Morning Report

IGD
Senin, 4 Maret 2019

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

RSUD Pasar Minggu
Periode Maret 2019
 Tn. M, 36 Tahun
 Keluhan utama: Luka bakar di seluruh tubuh.
 Keluhan tambahan: Nyeri di perut bawah kiri
 Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan luka bakar diseluruh tubuh,pasien
mengalami luka bakar sekitar 20 menit sebelum masuk rumah
sakit. luka bakar terjadi akibat ledakan tabung gas dirumah
pasien saat hendak memasangkannya ke kompor gas. Perut,
kedua tangan dan kaki pasien melepuh dan terasa nyeri di
seluruh tubuh, wajah pasien memerah dan hampir seluruh rambut
pasien terbakar. Pasien mengalami nyeri di perut bawah kiri.
Keluhan sesak nafas disangkal oleh pasien. Terkurung dalam
ruangan (-) menghirup asap (-) pingsan (-) pusing (-) mual (-)
muntah (-). Saat dirumah pasien belum mendapat penanganan
apapun dan langsung dibawa ke RS.
 Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis

Primary survey
A : Bebas, rambut atau bulu hidung tidak ada yang terbakar
B : Spontan, frekuensi nafas 20x/menit, reguler, kedalaman
cukup
C : Akral hangat, CRT < 2”, tekanan darah 100/80 mmHg,
frekuensi nadi 60x/menit, suhu 36.4
D : GCS 15, E4M6V5
KEPALA Normochepali
MATA konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
LEHER KGB tidak teraba membesar
THORAKS I : pergerakan dada simetris
P: vf simetris
P: sonor-sonor
A: BND vesikuler, rh-/-,wh-/-, BJ I & II
regular, gallop – murmur-
ABDOMEN I : perut tampak datar
A: BU (+) 4x/menit,
P : timpani, nyeri ketok (-)
P : Supel, nyeri tekan (-)

EKSTREMITAS Akral hangat, CRT <2” edema -

Status lokalis

Kepala dan leher : 4,5%

Trunkus superior : 12 %
Trunkus inferior :5%
Esktremitas atas kanan :9%
Ekstremitas atas kiri :9%
Ekstremitas bawah kanan : 6,5%
Ekstremitas bawah kiri : 6,5%
Genitalia :0%
+
Total :52,5 %
Diagnosa

Luka bakar grade IIb 65%

PENATALAKSANAAN
TATALAKSANA
Pro rawat inap
Ketolorac 3x30mg

Rawat luka :
NaCl 0,9%
Salep silver sulphadiazine
Balut luka

Rumus baxter :
24 jam pertama :
RL : 4ml x BB x % Luka bakar
4 x 55 x 64 = 14.080 / 24 jam