat
kematian pasca tindakan endovaskular pada stroke
iskemik yang dapat ditoleransi.