Cedera Kepala Berat

Apa yang seharusnya dilakukan di UGD?

Penyebab utama kematian pada trauma
Usia produktif
Laki dan perempuan 2 : 1
Untuk menyelamatkan pasien ini, apa yang bisa dilakukan di UGD?
Definisi CEDERA KEPALA

Trauma kapitis adalah trauma mekanik

terhadap kepala baik secara langsung
ataupun tidak langsung yang
menyebabkan gangguan fungsi
neurologis yaitu gangguan fisik,
kognitif, fungsi psikososial baik
temporer maupun permanen.

Perdossi, 2006
 Kepala yang sedang bergerak
tiba-tiba berhenti, tetapi otak
tetap bergerak karena inersia
sehingga otak dapat cedera oleh
permukaan dalam dari kranium
 Biomechanics of Traumatic Head Injury

Open Head Injuries

Closed Head Injuries

Pediatric Critical Care Textbook (1998) Lippincott Williams & Wilkins.

 Tulang
Cedera Kepala Otak
(Oslon, 2002)

Aksonal

 PRIMER : karena benturan/penetrasi langsung

 SEKUNDER: hipotensi, hipoksia, kenaikan TIK

Shepard, 2002)
Pathofisiologi
• Prymary brain injury

• Secondary brain injury

Target terapi
Types of Damage in Brain Injury (Stamp, 2000)
 Klasifikasi
Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan :
1. Patologi
1.1. Komosi serebri
1.2. Kontusio serebri
1.3. Laserasio serebri
2. Lokasi lesi
2.1. Lesi diffus
2.2. Lesi kerusakan vaskuler otak
2.3. Lesi fokal Perdossi, 2006
2.3.1. Kontusio dan laserasi serebri
2.3.2. Hematoma intrakranial
2.3.2.1. Hematoma ekstradural (epidural)
2.3.2.2. Hematoma subdural
2.3.2.3. Hematoma intraparenkhimal
2.3.2.3.1. Hem. Subarakhnoid
2.3.2.3.2. Hem. Intraserebral
2.3.2.3.3. Hem. Intraserebellar

Perdossi, 2006
 Derajat Cedera Kepala berdasarkan GCS
Kategori GCS Gambaran Klinik CT Scan otak

Minimal 15 Pingsan (-), defisit Normal

neurologi (-)
Ringan 13-15 Pingsan <10 mnt, Normal
Defisit neurologik (-)
Sedang 9-12 Pingsan >10 mnt s/d 6 jam Abnormal
defisit neurologik (+)
Berat 3-8 Pingsan >6 jam, Abnormal
Defisit neurologik (+)

Catatan :
1.Pedoman triase di gawat darurat
2.Perdarahan intrakranial (CTscan) -->trauma kapitis berat
Group A (minimal head injury GCS = 15

• Patient is awake, oriented and without neurologic

deficits and relates accident
• No loss of consciousness
• No vomiting
• Absent or minimal subgaleal swelling

The patient is released into the care of family

member with written instructions.
 Group B (minor head injury GCS = 15)

• Patient is awake, oriented and without neurologic deficits

• Transitory loss of consciousness
• Amnesia
• One episode of vomiting
• Significant subgaleal swelling

The patient who has at least one of these characteristic

undergoes neurology evaluation and CT scan which, if
negative, shortens hospital observation. If CT scan is
not available, the patient has skull X-rays and is held for
an observation period of not less then 6 h. If the skull X-
rays are negative and a subsequent neurologic control
is normal, the patient can be released into the care of a
family member with written instructions. If the X-rays
reveal a fracture, the patient undergoes CT scan.
Group C (moderate head injury or mild head injury with
complicating factors GCS = 9-15)
• Impaired consciousness
• Uncooperative for various reasons
• Repeated vomiting
• Neurologic deficits
• Otorrhagia/otorrhoea
• Rhinorrhoea
• Sign of basal fracture
• Seizures
• Penetrating or perforating wounds
• Patients in anticoagulant therapy or affected by
coagulopathy
• Patients who have undergone previous intracranial
operations
• Epileptic or alcoholic patients

The patient with at least one of these characteristics

undergoes a neurologic evaluation and a CT scan.
Hospitalization and repeated scan, if necessary, within
24 h or prior to discharge.
Group D (severe head injury
GCS = 3-8)

• Patient is coma

Necessary resuscitation maneuvers

followed by neurological evaluation
and immediate CT scan (prior to
surgical intervention). Coma
management.
Komponen pemeriksaan neurologik pada
pasien TBI

• Status mental :
derajat kesadaran, orientasi, atensi dan
konsentrasi, memori, kalkulasi, bicara dan
bahasa, orientasi spatial/persepsi, afek,
mood dan behavior.
• Nervi kranialis
• Motorik
• Sensibilitas
• Koordinasi
• Reflek
• Postur dan gait
(Ashley, 2004)
 Manajemen cedera kepala ringan (GCS 14-15)

Riwayat (identitas, mekanisme dan waktu cedera, penurunan kesadaran

mengikuti cedera, derajat kewaspadaan, amnesia, nyeri kepala, kejang
Pemeriksaan umum untuk mengesampingkan cedera sistemik
Pemeriksaan neurologis
Rontgen vertebra cervical dan lainnya atas indikasi
Skrining level alkohol darah dan toksik urin
CT scan kepala pada semua pasien kecuali asimptomatik komplit
dan neurologis normal

Masuk Rumah Sakit:

Tidak tersedia petugas CT scan , Dipulangkan:
CT scan abnormal,
cedera kepala penetrasi, riwayat Tidak memenuhi kriteria
penurunan kesadaran, harus dirawat
perburukan kesadaran, nyeri kepala Dipesan kembali ke RS bila
sedang sampai berat, fraktur terdapat masalah pada
tengkorak, kebocoran LCS melalui Lembar Perhatian
hidung dan telinga, amnesia, Kontrol kembali stelah
intoksikasi obat/alkohol, 1 minggu
tidak ada yang merawat di rumah
 Manajemen cedera kepala sedang (GCS 9-13)

Evaluasi awal
•Sama dengan cedera kepala ringan
•CT scan kepala pada semua kasus
•Perintah untuk observasi

Observasi
•Pemeriksaan neurologik sering
•Follow-up CT scan jika keadaan memburuk atau
sebelum pulang

Jika pasien memburuk

Jika pasien membaik
(10 %)
(90 %)
Diulangi CT scan dan
Dipulangkan pada saat
dimanajemen dengan
yang tepat
protokol cedera kepala
Follow-up ke klinik
berat
 Manajemen cedera kepala berat (GCS 3-8)

Penilaian dan manajemen

• ABC
• Survei primer dan riwayat AMPLE ( alergi, pengobatan yang terbaru,
penyakit dahulu, makanan sebelumnya, kejadian/kondisi lingkungan
yang berhubungan dengan cedera
Evaluasi ulang neurologik
• Buka mata
• Respon motorik
• Respon verbal
• Reaksi cahaya pupil
• Doll’s eye phenomen
• Tes kalorik
Terapi
• Manitol
• Hiperventilasi sedang
• Antikonvulsan
Tes diagnostik
• CT scan kepala pada semua pasien
• Jika CT scan tidak tersedia, dilakukan air ventriculogram dan
angiogram
KONSENSUS MANAJEMEN DI UGD

Perdossi, 2006
 Penanggulangan Trauma Kapitis Akut
1. Survei primer
A = Airway
B = Breathing (target O2 > 92%)
C = Circulation
- TDS > 90 mmHg
- Nacl 0.9% atau RL
- Hindari cairan hipotonis
- Kalau perlu obat vasopresor & inotropik
--> konsul bedah saraf berdasarkan indikasi
D = Disability ( mengetahui lateralisasi dan kondisi umum
dengan pemeriksaan cepat status umum dan neurologi)

Perdossi, 2006
2. Survei sekunder
E = Laboratorium
- Darah : Rutin, ureum, kreatinin,
GDS, AGD dan elektrolit
- Radiologi : Foto kepala, HCTS dll
F = Manajemen Terapi
- Operasi pasien yang indikasi
- Ruang rawat
- penanganan luka-luka
- terapi obat-obatan sesuai kebutuhan

Perdossi, 2006
Indikasi Operasi
1. Epidural hematom
a. >40cc + midline shift dengan fx
batang otak baik
b. >30cc fossa posterior + td penekanan
batang otak atau hidrosefalus dengan
fungsi batang otak baik
c. EDH progresif
d. EDH tipis dengan penurunan
kesadaran bukan indikasi operasi

Perdossi, 2006
2. Subdural hematom
a. SDH luas (>40cc/5mm) dgn GCS>6
fungsi batang otak baik
b. SDH tipis + kesadaran↓ bukan indikasi operasi
c. SDH + edema serebri/kontusio serebri disertai
midlineshift dengan fungsi batang otak baik

Perdossi, 2006
3. Perdarahan Intraserebral paska trauma
a. penurunan kesadaran progresif
b. Hipertensi, bradikardi & tanda
gangguan nafas (cushing refleks)
c. perburukan defisit neurologi fokal
4. Fraktur impresi > 1 diploe
5. Fraktur kranii + laserasi serebri
6. Fraktur kranii terbuka
7. Edema serebri berat + TIK↑

Perdossi, 2006
 Kasus Ringan
1. Pemeriksaan status umum dan neurologi
2. Perawatan luka-luka
3. Pasien pulang dengan pengawasan ketat
48 jam :
- cenderung mengantuk
- sakit kepala cenderung memberat
- muntah proyektil
4. Indikasi rawat :
- Gangguan orientasi
- Sakit kepala dan muntah
- Tidak ada yang mengawasi di rumah
- Letak rumah jauh dari RS
Perdossi, 2006
Kriteria dilakukan CT scan kepala
pada trauma Cranioserebral
• GCS 14 atau lebih rendah
• GCS 15 dengan:
* Dibuktikan pernah hilang kesadaran
* Amnesia akibat trauma
* Defisit neurologik fokal
* Tanda fraktur tulang tengkorak basal
atau kalvaria

(Narayan, 1996)
 Trauma Kepala

Saraf

Faktor Penyulit (-) Faktor Penyulit (+)

CKR (GCS 14-15) CKS (9-13) CKB < 9 Konsultasi Bagian Terkait

Observasi

Defisit Neurologis (-) Defisit Neurologis (+)

Minimal 24 jam

Head CT Scan
BLPL

Intra Cerebral Hematom > 30 cc (+) dan atau Intra Cerebral Hematom > 30 cc (-) dan
Sub Dural Hematom Luas (+) dan atau Sub Dural Hematom Luas (-) dan
Epidural Hematom (+) dan atau Epidural Hematom (-) dan
Fraktur depressed (+) dan atau Fraktur depressed (-) dan
Fraktur impressi (+) Fraktur impressi (-)

Bedah Saraf Saraf

Saraf

Pengawasan dan Penanganan Faktor Penyulit dan Komplikasi

Faktor penyulit : Cedera diluar kepala

 Trauma Kepala

GCS 14-15

Risiko tinggi Risiko rendah

CT Scan kepala
Pulang dengan edukasi pada caregiver

Cedera Intrakranial Fraktur Kalvaria Tanpa cedera intrakranial dan fraktur kalvaria

Mondok
Kemungkinan intervensi Re-evaluasi Re-evaluasi

GCS = 14 GCS = 15
Fraktur Terbuka, basilar atau depressed Fraktur simple Fraktur simple
GCS = 14 dan GCS = 15

Observasi UGD Pulang dengan edukasi

Konsultasi Bedah saraf Konsultasi Bedah saraf Pulang dengan edukasi 6-12 jam pada caregiver
Antibiotik Mondok untuk observasi pada caregiver
Mondok
Deteriorasi Membaik
GCS <= 13 GCS = 15

CT Scan Kepala ulang, segera, Pulang dengan edukasi

Konsultasi Bedah Saraf pada caregiver

Mondok
Kemungkinan intervensi
 Trauma Kepala

GCS 9-13

Pasien Kooperatif Pasien tidak kooperatif

CT Scan kepala RSI with short acting agent

CT (+) CT (-) dan GCS < 13 CT (-) dan GCS >= 13 CT Scan Kepala

Kemungkinan intervensi Observasi 6-12 jam

Mondok Konsultasi bedah saraf
Mondok

(+) CT (-) CT

GCS 13 atau 14 GCS meningkat menjadi 15

Atau defisit neurologis Dan tanpa defisit neurologis
Kemungkinan operasi Observasi di UGD
Konsultasi bedah saraf Pulang dengan edukasi Intervensi 6-12 jam
Mondok pada caregiver Mondok

Memburuk GCS meningkat menjadi 15

Dan tanpa defisit neurologis
GCS tak berubah GCS meningkat
CT Scan ulang segera

Pulang dengan edukasi

(+) CT (-) CT pada caregiver ICU dg ulang CT scan Ekstubasi segera
dengan observasi 24 jam
Kemungkinan operatif Mondok ICU
Intervensi
 Trauma Kepala

GCS < 9

Proteksi Jalan nafas

Stabilisasi vertebra cervical

Tanda herniasi (+)

Kemungkinan peningkatan TIK, kosultasi bedah saraf

Tanpa tanda herniasi Manitol

Tinggikan kepala
Evaluasi dan pemeriksaan I Hiperventilasi
1. Pertahankan P02 > 60 mmHG, SBP > 120 mmHG, HCT > 30 Pemeriksaan lengkap I

Reevaluasi dan pemeriksaan II Pertahankan P02 > 60 mmHG,

SBP > 120 mmHG, HCT > 30

CT Scan Kepala
Reevaluasi dan pemeriksaan II

CT Scan Kepala
(-) (-)
Epidural DAI
Subdural
TSAH CT (+) CT (-)
Kontusio
Mondok ICU
Kemungkinan operatif
Kemungkinan operatif Intervensi Mondok ICU
Intervensi
Sub Dural Hematom
 Definisi dan Jenis
• Adalah perdarahan yang terjadi di antara
lapisan duramater dan araknoidea, akibat
robeknya “bridging vein” (vena jembatan)
Jenis:
– Akut : Interval Lucid 0 – 5 hari
– Subacut: Interval Lucid 5 hari – bbrp minggu
– Kronik : Interval Lucid > 3 bulan
(Perdossi, 2006; Scaleta, 2006)
HEMATOMA
EPIDURAL
 Epidural Hematoma

• Usually develop from injury to the middle

meningeal artery or one of its branches
• Usually temporoparietal in location
• Temporal bone fracture is often the cause
• The haematoma is confined, giving rise to its
characteristic biconvex shape

Pediatric Critical Care Textbook (1998) Lippincott Williams & Wilkins and Tutorial CT
in Head Injury (Foo, 2001)
 Tanda fraktur basis kranii

1. Fraktur basis kranii fossa anterior

- Rhinorea cairan cerebrospinal
- Hematoma periorbital (brill hematoma)
- Hematoma subkonjungtiva

2. Fraktur basis kranii fossa media

- Otorea
- Ekimosis retroaurikuler (battle’s sign)
- Kelumpuhan N cranialis: N VII dan atau N VIII

3. Fraktur basis kranii fossa posterior

- Battle’s sign.
 Intubasi Endotrakea
1. Semua pasien koma, GCS < 8
2. Hilangnya reflek proteksi jalan nafas
3. Hipoksemia, hipercapnia (PaO2 < 60
mmHg; PaCO2 > 65 mmHg)
4. Hipokapnia (PaCO2 < 25 mmHg)
5. Respiratory aritmia
6. Kejang
7. Trauma jalan nafas dan thorak

•Semua pasien dianggap fraktur cervical

•In-line stabilization
Ventilasi

• Hipokapnia ringan (PaCO2 35-40)

• Hindari hiperventilasi pada 24
jam pertama (PaCO2 < 25
mmHg), bila tidak ada tanda
kenaikan TIK
• Analisa Gas Darah
 Resusitasi Cairan

• Hipotensi post-trauma (secundary brain injury).

• Koreksi hipotensi (sistolik < 90 mmHg)
• MAP dipertahankan > 90
Resusitasi Cairan
• Koloid atau kristaloid?
• Hipertonik atau isotonik?
• Pilihlah cairan hipertonik (NS 3%, 7,5%)
• Lebih umum dipakai NaCl 0.9%
• Hindari RL, NS 0.45%
• Hindari Dextrose.
• Apakah hipertensi perlu koreksi?
• Respon kompensasi
• Ya. Jika MAP diatas limit autoregulasi.
• Idealnya alpa-blocker (pentolamine)
• Esmolol, propanolol, labetalol.
Manajemen Kenaikan TIK
• Posisi kepala  head-up 10-20˚
• Hiperventilasi (kontroversi)
• Prinsip: normokapnia, jangan PaCO2 < 35 mmHg.
• Osmotik diuretik
• Manitol 20% 0.25-1 mg/kgBB 15-25 menit.
• Atasi hipovolemia sebelumnya
• Bolus lebih baik daripada infus kontinyu
• Infusnya harus ada filternya
• Loop diuretik
• Furosemid 0.7 mg/kg iv 15 mnt setelah manitol

• Barbiturat
 Tata laksana cedera kepala
a. Pra rumah sakit
Jaga jalan nafas, kontrol perdarahan, imobilisasi, cegah syok- komplikasi dan
cedera sekunder, pengiriman.

b. UGD
- Primary survey: ingat ABC
- Secundary survey: ingat 5B
- Anamnesa
- Pemeriksaan fisik
- Pmx penunjang: radiologi, lab darah (rutin, gol drh, GDS, fx ginjal, AGD,
elektrolit)

c. Bangsal
Obs. Tanda vital dan status neurologis
Obs: tiap 30’ dalam 6 jam I, tiap jam dalam 6 jam II, tiap 2 jam dalam 12 jam
berikutnya. Selanjutnya tiap 4 jam sampai pasien sadar.

d. ICU
- Penanganan peningkatan TIK
- Pencegahan dan terapi infeksi sekunder

e. Aspek bedah saraf.

Kriteria rawat rumah
 Orientasi waktu dan tempat tidak terganggu
 Tidak ada gangguan kesadaran maupun
gangguan ingatan
 Tidak muntah dan tidak merasa sakit kepala
yang semakin hebat
 Tidak didapatkan fraktur pada tulang kepala
 Akses menuju rumah sakit tidak sulit
 Ada yang dapat menunggui pasien selama
dirawat di rumah.
 Nasehat pengawasan di rumah

1. Mengantuk berat dan sulit dibangunkan

2. Mual dan muntah
3. Kejang
4. Perdarahan atau keluar cairan dari hidung dan telinga
5. Sakit kepala yang hebat
6. Kelemahan atau rasa baal pada lengan dan tungkai
7. Bingung, atau mengalami perubahan perilaku
8. Adanya gangguan penglihatan, gangguan gerak bola mata dan ukuran
pupil yang tidak sama kanan-kiri
9. Denyut nadi yang sangat lambat atau justru terlalu cepat
10. Pola nafas yang tidak seperti keadaan normal.

Observasi minimal 24 jam pertama, lalu kontrol rumah sakit dalam 5- 7 hari.
Daisy 10 Months After Accident