MORNING REPORT

11 April 2019

Coass :
Ilham
Raftama
Vico

SPV :
Dr. dr. Susanthi DJ, SpP (K)
 Summary of Database
Tn. M/57 thn/R29
Autoanamnesis
Keluhan utama: Sesak napas
Riwayat penyakit sekarang :

• Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, memberat sejak 4 hari smrs
(pukul 17.00 tanggal 07/04/2019) rasanya seperti diikat. Sesak tidak dipengaruhi aktifitas. Pasien tidak pernah
mengeluh terbangun saat malam hari karena sesaknya, dan hanya tidur dengan 1 bantal. Sesak tidak dipengaruhi
oleh posisi duduk maupun berdiri. Pada ekstremitas tangan dan kaki pasien tidak didapatkan bengkak.

• Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 2 bulan yang lalu, bersifat menetap, batuk dirasakan memberat terutama saat
malam hari dan beraktivitas yang disertai dengan keringat malam. Batuk berdahak putih namun susah dikeluarkan,
batuk darah (-). Keluhan hidung buntu dan berlendir disangkal.

• Pasien mengeluhkan demam sumer-sumer sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, demam bersifat hilang timbul,
pasien juga mengeluhkan penurunan berat badan sebanyak 10 kg dalam 2 bulan terakhir.

• Pasien mengeluhkan perut kanan atas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-
tusuk, tidak menjalar, namun dirasa menyebar hingga ke daerah ulu hati. Nyeri perut bersifat hilang timbul, dirasa
memberat saat pasien makan, dan membaik saat perut kosong.
 Summary of Database
Nafsu makan menurun (+) sejak 1 minggu yang lalu, kaki bengkak (-), mual (-), muntah (-) keringat malam (-) BAB
tidak lancar, sudah tidak BAB +- 4 hari smrs, BAK berwarna merah (+).

Riwayat penyakit dahulu :

TB (-), (-), Asma (-), Riwayat DM (+) 2 tahun yang lalu, tidak terkontrol, tidak rutin minum obat, Riwayat HT (+) 6
bulan yang lalu, tidak terkontrol, tidak rutin minum obat

Riwayat penyakit keluarga :

Keganasan (-), DM (-), HT (-), Asma (-), riwayat batuk-batuk lama di keluarga tidak ada, riwayat kontak tb disangkal

Riwayat pengobatan:
Riwayat pemberian OAT kategori 1 sejak tanggal 22/03/2019

Riwayat sosial :
Pasien seorang buruh, sudah menikah dan memiliki 1 anak wanita, dan 2 anak laki-laki, pasien merupakan perokok
aktif, merokok 20 batang perhari, selama 20 tahun berhenti merokok sejak 2 bulan yang lalu saat keluhan batuk
pertama kali muncul konsumsi alkohol (-), paparan asap (-), paparan debu (-). Indeks Brinkman 400
 Physical Examination
BB = 60 kg TB = 165 cm BMI = 22,03kg/m²
Keadaan umum: tampak sakit sedang
(normoweight)
Tax: 36,7
GCS: 456 TD: 110/80 mmHg N: 106x/ menit RR: 26x/ menit SpO2 : 99% NC 4 lpm
C

Head Anemic conjunctiva (-/-), sclera icteric (-), injeksi konjungtiva (-/-), Kaku kuduk (-)

Neck JVP R + 2 cm H2O, pembesaran KGB (-)

Ictus visible, palpable ICS V MCL Sinistra

Heart
S1 normal S2 single, murmur (-) gallop (-)

Inspeksi : Statis D=S, Dinamis D=S

Ekspansi dinding dada simetris,
Chest
↓ N
stem fremitus ↓ N
Lung
N N
Perkusi : S S Suara Napas: BV BV rh + + wh - -
S S BV BV + + - -
S S BV BV + + - -

Abdomen Soefl, Bising usus (+) normal, liver span 8 cm, traube’s space tymphani, shifting dullness (-),
 Hasil Lab (03/04/2019)
LAB VALUE NORMAL LAB VALUE NORMAL

Leucocyte 21,660 4.700 – 11.300 /µL Natrium 131 136-145 mmol/L

Hemoglobin 14,30 11,4 - 15,1 g/dl Kalium 4,05 3,5-5,0 mmol/L

HCT 42,7 43 - 47% Chlorida 101 98-106 mmol/L

Thrombocyte 302.000 142.000 – 424.000 /µL

MCV 90.00 80-93 fl

MCHC 34.20 32-316pg Ureum 19,70 16,6-48,5 mg/dL

Eo/Bas/Neu/ 0.1/0.2/86.1/ 0-4/0-1/51-67/ creatinin 1,03 <12mg/dL

Limf/Mon 4.5/9.1 25-33/2-5

SGOT 23 0-40 U/L

SGPT 18 0-41 U/L

GDS 234 < 200 mg/dL

Bilirubin total 1,02 <1.0 mg/dl

Bilirubin direct 0,36 <0.25 mg/dl

Bilirubin indirect 0,66 <0.75 mg/dl

Albumin 4.08 3.5-5.5g/dL

Blood Gas Analysis (NC 4 lpm)
09 April 2019
Kimia klinik Hasil Nilai Rujukan
pH 7,38 7.35-7.45
pCO2 34,2 mmHg 35-45
pO2 69,5 mmHg 80-100
HCO3 20,3 mmol/L 21-28
BE -5,1 mmol/L (-3) – (+3)
Saturasi 02 93,5 % >95
Hb 14,60 g/dL
Suhu 37

Kesimpulan: PAO2 = 242.45

- Asidosis metabolik terkompensasi AaDO2 = 208.25
- Hipoksemia ringan FiO2 needed = 47% (Simple mask
5 lpm)
True PaO2 = 39.4
Electrocardiography (10 April 2019)
 Electrocardiography (10 April 2019)
• Sinus rhythm, HR 110 bpm regular
• Frontal Axis : normal
• Horizontal Axis : Normal
• P wave : normal
• PR interval : normal
• QRS complex : Normal
• Q wave : normal
• QT interval : 0.3s
• ST segment : isoelektrik
• Others :

Conclusion : sinus rhytm 110 bpm

 CXR (4 April 2019)
AP position, tidak simetris, tidak cukup inspirasi
• Soft tissue : normal
• Bones : - Costae D: Normal
S: Normal
- ICS D: normal
S: normal
• Trachea : Di tengah
• Cor : - Site : Normal
- Size : Normal
- Shape : Normal
• Hemidiaphragma : D: Dome shape
S: Dome shape,
• Costophrenicus angle : D: tajam
S: tajam
• Pulmo : D: Infiltrat pada lapang atas, tengah dan bawah
Kesimpulan : paru, disertai gambaran air bronchogram,
didapatkan nodul multipel pada lapang paru
• Susp. Lung tumor D tengah dan bawah
• Pneumonia D S: Infiltrat dengan fibrosis pada lapang paru atas
• Lung TB moderate lesion dan tengah
CXR (4 April 2019)

Kesimpulan :
• Pneumonia
• Lung TB moderate lesion
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
CUE AND CLUE PL Idx PDx PTx Pmo &
PEdu
Tn M/57 thn/ 29 2.Acute 2.1 - Sputu - Bed rest Monitoring:
Subjektif lung Pneum m - O2 Simple Subjective
batuk sejak 1 minggu yang lalu, bersifat infection onia gram, mask 5 lpm (sesak
hilang timbul dan dirasakan memberat sejak CAP kultur, - IVFD NS napas,
+- 2 hari smrs. Batuk berdahak putih namun PS 82 drug 0,9% : batuk,daha
susah dikeluarkan, batuk darah (-). Keluhan RC III sensiti Futrolit 14 k)
hidung buntu dan berlendir disangkal. vity tpm Objective
demam sumer-sumer sejak 1 minggu yang test - Inj. (VS,
lalu. Levofloxaci rhonki,
Objektif n 1x750mg wheezing
Vital sign - PO NAC paru).
RR: 26x/menit SpO2 : 99% NRBM 10 lpm 3x200 mg
DL Hari ke
P. Fisik 3, CXR
Suara Napas: bv bv rh + + wh - - hari ke 5
bv bv + + - -
bv bv + + - -
Lab : WBC 21.660
Neu/lim/mon : 86.1/4.5/9.1
BGA : Asidosis metabolik fully compensated

CXR:
Tampak infiltrat pada lapang tengah paru
kanan-kiri disertai gambaran air bronchogram
(+)
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
CUE AND CLUE PL Idx PDx PTx Pmo &
PEdu
Tn M/57 thn/ 29 2.Chronic 2.1 Lung TB - Sputu - OAT Monitoring:
Subjektif lung m BTA Kategori I 4 Subjective
batuk sejak 2 bulan yang lalu, hilang timbul, infection - Sputu FDC (sesak
batuk dirasakan saat malam hari dan beraktivitas m napas,
yang disertai dengan keringat malam. Batuk TCM batuk,dahak
berdahak putih namun susah dikeluarkan, batuk - Kultur )
darah (-). media Objective
demam sumer-sumer sejak 2 bulan sebelum LJ (VS, rhonki,
masuk rumah sakit, demam bersifat hilang wheezing
timbul, pasien juga mengeluhkan penurunan paru).
berat badan sebanyak 10 kg dalam 2 bulan
terakhir. Berat badan
perminggu
Objektif
Vital sign
RR: 26x/menit SpO2 : 99% NC 4 lpm

P. Fisik
Suara Napas: bv bv rh + + wh - -
bv bv + + - -
bv bv + + - -
Lab : WBC 21.660
Neu/lim/mon : 86.1/4.5/9.1
BGA : Asidosis metabolik fully compensated

CXR:
Lung TB Moderate lesion
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
CUE AND CLUE PL Idx PDx PTx Pmo &
PEdu

Tn M/57 thn/ 29 3.Susp. -Sitologi - NAC 3x200 mg Monitoring

Subjektif Lung sputum :
tumor D - CT scan Subjective
Pasien mengeluhkan batuk sejak 2 bulan
thorax (nyeri
yang lalu, bersifat menetap, batuk dirasakan dengan perut, )
memberat terutama saat malam hari dan kontras Objective
beraktivitas yang disertai dengan keringat (VS,RR,
malam. Batuk berdahak putih namun susah Sp02).
dikeluarkan, batuk darah (-). Keluhan hidung USG
abdomen
buntu dan berlendir disangkal.
Edukasi:
Objektif
breathing
Vital sign
exercise,
RR: 26x/ menit SpO2 : 96% nc 4 lpm
batuk
efektif
P. Fisik
Suara Napas: bv bv rh + + wh - -
bv bv + + - -
bv bv + + - -
Lab
Nodul multipel pada lapang paru atas dan
tengah paru D
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
CUE AND CLUE PL Idx PDx PTx Pmo &
PEdu

Tn M/57 thn/ 29 4.Abdomin 4.1 - Injeksi ranitidine Monitoring

Subjektif al pain Dyspep 2 x 50 g iv :
sia Subjective
nyeri perut kanan atas sejak 3 hari sebelum
syndro (nyeri
masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan seperti me perut, )
ditusuk-tusuk, tidak menjalar, namun dirasa Objective
menyebar hingga ke daerah ulu hati. Nyeri VAS score
perut bersifat hilang timbul, dirasa
memberat saat pasien makan, dan membaik Edukasi:
Diet
saat perut kosong.
teratur
Riwayat pemberian OAT 2 minggu.

Objektif
Vital sign
RR: 32x/ menit SpO2 : 96% nc 4 lpm

P. Fisik
Abd Flat, soefl, bising usus (+) normal

Laboratorium
SGOT/SGPT : 23/18
Bil T/D/I : 1,02/0,36/0,66
Thank You