DALAM 1 BULAN TERKAHIR “YA” BILA SESUAI DENGAN KEADAAN ANDA DAN “TIDAK” BILA TIDAK SESUAI DENGAN KEADAAN ANDA 1 SAYA SAKIT KEPALA? YA TIDAK 2 KURANG ATAU TIDAK ADA NAFSU YA TIDAK MAKAN? 3 TIDUR TIDAK NYENYAK? YA TIDAK 4 MUDAH TAKUT? YA TIDAK 5 MERASA CEMAS, YA TIDAK TEGANG/KHAWATIR 6 TANGAN GEMETAR? YA TIDAK 7 PENCERNAAN TERGANGGU? YA TIDAK 8 SULIT BERPIKIR JERNIH? YA TIDAK 9 TIDAK MERASA BAHAGIA? YA TIDAK 10 LEBIH SERING MENANGIS DARI YA TIDAK BIASANYA? 11 SULIT MENIKMATI KEGIATAN YA TIDAK SEHARI-HARI? 12 SULIT MENGAMBIL KEPUTUSAN? YA TIDAK 13 PEKERJAAN SEHARI-HARI YA TIDAK TERGANGGU? 14 TIDAK MAMPU BERPERAN AKTIF YA TIDAK DALAM KEGIATAN SEHARI-HARI? 15 KEHILANGAN MINAT DAN GAIRAH? YA TIDAK 16 MERASA TIDAK BERHARGA? YA TIDAK 17 BERPIKIR UNTUK BUNUH DIRI? YA TIDAK 18 SELALU MERASA LELAH? YA TIDAK 19 MERASA TIDAK NYAMAN DIPERUT YA TIDAK 20 MUDAH LELAH? YA TIDAK 21 LEBIH SERING MENGGUNAKAN YA TIDAK ALKOHOL ATAU ZAT TERLARANG? 22 MERASA SESEORANG BERMAKSUD YA TIDAK MENCELAKAI ANDA? 23 MERASA ADA SESUATU YANG YA TIDAK MENGGANGGU PIKIRAN? 24 MENDENGAR SUARA-SUARA YANG YA TIDAK TIDAK BISA DIDENGAR OLEH ORANG LAIN? 25 MENGALAMI MIMPI TENTANG YA TIDAK MUSIBAH SEAKAN-AKAN, AKAN TERULANG KEMBALI? 26 MENGHINDAR DARI BERBAGAI YA TIDAK KEGIATAN,TEMPAT,ORANG ATAU PIKIRAN YANG MENGINGATKAN AKAN MUSIBAH TERSEBUT? 27 KURANG TERTARIK PADA TEMAN- YA TIDAK TEMAN PADA KEGIATAN SEHARI- HARI? 28 MERASA SANGAT SEDIH BILA YA TIDAK BERADA DALAM SITUASI YANG MENGINGATKAN AKAN MUSIBAH TERSEBUT? 29 SULIT MENGHAYATI DAN YA TIDAK MENGELUARKAN PERASAAN?