SISTEM DOKUMENTASI

PELAYANAN KELOMPOK 8
RAWAT JALAN DAN INAP

FIKA PUTRI
ANDRIANI WULANDARI

MUTIARA NOVITA
SARI PARADILLA
 a. Pasien baru.
Setiap pasien baru di terima di tempat penerimaan pasien dan akan
memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal.

b. Pasien lama
Pasien lama adalah pasien yang datang dengan masalah kesehatan yang
sama seperti pada kunjungan sebelumnya. Paasien lama langsung datang
ke tempat penerimaan pasien yang telah di tentukan. a

c.Pasien gawat darurat .

Pasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat TPP untuk
pasien gawat darurat memberikan pelayanan 24 jam, berbeda dengan
prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama,
 B. DOKUMENTASI PELAYANAN RAWAT JALAN

Pasien di rumah sakit, dapat dikategorikan sebagai pasien

poliklinik atau rawat jalan. Dari segi pelayanan, data pasien rawat
jalan dibedakan menjadi dua, yaitu: pasien yang dapat menunggu
dan pasien yang harus segera ditolong.
 a. Pasien baru.
Setiap pasien baru di terima di tempat penerimaan pasien dan akan
memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal.

b. Pasien lama
Pasien lama adalah pasien yang datang dengan masalah kesehatan yang
sama seperti pada kunjungan sebelumnya. Paasien lama langsung datang
ke tempat penerimaan pasien yang telah di tentukan. a

c.Pasien gawat darurat .

Pasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat TPP untuk
pasien gawat darurat memberikan pelayanan 24 jam, berbeda dengan
prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama,
FORMULIR DAN CARA PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT
JALAN
 Cara pengisian rekam medis rawat jalan:

1. Mengisi identitas pasien sesuai dengan kartu identitas yang

dimiliki.
2. Kolom tanggal / jam diisi dengan tanggal, jam, bulan, dan tahun.
3. Kolom anamnesa diisi paramedic meliputi : riwayat keluhan.
4. Kolom pemeriksaan dan pengobatan diisi oleh dokter.
5. Kolom tindakan / pengobatan diisi sesuai dengan tindakan /
pengobatan dan nasehat / penyuluhan yang diberikan.
6. Kolom tanda tangan diisi dengan tanda tangan dokter dan nama
jelas.
C. DOKUMENTASI PELAYANAN RAWAT
INAP

-Dalam rawat inap, catatan yang penting

dalam dokumen medis adalah minimal
memuat identitas pasien, pemeriksaan,
diagnosis/masalah, persetujuan tindakan
medis(bila ada), tindakan/pengobatan dan
pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.

-Pasien yang memerlukan perawatan dapat

dibagi menjadi tiga kelompok yaitu: pasien
tidak urgen, pasien urgen tapi tidak
darurat, dan pasien gawat darurat.
FORMULIR DAN CARA PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT
INAP
 Cara pengisian rekam medis rawat jalan:

1.General consent pasien di isi dan ditanda tangani oleh pasien

atau keluarga pasien.
2. Data identitas pasien dan data sosial (ringkasan masuk dan
keluar) di isi oleh petugas rekam medis di KP2RI.
3. Penulisan diagnosa akhir, keadaan keluar, tindak lanjut, sebab
kematian dan tanda tangan dokter diisi oleh dokter yang merawat.
4. Surat pernyataan dirawat oleh dokter spesialis di isi oleh
pasien atau keluarga pasien di sertai tanda tangan.
5. Anamnesa, pemeriksaan fisik, riwayat penyakit, perjalanan penyakit
dan tanda tangan dokter diisi oleh dokter yang merawat pasien.
6. Daftar visite dokter diisi oleh dokter yang merawat dan ditanda
tangani / paraf.
7. Catatan terintegrasi diisi oleh dokter, perawat dan tenaga kesehatan
lain menuliskan inisial atau nama di sertai tanda tangan.
Lanjutan….

8. Permintaan konsultasi dan jawaban konsultasi diisi

oleh dokter dan tanda tangani.
9. Askep, implementasi tindakan keperawatan, dan
resume keperawatan diisi oleh perawat dan tanda
tangani.
10. Grafik, suhu, dan nadi diisi oleh perawat yang
merawat.
11. Hasil pemeriksaan penunjang (Radiologi, Lab, EKG,
catatan resep obat, dll).
12. Laporan lepas rawat lengkap dengan ruangan
perawatan, diagnosa, tanggal kontrol kembali ke poli,
nama dokter dan tanda tangan dokter yang merawat.
13. Dokter atau perawat mengisi transfer antar ruang
lengkap dengan diagnosa dan alasan pindah ruangan
dan di tanda tangani.
14. Pasien atau keluarga pasien mengisi persetujuan atau
penolakan tindakan medis setelah mendapatkan penjelasandari
dokter atau perawat dan alasan dilakukannya tindakan serta
resiko bila dilakukan atau tidak dilakukan tindakan medis
tersebut lengkap dengan nama, tanda tangan pasien atau
keluarga pasien dan nama, tanda tangan dokter dan perawat
yang akan melakukan tindakan.
15. Dokter mengisi resume medis lengkap dengan nama jelas
dantanda tangan dokter yang merawat.
16. Laporan anastesi, nama dokter anastesi dan tanda tangan
dokter yang melakukan tindakan anastesi.
17. Laporan operasi, tanda tangan dan nama lengkap dokter yang
melakukan tindakan operasi.
18. Pasien atau keluarga pasien mengisi persetujuan atau
menolak pendampingan tim kerohanian.
D. SISTEM PENGUMPULAN
DATA REKAM MEDIS

Rekam medis merupakan suatu

keterangan baik secara tertulis
maupun rekaman tentang
identitas klien, hasil
pengkajian, atau segala
pelayanan dan tindakan medis
yang diberikan kepada pasien.
Rekam medis dapat diartikan
sebagai dokumen atau catatan
tentang keadaan pasien.
 KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN REKAM MEDIS

Kelemahan rekam medis Kelebihan rekam medis

dengan kertas: dengan kertas:

• Memerlukan tempat yang

luas jika pasien banyak.
• Memerlukan beberapa
orang untuk mengakses. • Tidak tergantung dari
• Memerlukan proses listrik.
pencarian, pengurutan, • Operasional mudah.
penyisiran, dan kases • Tidak memerlukan tenaga
yang cukup lama. yang dapat
• Resiko terhadap rayap, mengoperasikan
kutu buku, kebakaran, computer.
banjir dan lain-lain.
• Banyak kertas yang
menumpuk.
Kelemahan rekam medis Kelebihan rekam medis
dengan elektronik : dengan elektronik :

• Sangat tergantung pada • Tidak memerlukan

teknologi informasi. tempat yang luas.
• Membutuhkan operator • Dalam pelayanan tidak
yang dapat membutuhkan orang
mengoperasikan banyak.
computer. • Tidak banyak kertas yang
• Sangat tergantung listrik, menumpuk.
karena kalau listrik mati • Mudah dan cepat di
pelayanan terganggu. akses.
• Biaya awal tinggi. • Tidak memerlukan proses
• Bahaya jika terkena virus pencarian, penyisiran dan
computer. pengurusan secara
manual