NIGHT SHIFT

Anamnesis Pemeriksaaan fisik Assesment Planning Ruang

Rawat

1/4/2018 09.00WIT KU tampak sakit sedang; GCS 1. Sindrom PDx : elektrolit, AGD, HCU
Tn. S 53 tahun. E4V4M5 delirium Delirium ureum/kreatinin,
Keluhan utama : gelisah TD 100/ 70mmHg 1.1 Infeksi akut kultur darah,
N 124x/m disertai demam narkotika,
Anamnesis terpimpin : P 22x/m 1.2 Stroke SGOT/SGPT, Urin
Pasien MRS diantar keluarganya dalam S 39 drjt Celcius 1.3 Ensefalitis lengkap , EKG,EEG,
keadaan gelisah yang terjadi Spo2 100% 1.4 Intoksikasi CT SCAN
mendadak sejak tadi malam, pasien substansi
tidak bisa tidur, bicara meracau, Mata : anemis -/- Ptx :
mondar mandir tanpa tujuan, tidak Leher : pembesaran kgb – -Ivfd RL 28 tpm
mau makan dan minum. Sebelumnya Paru ; vesikuler, rh -/-, wh -/- -Inj. Diazepam 5 mg
pasien mengeluh nyeri kepala, dan Jantung: BJ 1 2 murni reguler dalam nacl 10 cc
muntah 1x. 5 hari yll juga pasien Abdomen : BU + Normal, supel bolus iv perlahan
demam terus menerus sepanjang hari, Ekst : edema -, akral hangat + (diulangi tiap 10
menggigil -, nyeri perut bawah dan menit)
pinggang kanan. BAB dan BAK biasa. Status mental : -KIE – Rujuk
Deskripsi umum: bingung,
Riwayat minum obat2an medis, gelisah, perawakan sesuai -Instruksi dr. Wisnu
alkohol, dan obat2an terlarang umur, cemas, melawan, sikap S.PD :
disangkal bertahan -Inj. Kloromazine 1
Bicara : monoton, tidak amp/3jam/im
Riwayat penyakit yang sama relevan
sebelumnya -, riw trauma - jantung -, Mood dan afek : serasi
stroke -, ginjal -, keganasan -, penyakit Pikiran dan persepsi : waham -,
metabolik lain -, riw hipertensi + tidak halusinasi –
terkontrol – 1 hari s mrs TD Fungsi kognitif : kesadaran b
180/100mmHg erkabut, kelelahan,
disorientasi waktu tempat dan
Riwayat keluarga : orang
Keluhan yang sama -, gangguan jiwa - Tilikan : 2