MORNING REPORT

Identitas
Nama : Tn. Abdul Halim
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 56 tahun
Waktu datang : 28 Maret 2019 (22.10 WIB)
PRIMARY SURVEY

MOI : Pasien post kll tergelincir dari spm pada pukul 21.30
A: paten (+)
B : spontan, RR 20x/menit, jejas (-/-), simetris (+/+), retraksi (-/-),
sonor +/+, ves +/+, rh +/-, wh -/-
C : Nadi reguler, kuat angkat, frekuensi 82 x/menit, TD 160/103
mmHg, CRT < 2 dtk, SpO2 97%,
D : GCS 4-5-6, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+ , kesan Lateralisasi (-)
E : fraktur phalank distal
Initial Assessment

• Open fraktur phalank distal digiti 1

Initial planning:
Inf RL 20 tpm
Inj tetagram
Secondary survey
• RPS: Pasien post kll tergelincir dari spm saat hujan pada pukul 21.30
WIB (28/03/2019). Pasien memakai helm saat kecelakaan terjadi.
Pusing (-), kejang (-), muntah (-), mual (-).
A: -
M: O2 nasal, inf. RL 20 tpm, inj. tetagram, inj. antrain
P: -
L: 18.00 (28/03/2019)
E: 17.00 (28/03/2019)
• B1 : spontan, RR 20x/menit, simetris, retraksi -/-, ves +/+, rh -/-, wh -/-
• B2 : TD 160/103 mmHg, HR 82 x/menit, regular
• B3 : GCS 4-5-6, pupil bulat isokor 3mm/3mm, rc +/+
• B4 : BAB (-), jejas abdomen(-)
• B5 : BAK (+)
• B6 : krepitasi pada daerah os phalank region pedis
Status Neurologis
• GCS : 4-5-6
• N2/3 : Pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC+/+
• Sensorik : dbn
• Motorik : kesan lateralisasi (-)
• Otonom : BAK (-), BAB (-)
Status Lokalis
L = fraktur di bagian phalank dekstra digiti 1, abrasi di bagian cruris
dekstra, hematom di bagian cruris dekstra

F = krepitasi di bagian phalank dekstra digiti 1, nyeri tekan (+)

M = dbn
Hasil Foto Pedis Dekstra AP/Oblique
Assesment:
Open fraktur di bagian phalank dekstra digiti 1
Planning:
- pro debridement orif pinning
- Inf RL 20 tpm
- Inj antrain 3x1