LAPORAN JAGA MALAM

DM John, DM Siti, DM Saski

Konsulen:
dr. Catharina, Sp.PD
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. DP
 Umur : 23 tahun
 Tanggal lahir : 19 Agustus 1995
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Kristen Protestan
 Alamat :Fatululi
 Suku : Alor
 Status Pernikahan : Menikah
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Pendidikan terakhir : SMK
 Dirawat menggunakan : BPJS
 Tanggal masuk UGD : 20 September 2018 (16.50 WITA)
 Tanggal masuk ruangan : 20 September 2018 (20.00 WITA)
 No MR : 499694
 Anamnesis

Autoanamnesis dan alloanamnesis

(suami pasien)
Tanggal 21 September 2018 Pukul 19.00 WITA

Keluhan Utama
Demam sejak 1 minggu lalu
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien MRS dengan keluhan demam sejak 1 minggu lalu. Demam dirasakan setiap
menjelang sore dan pagi hari. Demam berlangsung sampai beberapa jam dan
menghilang dengan pemberian obat. Demam pertama kali dirasakan pada hari kamis
pagi, lalu dibawa ke RS kota pada siang harinya. Pasien mendapat obat parasetamol
dan anti nyeri (pasien lupa). Keluhan reda, tetapi pasien merasakan makin lemas dan
jantung berdebar. 3 hari kemudian pasien dibawa ke RS Mamami karena keluhan
demam masih ada. Pasien dirawat selama 4 hari dan mendapatkan ibuprofen dan obat
injeksi serta transfusi 2 bag darah karena dikatakan hb pasien 7. Selanjutkan pasien
dirujuk ke RSUD Johanes karena masih mengeluhkan demam. Keluhan demam juga
disertai dengan rasa pusing yang dirasakan sejak 1 minggu lalu. Pusing dirasakan
berputar, memberat saat pasien mencoba beraktivitas seperi duduk dan berjalan dan
berkurang dengan istrahat berbaring. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada kedua kaki
sejak 1 minggu lalu. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk benda tajam, tidak
menjalar, hilang timbul. Bertambah nyeri ketika ditekan dan berjalan, berkurang
dengan beristrahat. Benjolan pada leher sejak 1 tahun lalu disertai dengan nyeri ketika
ditekan. Keluhan sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), batuk pilek (-), sesak (-), BAK dan
BAB tanpa keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
-Demam 2 hari 1 tahun lalu sampai pasien merasakan kaku di seluruh tubuhnya,
setelah dibawa ke RS, pasien hanya diobservasi saja karena keluhan membaik dan hasil
laboratorium baik.
-Hipertensi (-), DM (-)

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluarga pasien yang p mengalami penyakit seperti pasien sebelumnya.
Riwayat kebiasaan
Pasien mengalami penurunan nafsu makan 2 bulan terakhir setelah pasien melahirkan
anak ke 2, mengkonsumsi makanan dalam porsi sedikit-sedikit, alkohol (-), merokok(-).

Riwayat sosial ekonomi

Pasien tinggal di Fatululi. Pasien tingal di kos bersama suami dan 2 anaknya. Pasien
hanya seorang ibu rumah tangga, suami berkerja sebagai karyawan Lippo dengan
penghasilan Rp 1.700.000

Riwayat Pengobatan :
Pasien memiliki riwayat meminum obat :
Parasetamol 3x500 mg, diganti ibuprofen 3x200 mg
 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang

 Kesadaran : GCS = E4V5M6
 TTV
 TD : 100/60 mmHg
 Suhu : 36 C (aksiler)
 Nadi : 88x/menit, reguler,
 Pernapasan : 24 kali/menit,
 SpO2 : 96 %
 VAS : 4 (abdomen)
8 (pada kedua kaki)
• Status Gizi
TB : 165 cm
BB : 40 kg
IMT : 14,69
Status Gizi : underweight
 Kepala dan Leher
 Kulit : tampak pucat (-) , sianosis (-), ikterik(-)
 Rambut : rambut hitam tersebar merata dan tidak mudah dicabut
 Mata :
 Konjungtiva : anemis -/-
 Sklera : ikterik -/-
 Pupil : isokor +/+ , Refleks Cahaya +/+, Refleks Pupil +/+
 Hidung : rhinore (-/-) ,deformitas (-), pernapasan cuping hidung (-/-)
 Mulut :
 Mukosa bibir lembab
 Lidah tampak normal, papil atrofi (-)
 Tonsil T1/T1 tidak hiperemis
 Telinga : sekret: -/-, deformitas -/-
 Kepala dan Leher

 Leher :
Pembesaran KGB (+), 1 buah pada regio colli sinistra,
ukuran 1x1 cm, mobile, nyeri tekan (+)
Deviasi trakea (-)
Pembesaran tiroid (-)
JVP 5 + 0 cm H2O
• Pulmo
Anterior
 Inspeksi : pengembangan dada simetris, retraksi sela
iga (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-) taktil fremitus D=S
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi : vesikuler Rhonki Wheezing

+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
• Pulmo
Posterior
 Inspeksi : Jejas (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-) taktil fremitus D=S
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi : vesikuler Rhonki Wheezing

+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
Cor
 Inspeksi : Ictus Cordis terlihat di ICS 5 linea
midclavicula sinistra
 Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS 5 linea
midclavicula sinistra
 Perkusi
• Batas jantung kanan : ICS 3 linea parasternalis dekstra
• Batas jantung kiri : ICS 5 linea midclavicula sinistra
 Auskultasi : S1 - S2 reguler, Murmur(-), gallop(-)
Abdomen
• Inspeksi : abdomen tampak datar, jejas (-)
• Auskultasi : bising usus (+) 16 x/menit
• Palpasi : distensi (-), splenomegali (-), nyeri tekan regio epigastrium,
hipokondrium dextra et sinistra, suprapubik
• Perkusi : timpani pada seluruh abdomen, asites (-), liver span +/ 8 cm

Extremitas
Akral hangat pada keempat ekstremitas, CRT < 2”
- -
– Edema
- -
– Nyeri tekan pada betis, dan telapak kaki kanan dan kiri
 Pemeriksaan Laboratorium
Hb 9,9 g/dL (L) 13,0-18,0
Eritrosit 4,22 juta 4,50-6,20
Hematokrit 29,3 % (L) 40,0-54,0
MCV 69,4 fl (L) 81,0-96,0
MCH 23,5 pg (L) 27,0-36,0
MCHC 33,8 g/L 31,0-37,0
Jumlah leukosit 10,06 ribu (H) 4,0-10,0
Eosinofil 0,7 % (L) 1,0 – 5,0
Basofil 0,3 % 0 -1
Neutrofil 72,4 % (H) 50 – 70
Limfosit 17,3 % (L) 20-40
Monosit 9,3 % (H) 2-8
Trombosit 335 x103/Ul 150-400
Na 135 mmol/L 132-147
K 3,4 mmol/L (L) 3,5-4,5
Cl 107 mmol/L 96-111
Calcium 0,970 mmol/L (L) 1,120-1,320
GDS 155 mg/dl 70-150
Kreatinin 0,53 mg/dL (L) 0,6-1,1
Malaria mikroskopis Tidak ditemukan
 Problem list
1. Demam
2. Dispepsia sindrom
3. Underweight
4. Hipokalemia
5. Anemia
Clue and cue Probl DD Rencana Rencana Rencana Rencana
em diagnosis terapi monitoring edukasi
List
Anamnesis 1.De • Leptospir • Kultur Non •keluhan • KIE
Perempuan, 23 tahun mam osis darah farmakologi utama tentang
 Demam 1 minggu lalu • Demam • Urinalisa - Tirah baring • TTV penyakit
 Nyeri pada kedua kaki tifoid • Ro thorax - Kompres dan
 Benjolan pada leher • ISK penangan
Pemeriksaan fisik • Limfaden Farmakologi: anya.
TD : 100/60; T: 36C opati - IVFD Nacl
N 88x/m, RR 24x/m, 0,9% 30 tpm
SpO2 96%
Status gizi : underweight - Ceftriaxon 2x
NT regio suprapubik 1 gr/iv
-Lab - Ibuprofen
-Leukosit 10,06 ribu
Neutrofil 72,4 % 3x200 mg
Komplikasi Saat untuk merujuk Pengobatan Prognosis

Sepsis Jika sudah terjadi • Rehidrasi Dubia

Syok komplikasi cairan
• Antibiotik
Clue and cue Probl DD Rencana Rencana Rencana Rencana
em diagnosis terapi monitoring edukasi
List
Anamnesis 2.Dys • Fungsion • Endoskopi Farmakologi: •keluhan • KIE
Perempuan, 23 tahun pepsia al • Urea - Omeprazole utama tentang
 Penurunan nafsu syndr • Organik breath test 2x 40 mg/iv • TTV penyakit
makan ome • Obat- dan pola
 Makan porsi sedikit obatan diet
Pemeriksaan fisik • Sistemik makanan.
TD : 100/60; T: 36C • Hindari
N 88x/m, RR 24x/m, makan
SpO2 96%
NT regio epigastrium yang
merangsa
ng/iritasi
lambung
Komplikasi Saat untuk merujuk Pengobatan Prognosis

Perforasi lambung Jika pasien telah • Bedah Dubia

menunjukan tanda- • Antibiotik
tanda syok
Clue and cue Probl DD Rencana Rencana Rencana Rencana
em diagnosis terapi monitoring edukasi
List
Anamnesis 3.Und • Marasmu Diet tinggi •keluhan • Makan
Perempuan, 23 tahun erwei s kalori dan • TTV teratur
 Penurunan nafsu ght • Kwasiork tinggi protein •IMT dengan
makan or porsi dan
 Makan porsi sedikit • Campura gizi
Pemeriksaan fisik n seimbang
TD : 100/60; T: 36C • Makan
N 88x/m, RR 24x/m, tinggi
SpO2 96%
NT regio epigastrium kalori dan
IMT : 14,69 protein
(underweight) (daging,
telur)
Komplikasi Saat untuk merujuk Pengobatan Prognosis

Infeksi Malnutrisi berat, tidak Diet Dubia

Sepsis berespon terapi