Bengkulu, 29 APRIL 2018

FRAUD
• TINDAKAN YANG DILAKUKAN SECARA
SENGAJA UNTUK MENCURANGI /
MENDAPAT MANFAAT DARI PROGRAM
LAYANAN KESEHATAN
• DENGAN CARA YANG TIDAK SEPANTASNYA
• SEHINGGA MERUGIKAN NEGARA SEBAGAI
PENYELENGGARA & PENYANDANG DANA
(PESERTA) SYSTEM JKN.
 FRAUD/ KECURANGAN JKN
TINDAKAN YANG DILAKUKAN DENGAN
SENGAJA OLEH:
PESERTA,
PETUGAS BPJS,
PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN,
PENYEDIA OBAT & ALAT KESEHATAN

UNTUK MENDAPATKAN KEUNTUNGAN

FINANSIAL
MELALUI PERBUATAN CURANG
YANG TIDAK SESUAI DENGAN KETENTUAN.
 ALASAN MELAKUKAN FRAUD
1. TEKANAN/MOTIF KRN KEBUTUHAN
KEUANGAN YG SANGAT MENDESAK,
KEINGINAN YG TIDAK/BELUM TERPUASKAN,
KETIDAKPUASAN TERHADAP PERUSAHAAN,
TEKANAN ATASAN PELAKU FRAUD.
2. KESEMPATAN (a.l LEMAHNYA
PENGENDALIAN INTERNAL)
3. ADANYA PEMBENARAN (RASIONALISASI).
 FRAUD DALAM PELAKSANAAN JKN
DIDETEKSI OLEH KPK MELALUI 6 PINTU MASUK:

UP CODING;
USAHA MEMBUAT KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN,
DAN PELAYANAN YANG LEBIH TINGGI ATAU LEBIH
KOMPLEKS DARI YANG SEBENARNYA DIKERJAKAN .
CONTOH SEORANG PENDERITA DIABETES
MELLITUS TIPE 2 TANPA KOMPLIKASI, DI CODING
DENGAN KOMPLIKASI NEUROPATIK.

PHANTOM BILLING;
TAGIHAN KLAIM YG TIDAK ADA PELAYANANNYA
DARI FASYANKES KE PENYELENGGARA JKN.
 FRAUD DALAM PELAKSANAAN JKN
INFLATED BILLS:
TINDAKAN MEMBUAT TAGIHAN LEBIH TINGGI DARI YANG
SEHARUSNYA DARI SUATU PELAYANAN DI RS.

SERVICE UNBUNDLING OR FRAGMENTATION:

TINDAKAN YANG DISENGAJA UNTUK MELAKUKAN
BEBERAPA KALI TINDAKAN DARI PELAYANAN YANG DAPAT
DILAKUKAN SECARA KESELURUHAN DALAM 1 KALI
KUNJUNGAN.
CONTOHNYA : PASANG PEN TIGA BUAH PADA
TINDAKAN OPERASI PATAH TULANG, DIPASANG 2 PEN
DULU SELAMA MASA RAWAT INAP PERTAMA, DAN PEN
YANG LAIN DIPASANG KEMUDIAN PADA PERIODE
PERAWATAN BERIKUTNYA.
FRAUD DALAM PELAKSANAAN JKN
STANDARD OF CARE:
PEMBERIAN PELAYANAN YANG DISESUAIKAN
DENGAN TARIF INA-CBGS YANG ADA,
SEHINGGA DIKAWATIRKAN CENDERUNG
MENURUNKAN KUALITAS DAN STANDAR
PELAYANAN YANG DIBERIKAN.

CANCELLED SERVICE:
PENAGIHAN YG DILAKUKAN ATAS TINDAKAN
PELAYANAN YANG DIBATALKAN.
 KODEKI
• SEORANG DOKTER WAJIB SELALU
MELAKUKAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN
PROFESIONAL SECARA INDEPENDEN,
DAN MEMPERTAHANKAN PERILAKU
PROFESIONAL DALAM UKURAN YANG
TERTINGGI

(Ps 2 KODEKI)
 UUPK PASAL 51
• SEORANG DOKTER, DALAM
MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN
WAJIB MEMBERIKAN
PELAYANAN MEDIS YANG BERMUTU
YI SESUAI DG STANDAR PROFESI &
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
SERTA KEBUTUHAN MEDIS PASIEN.
MUTU PELAYANAN KEDOKTERAN

DITENTUKAN OLEH :

1. FASILITAS KESEHATAN &

2. TENAGA MEDIS YANG BERKUALITAS.

UNTUK TENAGA MEDIS YANG

BERKUALITAS, SANGAT MEMBUTUHKAN
PERAN ORGANISASI PROFESI YG BERPERAN
MENJAGA KOMPETENSI ANGGOTANYA
 FASYANKES
MERUPAKAN TANGGUNG JAWAB
PEMERINTAH PUSAT DAN PEMERINTAH
DAERAH (UU NO 36 TH 2009)

• FASYANKES HARUS MENYEDIAKAN FASILITAS

PELAYANAN SESUAI DENGAN KEBUTUHAN
STANDAR PELAYANAN
 FASYANKES
FASYANKES PERLU MEMASTIKAN TERSEDIANYA
SUMBER DAYA (SARANA, PRASARANA, ALAT,
TENAGA DAN BIAYA) YG CUKUP AGAR SPO
BERJALAN SECARA ADEKUAT.

FASYANKES WAJIB MEMILIKI SISTEM TATA

KELOLA MANAJEMEN DAN TATA KELOLA
PELAYANAN KESEHATAN / KLINIS YG BAIK.

(PP 47 TH 2016 PS 21)

(2). standar perilaku seorang dokter mengacu kepada KODEKI edisi terbaru.
(3). Standar sarana/fasilitas pelayanan yang disediakan harus sesuai dengan kebutuhan standar pelayanan

STANDAR PROFESI
DISUSUN ORGANISASI PROFESI MELIPUTI
• STANDAR KOMPETENSI (PENGETAHUAN & SKILL),
• STANDAR PERILAKU,
• STANDAR PELAYANAN MEDIK,
• STANDAR SARANA.

STANDAR PERILAKU MENGACU KEPADA KODEKI

STANDAR SARANA HARUS
SESUAI DG KEBUTUHAN STANDAR PELAYANAN
 STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

MELIPUTI PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN
KEDOKTERAN (PNPK) DAN STANDAR
PROSEDUR OPERASIONAL (SPO).

PNPK MERUPAKAN STANDAR PELAYANAN

KEDOKTERAN YANG BERSIFAT NASIONAL
DAN DIBUAT OLEH ORGANISASI PROFESI &
DISAHKAN OLEH MENTERI.)
•
 PNPK
PNPK MEMUAT PENYATAAN YANG DIBUAT SECARA
SISTEMATIS BERDASARKAN BUKTI ILMIAH UNTUK
MEMBANTU DOKTER MEMBUAT KEPUTUSAN KLINIS
TTG TATA TAKSANA PENYAKIT /KONDISI KLINIS
SPESIFIK. PNPK HARUS DIJADIKAN ACUAN
PENYUSUNAN SPO DI FASYANKES.

KEPATUHAN KEPADA PNPK DAN SPO MENJAMIN

PELAYANAN KESEHATAN DG UPAYA TERBAIK DI
FASYANKES, TETAPI TIDAK MENJAMIN
KEBERHASILAN UPAYA ATAU KESEMBUHAN PASIEN;
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
YI LANGKAH LANGKAH YG BENAR & TERBAIK
BERDASARKAN KONSENSUS BERSAMA DLM
MELAKSANAKAN BERBAGAI KEGIATAN & FUNGSI
PELAYANAN YANG DIBUAT OLEH FASYANKES
BERDASARKAN STANDAR PROFESI.

SPO DISUSUN OLEH STAF MEDIS PD FASYANKES YG

DIKOORDINASI OLEH KOMITE MEDIS & DITETAPKAN
OLEH PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN.

PIMPINAN FASYANKES WAJIB MEMPRAKARSAI

PENYUSUNAN SPO SESUAI DENGAN JENIS DAN
STRATA FASYANKES
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
SPO DISUSUN DLM BENTUK PPK YG DAPAT DILENGKAPI DG
ALUR KLINIS (CLINICAL PATHWAY), ALGORITME, PROTOKOL,
PROSEDUR ATAU STANDING ORDER.

PPK HARUS MEMUAT SEKURANG-KURANGNYA:

PENGERTIAN, ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK, KRITERIA
DIAGNOSIS, DIAGNOSIS BANDING, PEMERIKSAAN
PENUNJANG, TERAPI, EDUKASI, PROGNOSIS &
KEPUSTAKAAN.

PPK MEMUAT PENATALAKSANAAN DG UPAYA TERBAIK,

NAMUN TIDAK MENJAMIN KEBERHASILAN ATAU
KESEMBUHAN PASIEN.
 KENDALI MUTU & KENDALI BIAYA.
SETIAP DOKTER DL PRAKTIK KEDOKTERAN WAJIB
MENYELENGGARAKAN KMKB.

KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA PADA TINGKAT

FASKES DILAKUKAN OLEH FASILITAS KESEHATAN DAN
BPJS KESEHATAN.

PENYELENGGARAAN KENDALI MUTU DAN KENDALI

BIAYA OLEH BPJS KESEHATAN DILAKUKAN MELALUI
PEMENUHAN STANDAR MUTU FASKES, PEMENUHAN
STANDAR PROSES PELAYANAN KESEHATAN, &
PEMANTAUAN LUARAN KESEHATAN PESERTA.
 AUDIT MEDIS
DALAM RANGKA PELAKSANAAN KMKB DAPAT
DISELENGGARAKAN AUDIT MEDIS. (UUPK PS 49)

AUDIT MEDIS DILAKUKAN OLEH STAF MEDIS

DENGAN MELIHAT DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN
YG TERDOKUMENTASI DALAM REKAM MEDIS
MENGENAI KESESUAIANNYA DENGAN SOP.

AUDIT MEDIK DI RS MERUPAKAN

TANGGUNGJAWAB KOMITE MEDIK.
 PENCEGAHAN FRAUD
PENERAPAN TATA KELOLA ORGANISASI DAN TATA
KELOLA KLINIK YANG BAIK

TATA KELOLA KLINIK YANG BAIK DILAKUKAN MELALUI

A. KETEPATAN KOMPETENSI DAN KEWENANGAN
TENAGA MEDIS
B. PENERAPAN STANDAR PELAYANAN, PEDOMAN
PELAYANAN KLINIS, DAN CLINICAL PATHWAY
C. AUDIT KLINIS
D. PENETAPAN PROSEDUR KLAIM.
 PENCEGAHAN, & BINWAS
DILAKSANAKAN OLEH ORGANISASI PROFESI
MELALUI:

A. KOMUNIKASI, INFORMASI, EDUKASI, &

B. PELATIHAN DAN PENINGKATAN
KAPASITAS SDM;
C. ADVOKASI DAN SOSIALISASI, BIMTEK
D. MONITORING DAN EVALUASI.
DEWAN PERTIMBANGAN MEDIS (DPM)
DALAM PENCEGAHAN, PEMBINAAN & PENGAWASAN IDI
MEMBENTUK DEWAN PERTIMBANGAN MEDIS (DPM).

DEWAN PERTIMBANGAN MEDIS DAPAT MEMBENTUK TIM

TERDIRI DARI UNSUR MKEK, MPPK, BHP2A SESUAI
KEBUTUHAN

DPM DLM PEKERJAANNYA BERPEDOMAN PADA

PEDOMAN AUDIT MEDIK IDI.

DPM DALAM SENGKETA MEDIK BERPERAN MEMBERI

REKOMENDASI TERHADAP PERBEDAAN SEBUAH
KEPUTUSAN MEDIK.
 DPM
TIM YANG DIBENTUK OLEH DPM DAPAT
MELAKUKAN PENYIDIKAN DAN
INVESTIGASI TERHADAP PELAPORAN
TENTANG DUGAAN FRAUD/KECURANGAN
JKN.

DPM MEREKOMENDASIKAN KEPUTUSAN

TENTANG FRAUD KEPADA IDI/ORGANISASI
PROFESI
 SANKSI

• SANKSI ADMINISTRATIF

• GANTI RUGI
 UUPK PASAL 50
SEORANG DOKTER DALAM
MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN
BERHAK MEMPEROLEH PERLINDUNGAN
HUKUM
SEPANJANG MELAKSANAKAN TUGAS
SESUAI DENGAN STANDAR PROFESI DAN
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL