Kop PSR Manna

SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suwandi Masri. SH
NIP : 19720818 199203 1005
Jabatan : Kepala Puskesmas Pasar Manna
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : dr. Ari Prastyawan
Tempat/Tgl. Lahir : Bawen, 6 Juli 1979
Pendidikan/Jurusan : S1 Kedokteran
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Pasar Manna
Sudah melaksanakan tugasnya sebagai Dokter Umum dengan menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi selama 2 tahun di Puskesmas Pasar manna.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Manna, 24 Maret 2012

Kepala Puskesmas Pasar Manna
Suandi Masri, SH
Nip: 19720818 199203 1005
Manna, 02 Februari 2009
Nomor : / PKM.PM/ TU/ /2009 Kepada yth.
Lampiran :- Pimp.REDHO PHOTO
Prihal : Nota pesanan barang Jl. Jend. Trip Kastalani
Alat Tulis Kantor di
Manna
Dengan hormat
Bersama ini kami sampaikan nota pesanan barang dalam rangka
kegiatan Jamkesmas Puskesmas Pasar Manna Kabupaten Bengkulu
Selatan.
Dengan perincian sebagai berikut :
NO Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Kertas HVS 1 Rim
2 Tinta Komputer 1 Set
3 Buku Folio 4 Buah
4 Buku Kas Folio 2 Buah
5 Map Kertas 20 Buah
6 Tip-ex 4 Buah
7 Staples Besar 2 Buah
Demikianlah atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pasar Manna Yang terima
Dr. sari Yunita Minceria Simarmata

Nip: 19780624 200604 2004 Nip. 19791101 200701 2018
Manna , 03 Februari 2009

Kepada Yth.
Di
Manna
Bersama ini kami sampaikan pesanan Barang Puskesmas Pasar Manna Kecamatan Pasar
Manna Kabupaten Bengkulu Selatan sesuai dengan nota pesanan Tanggal 02 Februari
2009.
NO Nama Barang Banyaknya Harga satuan Jumlah

Rp Rp
1 Kertas HVS 1 Rim 40.000 40.000
2 Tinta Komputer 1 Set 35.000 35.000
3 Buku Folio 4 Buah 15.000 60.000
4 Buku Kas Folio 2 Buah 25.000 50.000
5 Map Kertas 20 Buah 1.000 20.000
6 Tip-ex 4 Buah 5.000 20.000
7 Staples Besar 2 Buah 12.500 25.000
Jumlah 250.000
Demikianlah atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
Mattamar Maryantono
BERITA ACARA PEMESANAN BARANG
Nomor : / TU/ PKM- PM/ / 2009
Pada hari ini Selasa tanggal 03 Bulan Februari Tahun 2009, kami masing- masing yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mattamar Maryantono
Jabatan :-
Alamat : Jln. Trip Kastalani
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : Minceria Simarmata
Jabatan : Bendahara Jamkesmas Puskesmas Pasar Manna
Alamat : Jl. Pangeran Duayu
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang-barang seperti dalam nota pesanan kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima barang tersebut dalam keadaan
baik dan cukup sesuai dengan Nota pesanan tanggal 02 Februari 2009.
Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Yang Menyerahkan Barang Yang Menerima Barang
Mattamar Maryantono Minceria Simarmata

Nip: 19791101 200701 2018
Mengetahui
Dr. Sari Yunita
Nip: 19780624 200604 2004
Manna, 02 Februari 2009

Lampiran :- Pimp. Redho Photo
Prihal : Nota pesanan barang Jl. Trip Kastalani
Manna
Dengan hormat
Selatan.

1 Kertas HVS 1 Rim
2 Karbon Folio 1 Rim
4 Pena 1 Kotak
5 Map Besar 2 Buah
6 Bantalan Cap 2 Buah
7 Spidol Snowman 4 Buah
Mengetahui

Nip: 19780624 200604 2004 Nip. 19791101 200701 2018
Manna , 03 Februari 2009
Kepada Yth.
Di
Manna
Manna Kabupaten Bengkulu Selatan sesuai dengan nota pesanan Tanggal 02 Februari
2009.

Rp Rp
1 Kertas Hvs 1 Rim 40.000 40.000
2 Karbon Folio 1 Rim 35.000 35.000
4 Pena 1 Kotak 25.000 50.000
5 Map Besar 2 Buah 1.000 50.000
6 Bantalan Cap 2 Buah 5.000 20.000
7 Spidol Snowman 4 Buah 12.500 20.000
Jumlah 250.000
Hormat Kami
Mattamar Maryantono
Pada hari ini Selasa tanggal 03 Bulan Maret Tahun 2009, kami masing- masing yang
Jabatan :-
baik dan cukup sesuai dengan Nota pesanan tanggal 02 Maret 2009.

Nip: 19791101 200701 2018
Mengetahui
Dr. Sari Yunita

Nip: 19780624 200604 2004
Manna, 02 Maret 2009
Lampiran :- Pimp. Redho Photo
Prihal : Nota pesanan barang Jl. Jend. Trip Kastalani
Manna
Dengan hormat
Selatan.

1 Kertas HVS 1 Rim
4 Tinta Cap 2 Buah
5 Pensil 1 kotak
6 Pelobang Kertas 2 Buah
7 Lem 2 Buah
8 Penggaris 4 Buah
Mengetahui

Nip: 19780624 200604 2004 Nip. 19791101 200701 2018
Manna , 03 Maret 2009
Kepada Yth.
Di
Manna
Manna Kabupaten Bengkulu Selatan sesuai dengan nota pesanan Tanggal 02 Maret 2009.

Rp Rp
1 Kertas Hvs 1 Rim 40.000 40.000
4 Tinta Cap 2 Buah 15.000 30.000
5 Pensil 1 Kotak 3.000 30.000
6 Pelobang Kertas 2 Buah 20.000 40.000
7 Lem 2 Buah 10.000 20.000
8 Penggaris 4 Buah 5.000 20.000
250.000
Hormat Kami
Mattamar Maryantono

Pada hari ini Kamis tanggal 02 Bulan April Tahun 2009, kami masing- masing yang
Jabatan :-
baik dan cukup sesuai dengan Nota pesanan tanggal 02 April 2009.

Nip: 19791101 200701 2018
Mengetahui
Dr. Sari Yunita

Nip: 19780624 200604 2004
Manna, 02 April 2009

Lampiran :- Pimp. REDHO PHOTO
Manna
Dengan hormat
Selatan.

1 Kertas HVS 1 Rim
4 Buku Kwitansi 4 Buah
5 Amplop Besar 1 Kotak
6 Map Plastik 10 Buah
7 Map Tulang 3 Buah
Mengetahui

Nip: 19780624 200604 2004 Nip. 19791101 200701 2018
Manna , 02 April 2009

Kepada Yth.
Di
Manna
Manna Kabupaten Bengkulu Selatan sesuai dengan nota pesanan Tanggal 02 April 2009.

Rp Rp
1 Kertas Hvs 1 Rim 40.000 40.000
4 Buku Kwitansi 4 Buah 5.000 20.000
5 Amplop Besar 1 Kotak 20.000 20.000
6 Map Plastik 10 Buah 5.000 50.000
7 Map Tulang 3 Buah 5.000 15.000
250.000
Hormat Kami
Mattamar Maryantono

Pada hari ini sabtu tanggal 02 Bulan Mei Tahun 2009, kami masing- masing yang
Jabatan :-

baik dan cukup sesuai dengan Nota pesanan tanggal 02 Mei 2009.

Nip: 19791101 200701 2018
Mengetahui
Dr. Sari Yunita

Nip: 19780624 200604 2004
Manna, 02 Mei 2009

Manna
Dengan hormat
Selatan.

1 Kertas HVS 1 Rim
4 Map Besar 2 Buah
5 Karton 10 Buah
6 Map plastic Kertas 5 Buah
7 Buku Folio 2 Buah
8 Penghapus 2 Buah
Mengetahui

Nip: 19780624 200604 2004 Nip. 19791101 200701 2018
Manna , 02 Mei 2009

Kepada Yth.
Di
Manna
Manna Kabupaten Bengkulu Selatan sesuai dengan nota pesanan Tanggal 02 Mei 2009.

Rp Rp
1 Kertas Hvs 1 Rim 40.000 40.000
4 Tinta Cap 2 Buah 15.000 30.000
5 Pensil 1 Kotak 3.000 30.000
6 Pelobang Kertas 2 Buah 20.000 40.000
7 Lem 2 Buah 10.000 20.000
8 Penggaris 4 Buah 5.000 20.000
250.000
Hormat Kami
Mattamar Maryantono

Pada hari ini Senin tanggal 01 Bulan Juni Tahun 2009, kami masing- masing yang
Jabatan :-

baik dan cukup sesuai dengan Nota pesanan tanggal 01 Juni 2009.

Nip: 19791101 200701 2018
Mengetahui
Dr. Sari Yunita

Nip: 19780624 200604 2004
Manna, 01 Juni 2009

Manna
Dengan hormat
Selatan.

1 Kertas HVS 1 Rim
2 Gunting 4 Buah
4 Pena 1 Kotak
5 Kertas Kwarto 1 Rim
6 Spidol Snowman 5 Buah
7 Buku Millimeter 1 Buah
Mengetahui

Nip: 19780624 200604 2004 Nip. 19791101 200701 2018
Manna , 01 Juni 2009

Kepada Yth.
Di
Manna
Manna Kabupaten Bengkulu Selatan sesuai dengan nota pesanan Tanggal 01 Juni 2009.

Rp Rp
1 Kertas Hvs 1 Rim 40.000 40.000
2 Gunting 4 Buah 12.500 50.000
4 Pena 1 Kotak 35.000 35.000
5 Kertas Kwarto 1 Rim 40.000 40.000
6 Spidol Snowman 5 Buah 5.000 40.000
7 Buku Millimeter 1 Buah 15.000 15.000
250.000

Hormat Kami
Mattamar Maryantono

Kop PSR Manna

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kop PSR Manna

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Manna, 24 Maret 2012

NO Nama Barang Banyaknya Keterangan

Demikianlah atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih

Dr. sari Yunita Minceria Simarmata

Manna , 03 Februari 2009

Dengan perincian sebagai berikut :

NO Nama Barang Banyaknya Harga satuan Jumlah

Demikianlah atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mattamar Maryantono

Alamat : Jln. Trip Kastalani

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Minceria Simarmata

Jabatan : Bendahara Jamkesmas Puskesmas Pasar Manna

Alamat : Jl. Pangeran Duayu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan Barang Yang Menerima Barang

Mattamar Maryantono Minceria Simarmata

Manna, 02 Februari 2009

NO Nama Barang Banyaknya Keterangan

Demikianlah atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih

Dr. sari Yunita Minceria Simarmata

Dengan perincian sebagai berikut :

NO Nama Barang Banyaknya Harga satuan Jumlah

Demikianlah atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mattamar Maryantono

Alamat : Jln. Trip Kastalani

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Minceria Simarmata

Jabatan : Bendahara Jamkesmas Puskesmas Pasar Manna

Alamat : Jl. Pangeran Duayu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan Barang Yang Menerima Barang

Mattamar Maryantono Minceria Simarmata

Dr. Sari Yunita

NO Nama Barang Banyaknya Keterangan

Demikianlah atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih

Dr. sari Yunita Minceria Simarmata

Dengan perincian sebagai berikut :

NO Nama Barang Banyaknya Harga satuan Jumlah

Demikianlah atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

BERITA ACARA PEMESANAN BARANG

bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mattamar Maryantono

Alamat : Jln. Trip Kastalani

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Minceria Simarmata

Jabatan : Bendahara Jamkesmas Puskesmas Pasar Manna

Alamat : Jl. Pangeran Duayu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan Barang Yang Menerima Barang

Mattamar Maryantono Minceria Simarmata