SINDROMATOLOGI

“Diare”

Oleh : Megan H.T. Tarus

NIM : 1308012056

Pembimbing : dr. Jane F. Sinaga,Sp.PD

 Definisi
• Diare adalah peningkatan frekuensi buang air
besar dengan konsistensi feses menjadi encer.
• Dikatakan diare jika frekuensi buang besar
lebih dari tiga kali dalam sehari dengan
konsistensi feses encer/cair.

Volume feses = >200gram atau >200mL/24 jam

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. VI. Jakarta: Internal Publishing : 2014.
Epidemiologi
5. ↓ Penaganan kasus
32% diare
Yg
tertangani

NTT
=
142.757
INDONESIA
=
7.077.299

Data dan Informasi : Profil Kesehatan Republik Indonesia 2017

 Klasifikasi

Infeksi/ Akut/ Berat/ Organik/

noninfeksi Kronik Ringan fungsional

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. VI. Jakarta: Internal Publishing : 2014.
 <15 hari >15 hari

AKUT KRONIK

ETIOLOGI

Infeksi Non-Infeksi
Virus : rotavirus, Diare osmotik :
obat”an, makanan, Gng.motiitas:
norwalk virus, norovirus,
adenovirus,CMV,dll kerusakan anatomis IBD

Bakteri : v.colerae, Diare sekretorik:

salmonella, clostridium laksatif, tumor, mal.
difficilae, c.jejuni, garam empedu,dll
shigella,entamoeba, dll

Helminth : Inflamatorik : IBD

strongyloides
Malabsorbsi :
peny.usus halus, dan
Protozoa : Tindakan trtntu, serta
E.hystolitica, Giardia gngguan orgn lain
lamblia

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. VI. Jakarta: Internal Publishing : 2014.
 Diare Bakteri, virus, parasit,
Akut nematoda, fungi

Enteral OMA, pneumonia, Travelers

diare: E.coli, G.lamblia,
Infeksi Shigella, E.Histolitica
Parenteral

Intoksikasi, Alergi,
Makanan Malabsorbsi/mal
digesti

Hipogamaglobulinemia,
Imunodefisiensi panhipoglobulinemia,
def.Ig.A

Antibiotik, obat
Terapi obat kemoterapi, antasida, dll

Gastrektomi,
Tindakan
Gastroenterostomi,
tertentu terapi radiasi

Lain-lain S.Zolinger E, neu.Diabetik,

hipertiroid,dll
 Enteral
Bakteri : Shigella, E.coli, Salmonella sp,
Vibrio cholera, Yersinis Enterocolytica,
Campylobacter jejuni,
V.parahaemoliticus
Virus : Rotavirus, Adenovirus,
Norwalks virus, Cytomegalovirus,
echovirus, virus HIV
Parasit -Protozoa : Entamoeba
histolytica, Giardia lamblia, B.coli
Nematoda : A.lumbricoides, cacing
tambang, T.triciura, S.stercoralis,
cestodiasis, dll.
Fungus : kandida/moniliasis
Makanan
Intoksikasi makanan : makanan
mengandung logam berat, makanan
mengandung bakteri/toksin :
C.perferingens, B.cereus, S.aureus,dll
Alergi : susu sapi, makanana tertentu.
Malabsorbsi/maldigesti :
monosakarida (glukosa, laktosa,
galaktosa), disakarida (sakarosa,
laktosa), lemak : rantai panjgn
trigliserida, protein : protein
intolerance, cows milk
 DIARE KRONIK

KARAKTERISTIK
TINJA

AIR LEMAK
INFLAMATORIK
(WATERY) (STEATOREA)

INFEKSI NON-INFEKSI ORGANIK FUNGSIONAL

Sumber : Clinical Approach and Management of Chronic Diarrhea. 2013

 KARAKTERISTIK
TINJA

AIR LEMAK
INFLAMATORIK
(WATERY) (STEATOREA)

Penyakit Usus
Osmotik Malabsorbsi
halus

Sekretorik Maldigestif Keganasan

Fungsional Invasi MO invasif

Sumber : Clinical Approach and Management of Chronic Diarrhea. 2013

 Sumber : Clinical Approach and
AIR Management of Chronic Diarrhea. 2013
(WATERY)
• Alkohol
• Obat”an
Sekretorik • Enterotoksin bakteri
• Kolitis mikroskopis
• Malabsorbsi garam empedu
• Tumor neuroendokrin
• Diare brainerd
• Laksatif non-osmotik
• Congenital syn
• Post-operasi
• Crohn disease
• Vaskulitis
• Peny.Endokrin

• Syn. Malabsorbsi
karbohidrat
Osmotik • Peny. Celliac
• Laksatif osmotik & antasid
• Alkohol ting.Gula

Fungsional • Irritable bowel syndrome

(IBS)
 Berlemak
(Steatorea)

• Amyloidosis
• Infeksi noinfasif parasit
Malabsorbsi • Malabsorbsi karbohidrat
usus halus
• Sprue celliac
• Diare post-reeseksi
• Ker. Limpathic bypass
• Short bowel syn
gastric
• SBBO
• Obat”an
• Tropical Sprue
• Iskemik mesenterikus

• Peny. Hepatobilier
• Inadequate bile acid
Maldigesti • Pen.fungsi pengosongan
lambung
• Insufisiensi enzim pankreas

Sumber : Clinical Approach and

Management of Chronic Diarrhea. 2013
 Inflamatorik

Penyakit Usus • Inflammatory Bowel Colitis Radiasi

disease
• Crohn disease
• Divertikulitis
• Kolitis ulseratif

• Infeksi infasif terkait obat

Invasi MO invasif • Infeksi bakteri infasif
• Infeksi parasit invasif
• Infeksi virus infasif

• Carcinoma colon
KEGANASAN • Lymphoma
• Adenocarcinoma villous Sumber : Clinical Approach and
Management of Chronic Diarrhea. 2013
 Sekresi :
• Alkalin, mukus

Absorbsi :
Sodium, air

Intestinum Crassum

Intestinum Tenue

Sekresi :
• Ion organik, mukoprotein,IgA, Enzim

Absorbsi :
Nutrisi, vitamin, mineral, garam & air
Transpor Air dan Ion
PATOFISIOLOGI
Diare Osmotik

Diare sekretorik

Diare karena malabsorbsi

Defek pada pertukaran ion

Diare inflamatorik

Diare karena gangguan motilitas

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. VI. Jakarta: Internal Publishing : 2014.
 Patofisiologi

Sumber : Teks dan Atlas Berwarna PATOFISIOLOGI Silbernagl. Jakarta, 2007.

 Gangguan motilitas
• Makanan tidak dapat diserap
sempurna

• Penyerapan air dan elektrolit

terganggu

• Tekanan osmotik dalam lumen usus

meningkat
Diare inflamatorik
• Inflamasi mukosa usus

• Produksi mukus berlebih

• Eksudasi air dan elektrolit

• Gangguan absorbsi air dan elektrolit

Diagnosa Karakteristik tinja

Waktu dan Frekuensi

Riw. Makanan dan minuman

Keluhan penyerta

Riw.
Pengobatan/oembedahan

Aaktivitas/ kebiasaan

Riw. Penyakit idiopatik

Komplikasi
 Diare akut
Demam dan Tinja Berdarah
O/ MO infasif, kolon :
Diarenya berdarah
sering tapi jumlah volume
sedikit, sering diawali diare air.
Patogen :
l). Shigella spp (disentri basiler,
shigellosis),
2). Campylobacterjejuni
3).Salmonella spp, Aeromonas
hydrophila, V.parahemoliticus,
Pleisiomonas shigellosis,
Yersinia.
Diare tanpa Demam dan Tinja
Berdarah
O/ MO infasif :
tinja >> air, nausea, vomitus,
pada kasus kolera, tinja seperti
cucian beras, sering
disertai muntah.
Patogen :
ETEC, Giardia lamblia, Rotavirus,
Virus Norwalk, S.aureu, Bacillus
cereus, Clostridium perferinges,
vibrio parahaemolyticus, vibrio
cholerae, bahan toksik pada
makanan, jamur
kriptosporidium, issospora belli.
DIARE KRONIK
Diare ber-air (watery)
Karakteristik : Cair
Frekuensi :
• Sekretorik : >> air dari feses, volumenya >>
• Osmotik : >> air, sedikit
Waktu :
• Sekretorik : sering pada malam hari
• Osmotik : tidak menentu
Makanan :
• Sekretorik : tidak berkurang dengan puasa
• Osmotik : berkurang dengan puasa
Keluhan penyerta : ↓ BB, lemas

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. VI. Jakarta: Internal Publishing : 2014 ;
Clinical Approach and Management of Chronic Diarrhea. 2013
Diare Steatorea
• Karakteristik tinja : lemak, berminyak, kental,
mengapung, warna pucat, malodor
• Frekuensi : Sedikit
• Keluhan penyerta : berkaitan dengan
gangguan pankreo-hepatobilier
• Riw. Penyakit
• Obat”an : Orlistat, Acarbose
• Riw. Operasi : reseksi ileum
Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. VI. Jakarta: Internal Publishing : 2014 ;
Clinical Approach and Management of Chronic Diarrhea. 2013
Diare Inflamatorik
• Karakteristik : feses bercampur
darah/lendir/campuran
• Frekuensi : sedikit
• Keluhan penyerta : demam, nyeri perut,
• Riw.Obt”an : antibiotik

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. VI. Jakarta: Internal Publishing : 2014 ;
Clinical Approach and Management of Chronic Diarrhea. 2013
 Keluhan penyerta
a) Nyeri abdomen :
• Lokasi menetap → organik (IBD,iskemik usus)
• Lokasi berubah” → fungsional (IBS)
• Lokasi ??

b) Demam : infeksi, keganasan

c) Mual & muntah : infeksi
d) BB↓, riw. Dehidrasi, hipokalemia : peny. organik
e) Mengedan : >> diare fungsional

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. VI. Jakarta: Internal Publishing : 2014
 Obat-obatan
• Laksan, Antibiotika (neomisin dll.)
• Anti kanker, antidepresan,
• Anti hipertensi(beta blocker ACE
inhibitor,Hidralazine),
• Anti konvulsan (Valproic Acid),
• Obat penurun kolesterol (cholestyramine dll)
• Obat diabetes melitus (biguanide,acarbose)
• Obat saluran cerna (Antasida Mg++, Antagonis
reseptor H2, Prostaglandin eksogen,5 -ASA)
• colchicine, diuretika, teofilin, prostigmin dll.
 Makanan & minuman
• Alergi , Osmotik >>
Diare Mual, atau
Kembung, muntah,
flatus, kram Minum Riw. Atopi
abdomen Osmolaritas
↑ susu? keluarga?

Intolerasi
Puasa Laktosa

Tdak
membaik

Enteropatik eksudatif?

Lain “ : makanan mentah, air yang tidak steril, minuman beralkohol

 Lain-lain
• ↓ BB (>> keganasan, malabsorbsi nutrien, iskemik
usus).
• Riw. Operasi : ↑ bakteri dalam usus, infeksi bekas
operasi, malabsorbsi garam empedu.
• Riw. Radioterapi
• Anemia kronik? Peny. Seliak, peny.Inflamasi usus non-
spesifik, def.imunoglobulin.
• Penyakit : Keganasan endokrin ( Ca. medular tiroid,
vipoma, sindrom karsinoid,dll)
• DM, hipertiroid, peny.kolagen vaskular, HIV-AIDS, dan
peny.autoimun lain.

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. VI. Jakarta: Internal Publishing : 2014.
 Aktivitas/kebiasaan
• Baju saja bepergian atau melancong
• Makanan atau keadaan makan yang tidak
biasa
• Homoseksual, pekerja seks, pengguna obat
intravena, risiko infeksi HIV, sindrom usus
homoseks
• Baru saja menggunakan obat antimikroba
 Manifestasi Klinis

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. VI. Jakarta: Internal Publishing : 2014.
Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. VI. Jakarta: Internal Publishing : 2014.
 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Elektrolit serum
3. Ureum & kreatinin (bila ada tnda dehidrasi
berat, diare>> bbrpa hri)
4. Pemeriksaan tinja
5. ELISA (pada curiga giardiasis)
6. Serologic test (amebiasis)

19/05/2019 1 35
 Pemeriksaan Darah

DIARE AKUT DIARE KRONIK

• Darah tepi lengkap LED, darah rutin lengkap, Albumin, CRP,

• kadar elektrolit Kadar vit.B12, asam folat, kadar besi
serum, tes serologik, elektrolit,
• ureum-kreatinin
• serologik Tes tertentu :
Fungsi tiroid, gastrin (Zollinger-ellison),
VIP , histamin, kalsitonin, glukoagon
(diare sekretorik + hipokalemia), gula
darah,

Antibodi antinuclear (diare akibat

autoimun), Antibodi cytoplasmic
antineutrophil perinuclear (kolitis
ulseratif)
 Pemeriksaan Tinja
DIARE AKUT
• Leukosit tinja
• Parasit
• Cacing/telur cacing
• Eritrosit , fecal occult test
• Kultur tinja
• Antigen Giardia
• Toksin C.difficile
DIARE KRONIK
Fisik tinja
Leukosit, eritrosit, parasit
Amylum, gelembung lemak
Pemeriksaan Ph
Pewarnaan gram
fecal occult blood test
Tes Phenolpthalein
Beda osmotik tinja
Sudan tes, dan kuantitatif tinja
Head of Meal transit time (HOMTT)
KULTUR
Elastase tinja
 DIARE AKUT

Pemeriksaan Infeksi Makanan Obat-obatan

Bakteri Virus Parasit

Darah ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ Eosinofil ----

Lengkap Neutrofil Limfosit, Eosinofil (alergi)
Monosit

Tinja Leukosit (+) --- Parasit (+) Amylum (+) phenolphtha

inflamatorik, Telur cacing (+) (malabsorbsi lein, emetin,
(-) non- ), laktosa (+) bisacodyl (+)
inflamatorik intoleransi (obat laksan)
laktosa
Serologik - --- ELISA (+) --- ----
(Giardiasis &
Amoebiasis)
 Lanjutan…
• Barium Enema kontras ganda (colon in loop) & BNO
• Kolonoskopi & ileoskopi
• Gastroduodenoskopi-jejunoskopi
• ERCP
• USG abdomen
• CT-scan abdomen
• Arteriografi
• Enterskopi
• MRI
• EUS
 Tes fungsi
• Tes D-xylose (fungsi ileum & jejunum)
• Tes sekretin-kolesistokinin (tes fungsi
pankreas)
• Tes schilling
• TesNapas (Breath test)
• Tes Kehilangan protein
• Tes Malabsorbsi asam empedu
• Tes untuk alergi makanan gastrointestinal
PENDEKATAN DIAGNOSA DIARE
DIARE AKUT
 Anamnesis

Lama Nyeri Abdomen

Karakteristik Tinja
Epidemiologi Kolitis Akut Riw. Penyakit
Air
Bepergian Peny.Usus Obat-obatan
Berdarah
Makanan/air inflamasi

Pemerikasaan
Fisik
Umum
Abdomen :
Kes. Cairan Pem. Rektal
Nyeri tekan
Demam Fecal occult blood test
Distensi
Nutrisi

Toksik Non-toksik Terapi simptomatik

Peny. Terus Lama penyakit Rehidrasi Oral
jalan sebentar Antidiare
Darah tinja (+) Darah (-)
Dehidrasi Nyeri teka (-) Respon (-) Respon (+)

Replesi cairan/
elektrolit
Evaluasi
Laboratorium
Kimia darah
Pe. Darah Lengkap Pem. Tinja
Elektrolit
Hemokonsentrasi Pem. Telur & parasit
Ureum
Dif. Leukosit Antigen Giardia
Kreatinin
Toksin clost. defficile
Serologi amoeba

Sigmoidoskopi
Leukosit Tinja
atau
Positif / Negatif
kolonoskopi
dengan biopsi

Kultur tinja
Terapi Antibiotik
empirik
Terapi Spesifik
 Non-
inflamatorik
Leukosit Tinja (-)

Leukosit Tinja (+) :

PMN
Inflamatorik MN

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. VI. Jakarta: Internal Publishing : 2014
Harrison : Prinsip-psirnsip Ilmu Penyakit Dalam. ed. 13.vol.2. cet.2014
DIARE KRONIK
 DIARE
1
Eksklusi penyebab obat”an

Pem. Lab Analisis Tinja

2
Watery Steatorea Inflamatorik

Osmotik

Sekretorik

Fungsional
 Osmotik Sekretorik
?

Fecal osmotic
gap
> 50 < 50
mmol/L mmol/L

Osmotik Sekretorik

Ph test • Korelasi klinis

• Pem.LAB
<6 ≥6 • USG, CT-
abdomen
Mal. Mal.
Karbohidrat Absorbsi Ion
 Steatorea

Kel.Mukosa Kel. Luminal

Endoskopi CT-abd /EUS Small bowel asp +

Hydrogen breath test

Ab- Ab-
Normal Normal Ab-
Normal Normal Normal
Normal

Pankreatitis Tes fungsi

Celliac
kronik Pankreas
diseases SIBO

Tes Kolesistokinin-
sekretin, Tes PABA
Inflamatorik

Peny.SBI Infeksi Keganasan Radiasi

Anamnesis + Korelasi Klinis

Sigmoidskopi &
Kolonskopi
 Tingkat Keparahan Diare

Keadaan Umum

Tanda Vital

Status Dehidrasi
 Derajat Dehidrasi Berdasarkan Skor
WHO
Yang dinilai SKOR
A B C
Keadaan Umum Baik Lesu/haus Gelisah, lemas,
mengantuk hingga
syok
Mata Biasa Cekung Sangat cekung
Mulut Biasa Kering Sangat Kering
Turgor Baik Kering Jelek

Skor : < 2 tanda di kolom B dan C : tanpa dehidrasi

> 2 tanda di kolom B : dehidrasi ringan-sedang
≥ 2 tanda di kolom C : dehidrasi berat

19/05/2019 1 52
 Tanda Klinis Dehidrasi
Ringan Sedang Berat

Defisit cairan 2-5% 5-8% 8-10%

Hemodinamik Takikardi Takikardi Takikardi

Nadi lemaH Takipneu dalam Nadi lemah- tidak
Nadi sangat lemah teraba
Hipotensi Ortostatik Akral dingin,
sianosis

Jaringan Lidah kering Lidah keriput Atonia

Turgor menurun Turgor kurang Turgor Buruk

Urin Pekat Jumlah turun Oligouria

SSP Mengantuk Apatis Koma

19/05/2019 1 53
 SKOR DALDIYONO
KLINIS SKOR
Rasa haus / muntah 1
Tekanan darah sistolik 60 – 90 1
Tekanan darah sistolik < 60 mmHg 2
Frekuensi nadi > 120 kali permenit 1
Kesadaran apati 1
Kesadaran somnolen, sopor atau koma 2
Frekuensi napas > 30kali permenit 1
Fascies cholerica 2
Vox cholerica 2
Turgor kulit menurun 1
Washer woman hand 1
Ekstremitas dingin 1
Sianosis 2
Umur 50 – 60 tahun -1
Umur > 60 tahun -2

19/05/2019 1 54
 Interpretasi Skor Daldiyono

skor < 3 dan tidak ada syok : cairan peroral

skor ≥ 3 disertai syok : cairan perintravena

19/05/2019 1 55
 Kesimpulan
• Diare merupakan gejala dengan etiologi :
multivarian
• Terjadinya diare dapat melibatkan > 1
patogenesis dasar
• Penegakkan penyebab pasti dari diare
membutuhkan : anamnesis yang lengkap,
pemeriksaan fisik, dan penentuan
pem.penunjang yang tepat sesuai indikasi.
• Pemberian terapi empirik disesuaikan dengan
gejala klinis/follow up, dan pertimbangkan untuk
pemeriksaan lanjut bila diare belum teratasi.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Simadibrata M, Daldiyono. DIARE AKUT. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B,
editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. VI. Jakarta: Internal Publishing :
2014. p. 1923.
2. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Data dan Informasi : Profil
Kesehatan Republik Indonesia 2017. Kurniawan R, Hardhana B.
Kemenkes 2018. Jakarta Pusat: 2018.
3. Simadibrata M, Daldiyono. DIARE KRONIK In: Sudoyo AW, Setiyohadi
B, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. VI. Jakarta: Internal
Publishing : 2014. p. 1910-1922
4. Silbernagl S, Lang F. Teks dan Atlas Berwarna PATOFISIOLOGI. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007. p. 150–1
5. Abdullah M, Firmansyah MA. Clinical Approach and Management of
Chronic Diarrhea. 2013;45(2):159
6. Sweetser S. Evaluating the Patient With Diarrhea : A Case-Based
Approach. JMCP [Internet]. Elsevier Inc.; 2012;87(6):596–602. Available
from: http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2012.02.015
19/05/2019 57