Penerapan Prinsip Farmakologi pada

Asuhan Keperawatan Medik Bedah

Dr. NAFRIALDI
Departemen Farmakologi FKUI

1
Topik bahasan:
1. Farmakokinetik-Farmakodinamik
2. Parameter evaluasi pemberian obat-obatan
terhadap dampak terapi dan efikasi pengobatan
3. Jenis obat-obatan berdasarkan luaran yang
diharapkan; obat-obat yang berpengaruh pada:
a. Sistem kardiovaskuler
b. Sistem respirasi
c. Sistem saraf
d. Sistem endokrin
e. Sistem GI tract
f. Anti-infeksi, anti fungal, anti virus
2
 FARMAKOKINETIK-FARMAKIDINAMIK

• Farmakokinetik: Perjalanan obat dalam

tubuh
• Absorpsi
• Distribusi
• Metabolisme
• Eliminasi/Ekskresi
• Farmakodinamik: Efek obat pada tubuh

3
4
ABSORPSI
• Perpindahan obat dari tempat pemberian ke
dalam sirkulasi darah
• Cara pemberian:
– Oral (enteral)
– Sublingual
– Supositoria
– Topikal
– Inhalasi
– Parenteral:
– IV,IM,SC,IA, IP, IT (intrathekal=Spinal)

5
 ABSORPSI
• Pemberian Per Oral:
– Absorpsi mulai di lambung,
• Terutama obat asam, tapi tidak komplit, karena
permukaan absorpsi relatif kecil dan waktu relatif
singkat  absorpsi lengkap terjadi di usus halus
• Obat basa sulit diabsorpsi di lambung, karena
mengalami ionisasi  absorpsi lengkap terjadi di usus
halus.
– Prubahan pH (antasid, PPI, sukralfat) dapat
mempengaruhi kecepatan dan kelengkapan
absorpsi di lambung.
6
 ABSORPSI

• Pemberian Sublingual
– Untuk obat dg first pass metabolism (FPM) tinggi
– Tujuan:
• menghindari FPM
• Untuk mendapat efek segera
– Syarat obat: kelarutan dalam lemak harus cukup
tinggi (liposoluble)
– Contoh:
• ISDN, nifedipin
• Captopril (??)
7
 ABSORPSI

• Pemberian Supositoria
– Untuk pasien yang sulit menelan (pasien yg tidak
sadar, pasien anak)
– Obat harus larut lemak
– Kerugian: luas permukaan kecil
– Contoh:
• Diazepam, parasetamol, NSAIDs

8
Kecepatan dan kelengkapan absorpsi
dipengaruhi oleh:
• Luas permukaan absorpsi
• Faktor obat
– Kelarutan (lipofilik,hidrofilik) , pH, berat molekul, derajat
ionisasi, dll
• Aliran darah
• Peristalsis usus
• pH lambung
• Adanya obat lain
• Adanya makanan

9
Pengaruh Peristalsis
• Hipoperistalsis {DM, neuropati otonom, obat
antikolinergik (buscopan, atropin)}
– Obat lambat mencapai usus halus
– Absorpsi terlambat  efek kurang
• Hiperperistalsis {diare, obat
prokinetik(cisaprid, metoklopramid)}
– Obat cepat mencapai usus halus  efek
meningkat
– Bila terlalu cepat (mis.pada diare)  absorpsi
gagal
10
Pengaruh Obat lain
• Antasid, sukralfat
– Mengubah pH lambung  mengubah derajad
ionisasi obat  mempengaruhi kecepatan
absorpsi
– Ikatan langsung (antasid dg Fe; antasid dg
tetrasiklin)
 beri jarak waktu yang cukup
• Antispasmodik: menghambat peristalsis (buscopan,
motilium, papaverin, belladona)
• Prokinetik, antiemetik: mempercepat peristalsis 
absorpsi lebih cepat
11
Pengaruh makanan
• Umumnya obat lebih cepat diabsorpsi dalam
keadaan perut kosong
 > 1 jam sebelum makan Pemberian sebelum
makan (> 1 jam sebelum makan)
 Atau > 2 jam setelah makan
  absorpsi 
• Pemberian sesudah/bersama makan 
absorpsi 
– Utk obat yang iritatif/menimbulkan mual
– Untuk obat lipofilik (betabloker, antijamur,
bedaquilin, clofazimin)
12
 Bioavailabilitas
Definisi: persentase obat aktif yang mencapai sirkulasi
sistemik.

13
 Bioavailabilitas Absolut vs Relatif
• Bioavail.absolut: AUC oral/AUC iv
• Bioavail.relatif: AUC obat A/AUC obat standar  uji
BABE (bioavailability-bioequivalence)

14
 II. DISTRIBUSI

• Obat yang masuk sirkulasi darah sebagian akan

terikat pada protein plasma (terutama albumin)
• Derajat ikatan protein berbeda-beda, tergantung
sifat fisikokimia obat
• Hanya obat bebas yang bisa berdifusi ke jaringan
– Ke tempat kerja obat  efek
– Ke organeliminasi (liver, ginjal)
• Obat yang terikat utk sementara berada dalam
sirkulasi

15
 Pengaruh hipoalbuminemia
• Hipoalbuminemia:
– Kadar obat bebas meningkat
– Intensitas efek (potensi toksisitas) meningkat
– Kecepatan eliminasi juga meningkat
• Efek hipoalbuminemia akan signifikan:
– Bila hipoalbuminemia berat
– Obat dengan ikatan protein tinggi (>85%)
– Hanya untuk obat dengan margin of safety sempit
– Contoh: warfarin, heparin, sulfonilurea, beberapa
NSAID

16
 Interaksi pada Ikatan Protein

• Dua obat dapat berkompetisi pada ikatan

protein
• Contoh:
• NSAID dapat menggeser warfarin dari ikatan protein
 kadar warfarin bebas   risiko perdarahan
• NSAID dapat menggeser sulfonilurea dari ikatan
protein  kadar sulfonilurea bebas   risiko
hipoglikemia

17
 Distribusi Obat ke Tempat Khusus

SSP
• Obat sulit menembus SSP karena adanya sawar
darah otak (blood brain barrier): celah antar sel
sangat kecil
• Obat SSP (larut lemak) dapat masuk dengan
cara difusi melintasi membran sel
• Dalam keadaan inflamasi (meningitis)  celah
antar sel melebar  obat dapat masuk
(streptomisin, rifampisin,IHN, ceftriaxone, dll)

18
 Distribusi Obat ke Tempat Khusus

Plasenta
• Struktur endotel dan kapiler plasenta mirip
dengan endotel dan kapiler di usus
•  obat yang dapat diabsorpsi peroral, potensil
masuk ke sirkulasi janin.

19
 Distribusi Obat ke Tempat Khusus

Jaringan lemak
Obat yang larut lemak sebagian dideposit di jaringan
lemak
Pada obesitas, jumlah lemak dapat mencapai 50% BB
Obat anestesi dan obat SSP mengalami deposit dlm
lemak
• efek anestetik memanjang,
• pemulihan anestesi lebih lambat

20
 III. Metabolism
• Tujuan:
• Mengakhiri efek obat
• Mengubah obat larut lemak menjadi larut air 
dibuang ke ginjal.
• Organ utama: liver
• Fase 1: Oksidasi, reduksi, hidrolisis
• Oksidasi terutama oleh enzim cytochrome P-450
(Cyp450)
• Obat menjadi inaktif, menjadi aktif, sebagian menjadi
toksik
• Fase 2:
• Konjugasi: (glucuronic acid, sulfat, asetil, glutation)
• Suatu obat bisa mengalami fase 1 saja, fase 2 saja,
fase 1 dan 2, atau tidak mengalami metabolisme
21
• Cytochrom P-450 (CYP): enzim metabolisme
utama
• Dikenal + 50 isoenzim of CYP
– CYP3A4/ CYP3A5
• Metabolisme > 50% obat
– CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19
– CYP1A2
– CYP2E1
• Posisi obat terhadap Cyp:
• Substrat Cyp450: mengalami metabolisme
• Inhibitor Cyp450: menghambat metabolisme obat
substrat  kadar obat substrat 
• Inducer Cyp450 : meningkatkan metabolisme 
kadar obat substrat 

22
 CYP3A4: substrates, inhibitors and inducers

Substrates Inhibitors Inducers

• Lidocain, quinidine, • Ketoconazole, itraconazole • Rifampicin
amiodarone • Erithromycin, • Phenobarbital
• Erithromycin, clarithromycin • Phenytoin
Clarithromycin • Diltiazem, verapamil • Carbamazepine
• Alprazolam, midazolam, • Nevazodone, fluvoxamine, • Dexamethasone
triazolam fluoxetine
• Diltiazem, verapamil • Cimetidine
• Carbamazepine • Ritonavir, indinavir
• Cortisol, dexamethasone • Grapefruit
• Estradiol, tamoxiphen
• Cyclosporin
• Terfenadine, astemizole
• Simvastatin, lovastatin
• Ritonavir, indinavir

23
 CYP2D6: substrates, inhibitors and inducers
Substrates Inhibitors Inducers
• Tricyclic antidepressant • Fluoxetine, paroxetine, • Rifampicin
(imipramine, amitriptylin). • Quinidin, • Dexamethasone
• SSRI (fluoxetin, flavoxamine, • Ritonavir • Haloperidol
paroxetine) • Sertralin, • glutetimide
• Opioids (codein, tramadol, • Amiodarone
oxycodon, hydrocodon,…) • antipsychotics
• Antipsychotics
• Betablockers
• Antiarrhythmias (flecainide,
encainide, propafenon,
lidocain, mexiletine)

24
 CYP2C9: substrates, inhibitors and inducers
Substrates Inhibitors Inducers
• Warfarin • Fluoxetine, paroxetine, • Rifampicin
• Fenitoin • Sulphenazone • Phenobarbital
• Losartan, irbesartan • Phenylbutazone • Carbamazepine
• Tolbutamide, glipizide • Fluvastatin
• Diclofenac, ibuprofen, • Fluconazole
piroxicam
• fluvastatin

25
 CYP2C19: substrates, inhibitors and inducers
Substrates Inhibitors Inducers
• S-mephenytoin • Fluvoxamine, • Rifampicin
• Omeprazole, lansoprazole, fluoxetine • Carbamazepine
pantoprazole • Omeprazole,
• Phenobarbital, lansoprazole
• Proguanil • Ketoconazole
• Meclobemide

26
 IV. EKSKRESI
• Organ penting: ginjal
• Lain2: usus, kulit, paru-paru
• Ekskresi ginjal:
• metabolit inaktif, bentuk aktif, aktif sebagian
• Ekskresi bentuk aktif  perlu penyesuaian
dosis pada gangguan fungsi ginjal
• Ekskresi bentuk inaktif  tidak perlu
penyesuaian dosis
• Penyesuaian dosis:
• dosis awal tetap,
• dosis berikutnya disesuaikan
27
 Waktu paruh (Half-Life, T1/2)

 Waktu yang diperlukan agar kadar obat

menjadi separuh kadar sebelumnya.
 Catatan: waktu paruh tidak sama dengan
interval pemberian.
 Contoh:
 parasetamol, ampisilin, dll, T1/2 + 2 jam, interval
pemberian tiap 6 jam.
 amiodaron: waktu paruh beberapa hari, tapi
diberikan 1 x sehari
28
Waktu Paruh (Half-Life, T1/2)

29
 Parameter evaluasi
pemberian obat-obatan

30
 OBAT PARAMETER EVALUASI
Antidiabetik HbA1C: target <7%
Antihipertensi Sistole < 140 mmHg (umum)
Sistole < 150 mmHg (usia > 60 th)
Sistole < 130 mmHg (DM, CKD, Riwayat penyakit KV)
Hipolipidemik LDL < 100 mg/dL
LDL < 70 mg/dL (DM)

31
Jenis Obat-obatan berdasarkan
luaran yang diharapkan

32
 OBAT KARDIOVASKULER
• Antihipertensi:
– Diuretik
– ACE-I , ARB
– Beta blocker
– Calsium antagonist
– Lain-lain
• Antiaritmia
• Antiangina: nitrat, BB, CCB
• Hipolipidemik:
– Statin: simvastatin, pravastatin, atorvastatin, lovastatin
– Fibrat: fenofibrat, bezafibrat, gemfibrozil

33
 OBAT KARDIOVASKULER
• Antihipertensi
• 1. DIURETIK: Hidroklorotiazid (HCT),
Furosemid, Spironolakton
– Mekanisme kerja:
• mengurangi volume darah – menurunkan curah jantung
– Indikasi:
• Hipertensi (HCT)
• Gagal jantung (furosemid, HCT, spironolakton)
• Mencegah hipokalemia (spironolakton)
– Efek samping: hipokalemia, hiponatremia

34
 – Efek samping
• Hipo K, hipo Na, hipo Mg (HCT, furosemid)
• Hiper K (spironolakton)
• 2a. ACE-inhibitor
– ACE-I: kaptopril, ramipril, lisinopril, enalapril,
silazapril, …
– Mekanisme: menghambat konversi Ang I Ang II
– Indikasi: hipertensi, gagal jantung, hipertensi dg
gangguan metabolik
– Kontraindikasi: kehamilan, menyusui, stenosis
arteri renal bilateral, hiperkalemia
– Efek samping: Batuk kering, angioudem (jarang)
35
• 2b. ARB (angiotensin receptor blockers)
– ARB: valsartan, irbesartan, losartan, telmisartan
– Mekanisme: menghambat reseptor AngII
– Indikasi: hipertensi, gagal jantung, hipertensi dg
gangguan metabolik (sama dg ACE-I)
– Merupakan alternatif untuk pasien yang tidak
toleran dengan ACE-I
– Kontraindikasi: kehamilan, menyusui, stenosis
arteri renal bilateral, hiperkalemia (= ACE-I)
– Efek samping: angioudem (jarang)
• Tidak menimbulkan batuk kering

36
• 3. Beta blockers
– Propranolol, bisoprolol, metoprolol, atenolol,
labetalol, nebivolol
– Mekanisme: menghambat reseptor b adrenergik:
• b1 di jantung: bradikardi  TD 
• b1 di ginjal: sekresi renin   angiotensin 
– Indikasi: hipertensi, gagal jantung, aritmia, PJK
– Kontraindikasi: asma, PPOK
– Efek samping: bradikardi, bronkospasme

37
• 4. Antagonis kalsium (Ca channel blocker, CCB)
– Golongan dihidropiridin (DHP): nifedipin,
amlodipin, nicardipin, lacidipin, lecarnidipin
• Bersifat vaskuloselektif
• Mekanisme: menghambat masuknya Ca ke dalam sel
otot polos pbl darah  vasodilatasi  TD 
– Golongan non-DHP: verapamil, diltiazem
• Bersifat kardioselektif
• Mekanisme: menghambat masuknya Ca ke dalam sel
otot dan sel konduktif jantung  bradikardi  TD 
– Indikasi: hipertensi, PJK

38
 – Kontraindikasi:
• bradikardi, gagal jantung: non-DHP
– Efek samping:
• Bradikardi: non-DHP
• Takikardi: DHP
• Hipotensi: DHP dan non-DHP
• 5. Lain-lain:
– Metildopa : obat pilihan utk hipertensi pada
kehamilan.
– Clonidin, reserpin, guanetidin

39
 OBAT KARDIOVASKULER
• Hipolipidemik:
– GOLONGAN STATIN: simvastatin, atorvastatin,
pravastatin, lovastatin
– Menkanisme: Menghambat HMGCoA reduktase 
menghambat sintesis kolesterol
– Indikasi: hiperkolesterolemia, PJK
– Efek samping: mialgia, miositis, rabdomiolisis, gangguan
fungsi hati
– Kontraindikasi:
• Kehamilan, gangguan fungsi hati

40
 OBAT KARDIOVASKULER
• Hipolipidemik:
– GOLONGAN FIBRAT: fenofibrat, profibrat,
bezafibrat, gemfibrozil.
– Menkanisme: Meningkatkan aktivitas
lipoprotein lipase
– Indikasi: hipertrigliseridemia
– Efek samping: jarang
– Kontraindikasi:
• Kehamilan, gangguan fungsi hati

41
 ANTI INFEKTIF
Penggunaan Antibotik Secara
Rasional

42
 Pendahuluan
 Antibiotik merupakan senjata utama
melawan penyakit yang disebaban
infeksi bakteri.
 Namun, penggunaan AB yang tidak
rasional akan memberi dampak:
 Seleksi mikroorganisme yang resisten.
 Gangguan populasi flora normal
 Meningkatnya efek samping
 Pemborosan biaya

43
 Contoh AB tidak Rasional
Penggunaan AB tanpa indikasi yang jelas
 AB utk infeksi virus (mumps, faringitis, diare akut,
DBD)
Mengandalkan pada hasil lab tanpa dukungan
klinis yg memadai:
 Penggunaan AB berdasarkan hasil Widal
 Penggunaan AB utk lekositosis reaktif (nyeri kolik,
MCI, stroke,...)

44
 Jenis pemakaian AB
Empirik
 Sebelum ada data mikrobiologis
Definitif
 Berdasarkan hasil kultur
Profilaksis:
 Bedah
 Non bedah

45
 AB empirik

 Paling sering digunakan

 Paling banyak misuse
 Perlu data pola antibiogram lokal yang updated
 Penting dalam kondisi berikut:
 Penyakit berat
 Mengancam nyawa
 Mungkin diperlukan kombinasi AB
 Penting ambil spesimen kultur sebelum pemberian AB

46
 Penggunaan Antibiotik yang Rasional

 Tepat indikasi
 Tepat pemilihan jenis AB
 Tepat dosis
 Tepat cara pemberian
 Tepat durasi pemberian
 Tepat waktu pemberian
 Biaya ekonomis

47
 1. Tepat Indikasi

 AB digunakan untuk infeksi bakterial

 Demam sering dijadikan indikator adanya infeksi,
 Namun, tidak semua demam disebabkan oleh
infeksi
 Tidak semua infeksi disebabkan oleh bakteri
 Tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa AB dapat
mencegah infeksi sekunder akibat virus.

48
 2. Tepat pemilihan jenis AB
Ditentukan oleh:
Etiologi
 Identifikasi kuman dan uji sensiivitas
Faktor pasien
 Status imun
 Komorbid, disfungsi organ
Faktor obat
 PK-PD

49
 Etiologi

 Mikroorganisme yang paling mungkin ?

 Pewarnaan gram dapat memberi petunjuk yang cepat
 Hasil kultur memberi jawaban definitif
 Organ yang terlibat
 ISPA: umumnya virus, sebagian krn kuman gram positif
 Pulmonary: H. influenzae, S. pneumoniae
 Kulit dan jaringan unak: umumnya gram positif
 ISK dan GI: umumnya gram negatif

50
 Etiologi

Hospital atau Communitas ?

Hospital acquired: gram negative, MRSA, VRE,
pseudomonas, highly resistant microbe
Hasil kultur:
Apakah cara pengambilan spesimen sudah baik ?
Sputum: epitel > 10 /Lpb -- tidak representativ
Urin: yakinkan pengambilan MSU
Timing transportasi ke laboratorium ?

51
Faktor pasien

Fisiologi
 Usia: Neonatus, anak, dewasa, geriatri
 Status kehamilan
Status imun
 Immunocompetent
 Immuno compromized: DM, HIV, steroid jangka
panjang, imunosupresan
Komorbid
 disfungsi liver, ginjal
52
 Faktor Antibiotik

 Perhatikan pola aktivitas AB

 Concentration dependent
 Aminoglikosida
 Usahakan Cmax > 10 MIC kuman
 Dosis tinggi dosis tunggal  hasil lebih baik
 Time dependent
 Sefalosporin
 Usahakan Time above MIC lebih lama (> 40%)
 Prolong infusion/drip

53
 Pharmacokinetic-Pharmacodynamic (PK-PD) Parameters

• Concentration-dependent killing
CONC. Cmax Cmax/MIC required > 10 x

•Time-dependent killing
Time above MIC

Area Under the Curve

MIC

Time
Time above MIC 54
 Faktor lain

 Faktor lokal
 Pus, dapat menghambat kerja obat
 pH rendah pada tempat infeksi, kondisi anaerobik
 Benda asing, bahan prostetik --> pembentukan
biofilm yg sulit ditembus AB

55
ANTIBIOTIK PROFILAKSIS

56
 AB Profilaksis
Non-surgical
 Infeksi streptokokus pada pasien dengan riwayat PJ
Rematik
 Sebelum ekstraksi gigi pada pasien dengan implan
prostetik
 Profilaksis TB , PCP, pada pasien HIV

57
 AB profilaksis
Surgical
 Operasi bersih tercemar (clean contaminated) 
profilaksis
 Operasi tercemar(contaminated)  treatment
 Operasi khusus (jantung, mata, otak)  profilaksis

58
 AB profilaksis
 Gunakan sefalosporin generasi 1 atau 2
(biasanya Cefazolin).
 Jika dicurigai ada risiko infeksi anaerobik,
dapat ditambahkan metronidazol
 Tidak dianjurkan menggunakan sefalosporin
generasi 3 atau 4.

59
AB profilaksis

 AB harus mencapai kadar terapi pada saat

penutupan luka.
 Berikan secara IV antara 30-60 menit sebelum insisi
kulit.
 Dosis tambahan diberikan bila operasi lama (>3
jam) atau perdarahan banyak (> 1500 mL).
 Pilih AB yang aktif terhadap mikroorganisme yang
potensil menkontaminasi daerah operasi.
 Tidak dianjurkan menggunakan lebih dari 24 jam.

60
KRITERIA GYSSEN utk KUALITAS
PEMBERIAN ANTIBIOTIK

61
Gyssen’s algorythm

62
 Gyssens’ category for Quality of AB Use

 VI. Insufficient information  stop

 V. Unjustified Indication  stop
 IV. Inappropriate AB choice due to availability of:
 More effective alternative (IV a)
 Less toxic alternative (IV b)
 Less expensive alternative (IV c)
 Narrower spectrum alternative (IV d)
 III. Inappropriate duration (too long (IIIa); too
short (IIIb)
 II. Improper dosage (IIa), interval (IIb), route (IIc)
 I. Improper timing
 0. Appropriate use of AB therapy/prophylaxis
63
64