LAPORAN KASUS

Tn. A
Disusun Oleh
Nama : Kartika Sari, S.Ked
NIM : FAB 118 022

Pembimbing : dr. Yulinar Nuryagus Siringo, M.Sc., Sp.KJ

KEPANITRAAN KLINIK SMF PSIKIATRI/ILMU KESEHATAN JIWA

RSJ KALAWA ATEI | RSUD dr. DORIS SYLVANUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
2019
 Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Usia : 28 Tahun
Alamat : Tirusan Bahaur
Jenis kelamin : Laki-laki
Status pernikahan : Duda (Istri ditalak 1 minggu SMRS)
Suku : Dayak
Agama : Islam
Pendidikan : SD (Tidak tamat, berhenti kelas 5)
Pekerjaan : Tidak bekerja (terakhir 3 minggu
lalu  penambang puyak/pasir)
Tanggal anamnesis : 6 Maret 2019

1
 Riwayat Psikiatri
Keluhan Utama

Marah-marah tanpa sebab dan bicara

melantur sendiri

Tanggal MRS : 4 Maret 2019

Jalur Masuk : Poliklinik

2
 …Riwayat Psikiatri
Riwayat Gangguan Sekarang
Dilakukan autoanamnesis di Bangsal Benuas RSJ Kalawa Atei pada 6
Maret 2019 pukul 11.00 WIB dan alloanamnesis dengan ibu kandung
pasien pukul 12.00 WIB
• Sekitar 2 minggu SMRS pasien sering berbicara melantur sendiri di
rumah serta marah-marah tanpa penyebab yang jelas. Pasien
mengatakan bahwa ia tidak berbicara sendiri namun sedang
berbicara dengan roh-roh yang masuk kedalam tubuhnya. Roh
tersebut mengatakan bahwa pasien merupakan suami dari putri
junjung buih dan nyi roro kidul, serta pasien akan menjadi seorang
raja dan memiliki harta di alam gaib setelah meninggal. Pasien
juga mengatakan ia memiliki 1000 juta kekuatan.

3
 …Riwayat Psikiatri
Riwayat Gangguan Sekarang
• Semenjak kejadian tersebut istri pasien meminta cerai dari pasien
yang disetujui oleh pasien dan kemudian istri ditalak.
• Saat HMRS, pasien gelisah dan masih berbicara melantur sendiri.
Menurut pasien banyak roh-roh yang keluar masuk kedalam tubuhnya
tanpa seizinnya, sehingga membuat dirinya terasa panas dan berat.
Pasien juga tidak ada keinginan untuk bekerja tapi masih mau
melakukan aktivitas harian seperti mandi, makan. Selain itu pasien
sering marah tanpa sebab yang diakui pasien, yang marah adalah
roh yang merasukinya bukan dirinya sediri. Oleh karena itu pasien
dibawa ke RSJ KA oleh ibu dan adiknya, dimintai untuk rawat inap.
• Saat diwawancara pasien mengatakan mencium bau dupa dan
mengaku ada yang masuk ke dalam tubuhnya.

4
 …Riwayat Psikiatri
Riwayat Gangguan Sebelumnya
• Pada tahun 2012, pasien menunjukkan perubahan perilaku
seperti berbicara melantur sendiri, mudah emosi, mudah marah
sampai merusak kaca mobil tetangga dan TV di rumah. Pasien
juga mengatakan bahwa sering mendengar bisikan dari roh yang
merasukinya, bisikan tersebut mengatakan bahwa pasien suami
dari putri junjung buih dan nyi roro kidul. Sejak saat itu pasien
kabur dari rumah. Ibu pasien mengatakan bahwa sebelumnya
pasien pernah mengatakan merasa kecewa terhadap teman-
teman kerjanya. Karena pasien merasakan diperlakukan tidak
adil oleh teman-temannya. Menurut ibu pasien sebelum kejadian
sikap pasien baik kepada semua orang.

5
 …Riwayat Psikiatri
Riwayat Gangguan Sebelumnya
• 4 bulan setelahnya, pasien kembali pulang ke rumah. Awalnya
pasien terlihat tenang kembali, namun sesekali dapat kambuh
lagi dengan keluhan yang serupa seperti merasa mendengar
bisikan-bisikan dari roh, lebih mudah marah dan tersinggung
serta dapat berbicara melantur sendiri.
• 6 bulan setelahnya (tahun 2013). Pasien menikah dengan
istrinya. Kadang masih kambuh sesekali dengan keluhan
serupa.

6
 …Riwayat Psikiatri
Riwayat Gangguan Sebelumnya
• Pada tahun 2014, pasien menunjukkan perubahan perilaku yang
memburuk, seperti pasien marah-marah tanpa sebab sampai
memukul istrinya dan menggigit pipi anaknya. Kemudian pasien
dibawa ke RSJ Sambang Lihum. Pasien dirawat selama 3 minggu,
dan setelahnya pasien merasa keluhannya berkurang, namun
sejak keluar RSJ pasien tidak ingin rutin mengkonsumsi obatnya
karena tidak mau ketergantungan dengan obat.

• Kondisi Medik Umum

Riwayat kejang, DM, Hipertensi, asma disangkal
Riwayat trauma (-)

7
 …Riwayat Psikiatri
Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
• Riwayat konsumsi dextro sejak usia 20 tahun. Sekali konsumsi
bisa sampai 12-20 tablet, diminum langsung menggunakan air
putih.
• Riwayat konsumsi zinet sejak 4 tahun lalu, selama 4 bulan, 1
hari konsumsi 5 tablet, biasa diminum dengan air putih, air sprit
ataupun dicampur dengan anggur merah, efek yang dirasa
cape tidak terasa, efek tidak minum pegal seluruh tubuh.
• Riwayat konsumsi shabu sejak 4 tahun lalu selama 5 bulan,
seminggu 1-2 x, cara konsumsi dengan menggunakan bong
bersama kawan-kawannya ataupun menggunakan kaca bola
lampu dan dihirup langsung menggunakan pulpen.

8
 …Riwayat Psikiatri
Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
• Riwayat konsumsi alkohol sejak bekerja di penambangan
pasir. Saat ini pasien mengaku telah berhenti
mengkonsumsinya, terakhir konsumsi sekitar 3 tahun yang
lalu.
• Rpasien aktif merokok sejak masih muda sampai saat ini,
banyaknya konsumsi kira-kira 1 bungkus/hari.

9
 …Riwayat Psikiatri
Riwayat Kehidupan Pribadi
• Riwayat prenatal
Tidak ada keluhan ibu saat hamil, tidak ada masalah saat
proses melahirkan, bayi lahir spontan, ditolong oleh dukun
kampung, langsung menangis.

• Riwayat masa kanak awal

Riwayat ASI ekslusif (+), termasuk jenis anak yang pendiam.
Pasien dibebaskan orang tua untuk bermain dengan siapa saja.
Perilaku dan perkembangan sama seperti anak seusianya.

10
 …Riwayat Psikiatri
Riwayat Kehidupan Pribadi
• Riwayat masa kanak pertengahan
Pasien mulai masuk SD saat usia 7 tahun. Selama sekolah pasien
tinggal dengan kedua orang tuanya. Perilaku dan
perkembangan sama seperti anak seusianya. Pasien dibebaskan
bergaul dengan siapa saja. Berdasarkan pengakuan ibu
pasien, pasien merupakan siswa yang baik di sekolahnya.
Pasien mulai berhenti sekolah saat kelas 5 SD karena
keterbatasan biaya dan kemauan pasien sendiri untuk kerja.

11
 …Riwayat Psikiatri
Riwayat Kehidupan Pribadi
• Riwayat masa remaja
Pasien mulai bekerja di pertambangan pasir dan bergaul
dengan teman-teman kerjanya seperti pada umumnya. Menurut
ibu pasien, pasien bergaul baik dengan teman-temannya,
pasien sering mentraktir teman-temannya.

• Riwayat dewasa muda

Pasien mulai mengikuti pergaulan teman-temannya untuk
mengkonsumsi dextro dan mulai mengikuti perilaku merokok dan
mengkonsumsi alkohol. Pasien sering mentraktir teman-temannya
akan hal tersebut, namun jarang sebaliknya. Pasien juga sering
berpindah-pindahi tempat kerja.

12
 …Riwayat Psikiatri
Riwayat Kehidupan Pribadi
• Riwayat pendidikan
Pasien pernah bersekolah di SD yang terletak di daerah Tirusan
Bahaur. Pasien tidak menamatkan sekolahnya, berhenti pada
kelas 5 dikarenakan hambatan biaya dan kemauan pasien
sendiri untuk bekerja. Selama pasien bersekolah selalu naik
kelas, prestasi biasa seperti anak lainnya. Pergaulan dengan
teman sekelasnya baik.

13
 …Riwayat Psikiatri
Riwayat Kehidupan Pribadi
• Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai penambang puyak/pasir sejak remaja.
Pasien sering berganti-ganti tempat kerja dikarenakan merasa
diperlakukan tidak adil oleh temannya yang berakhir dengan
perkelahian. Pasien juga pernah berurusan dengan hutang
selama bekerja dan pasien juga mengatakan pernah akan
dibunuh oleh “bahutai” (makhluk seperti anjing serigala) yang
disuruh oleh lawan penambang lain selama bekerja.

14
 …Riwayat Psikiatri
Riwayat Kehidupan Pribadi
• Riwayat pernikahan
Pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak berusia 5
tahun. Namun 1 minggu SMRS, pasien menalak istrinya atas
permintaan istrinya oleh karena sudah tidak tahan dengan
perilaku pasien.

• Riwayat kehidupan beragama

Pasien jarang melakukan sholat dan sejak perubahan perilaku
pasien sudah tidak pernah lagi sholat.

15
 …Riwayat Psikiatri
Riwayat Kehidupan Pribadi
• Riwayat psikoseksual
Pasien tidak mengingat kapan pertama kali mimpi basah

• Riwayat pelanggaran hukum

Pasien mengaku tidak pernah melakukan pelanggaran hukum

16
 …Riwayat Psikiatri
Riwayat Keluarga (Genogram)

= Laki-laki = Pasien = Meninggal

= Perempuan = Riwayat memiliki = Tinggal
keluhan sama serumah

17
 …Riwayat Psikiatri
Situasi kehidupan sekarang
• Pasien saat ini tinggal serumah dengan ibu dan
adiknya
• Sebelum berpisah pasien tinggal bersama istri dan
anaknya di daerah tempat ia bekerja
• Pasien dapat mandiri melakukan aktivitas harian
seperti makan, mandi namun tidak mau bekerja.
Pasien masih ada keinginan untuk bekerja kembali.
• Pasien mencemaskan anaknya saat kedua orang
tuanya berpisah

18
 …Riwayat Psikiatri
Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya
• Pasien sedikit menyadari dirinya sakit namun sesekali
menyangkalnya, pasien tidak rutin minum obatnya
karena takut ketergantungan obat
• Pasien mengetahui bahwa orang – orang disekitarnya
menganggap dirinya sebagai “orang gila”

19
 Status Mental
Penampilan
• Laki-laki, roman muka tampak sesuai usia, postur
tubuh endomorfik, pakaian dan celana seragam RSJ
KA tampak bersih. Pembawaan tenang, rambut
pendek tidak tertata rapi, kuku pendek bersih, tidak
tercium aroma tidak sedap.

20
 …Status Mental
Perilaku dan aktivitas motorik
• Selama wawancara, pasien tampak menggenggam
kedua tanggannya sambil mengelus-elus punggung
tangannya.
• Ditengah wawancara, pasien mencuci mukanya
dikarenakan pasien merasa panas dan mengaku
ada yang masuk kedalam tubuhnya.

21
 …Status Mental
Pembicaraan
• Selama wawancara pasien menggunakan bahasa
indonesia dan bahasa banjar, artikulasi jelas, volume
cukup, pembendaharaan kata banyak, konten
pembicaraan banyak, berbicara banyak.

Sikap terhadap pemeriksa

• Kurang kooperatif, kontak mata baik.

Kesadaran
• Kompos mentis dengan relasi terbatas

22
 …Status Mental
Orientasi
• Waktu : baik (px mengetahui pembagian waktu
sholat dan mengetahui tahun saat ini)
• Tempat : baik (pasien mengetahui keberadaannya
saat ini)
• Orang : baik (pasien mengetahui nama istri, anak
serta mengetahui bahwa adik dan ibunya
yang membawanya ke RSJ)
Mood-Afek
• Mood eutimik
• Afek In-Appropriate (pasien menceritakan perceraiannya
dengan wajah datar)

23
 …Status Mental
Proses Pikir
• Bentuk pikir : non realistik (pasien mengaku banyak
roh yang sering keluar masuk tubuhnya)
• Isi pikir :
- Waham kebesaran (pasien mengatakan memiliki
1000 juta kekuatan & percaya bahwa dirinya raja
yang memiliki harta di alam gaib saat meninggal)
- Waham kendali (pasien mengatakan bahwa marah
dan ngamuk yang dilakukannya akibat roh yang
masuk bukan karena kemauan dirinya sendiri
• Arus pikir : irelevan

24
 …Status Mental
Gangguan Persepsi
• Halusinasi audiotorik (pasien mendengar suara-suara
dari roh yang masuk kedalam tubuhnya, kadang suara
yang didengar banyak dan mengatakan bahwa
pasien merupakan suami dari putri junjung buih dan
nyai roro kidul serta pasien memiliki harta kekayaan di
alam gaib).

Kemauan
• Pasien sudah tidak melakukan sholat, setelah keluar
dari RSJ pasien berencana bekerja di rumah makan,
ADL baik.

25
 …Status Mental
Fungsi Intelektual
• Kemampuan berbahasa
Pasien bisa berbahasa Indonesia, dayak dan banjar.
Kosa kata yang digunakan cukup.

• Daya ingat
Long-term : baik (pasien ingat tanggal lahirnya)
Short-term : baik (pasien ingat makanan yang terakhir
dimakannya)

• Daya konsentrasi
Pasien tidak dapat mengeja kata “ASMANI” secara
terbalik maupun tidak.

26
 …Status Mental
Fungsi Intelektual
• Kemampuan membaca dan menulis
Pasien mampu menulis namanya dan dapat membaca
“dokter muda kartika sari” yang terdapat di identitas
pemeriksa

• Visuospasial
Pasien tidak dapat menggambar jam yang
menunjukkan pukul 10 dengan benar
Pasien mampu menggambar bentuk geometri, seperti
kotak dan lingkaran

27
 …Status Mental
Fungsi Intelektual
• Intelegensi dan daya informasi
- Pasien mampu menghitung 1+2
- Pasien menjawab dengan benar saat ditanya nama
dua calon presiden 2019

• Pikiran Abstrak
- Pasien mampu menjelaskan perbedaan mobil dan
motor
- Pasien mampu menjelaskan persamaan jeruk dan
bola

28
 …Status Mental
Fungsi Intelektual
• Pikiran Kreatif
Tidak dilakukan

• Kemampuan menolong diri

Pasien dapat melakukan perawatan diri secara
mandiri, pasien mandi sehari 4 kali selama dirumah

29
 …Status Mental
Daya Nilai
• Daya nilai sosial
Baik (pasien mengetahui bahwa saat ada orang
yang terjatuh maka kita harus menolongnya)

• Uji daya nilai

Baik (pasien mengetahui bahwa merokok dan
menggunakan obat terlarang yang dilakukannya
berbahaya)

• Penilaian Realita
Terganggu

30
 …Status Mental
Pengendalian impuls
• Cukup

Tilikan (Insight)
• Derajat 2 (pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan
memerlukan bantuan namun pada saat yang sama
menyangkalnya

Taraf dapat dipercaya

• Dapat dipercaya

31
Pemeriksaan Diagnosis Lebih Lanjut
TTV
• TD : 120/80 mmHg
• Nadi : 89 x/m
• RR : 20 x/m
• Suhu : 36,3 C

Pemeriksaan Status Internus

• Dalam batas normal

Pemeriksaan Status Neurologis

• Dalam batas normal

32
 Formulasi Diagnostik
Berdasarkan hasil wawancara dan observasi yang dilakukan
dengan pasien menurut PPDGJ III, pasien memenuhi kriteria F.20
Skizofrenia, yang ditemukan pada pasien yaitu :
- delusion of influence (+), delusion of control (+), pasien merasa
dirinya dipengaruhi dan dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu
dari luar
- Halusinasi audiotorik (+), pasien sering mendengar suara yang
membicarakan tentang dirinya
- Waham-waham menetap jenis lainnya seperti pasien mengatakan
memiliki 1000 juta kekuatan, pasien dapat mengetahui adanya
bahutai (mahluk halus yang disuruh membunuhnya oleh lawannya saat
bekerja dulu)
- Gejala-gejala tersebut telah berlangsung selama kurun waktu 1 bulan
atau lebih

33
 Formulasi Diagnostik
Menurut PPDGJ III, pasien memenuhi kriteria penegakan diagnosis
F.20.0 Skizofrenia Paranoid, karena ditemukan pada pasien yaitu :
- Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
- Sebagai tambahan :
• Halusinasi dan/atau waham harus menonjol
* Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau
memberi perintah
* Halusinasi pembauan dan halusinasi visual (tidak menonjol)
* Waham dapat berupa hampir setiap jenis. Pada kasus
yang paling khas didapat ialah delusion of control dan
delusion of influence.
• Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan,
serta gejala katatonik relatif tidak nyata/tidak menonjol

34
 Diagnosis Banding
• Gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat multipel dan zat psikoaktif
lainnya (F19)
• Skizofrenia hebefrenik (F20.1)
• Gangguan skizoafektif tipe manik

35
 Evaluasi Multi Aksial
Aksis I : F.20.0 Skizofrenia Paranoid
Z91.1 Ketidakpatuhan terhadap pengobatan
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah dengan primary support grup dan
masalah pekerjaan
Aksis V : GAF scale 60-51

36
 Formulasi Etiologi
Faktor Perpetuasi
faktor Predisposisi Faktor Presipitasi
Etiologi (membuat selalu
(kecenderungan) (mempercepat)
ada)
Biologi
Psikologi Anak laki-laki satu-satunya Hubungan dengan
dalam keluarga yang istri tidak baik
diharapkan tanggung
jawabnya setelah kematian
ayahnya
Interpersonal Kakak pasien mengalami Merasa kecewa
gangguan serupa atas tindakan tidak
adil teman kerjanya
Sistem medik Riwayat mengkonsumsi rokok, Tidak teratur Pergaulan pasien
alkohol dan obat-obatan konsumsi obat yang tidak sehat
terlarang

37
 Prognosis
Onset muda : Buruk
Sifat kronis : Buruk
Tipe skizofrenia paranoid : Buruk
Pengobatan tidak teratur : Buruk
Ada faktor pencetus : Buruk Dubia ad
Ada faktor keturunan : Buruk malam
Kepribadian pre-psikotik : Baik
Keadaan sosial ekonomi : Buruk
Gejala dominan positif : Baik
Status pernikahan cerai : Buruk

38
 Recana Penatalaksanaan
• Farmakologi
Haloperidol tab 5 mg (1-0-1)
Clozapine tab 25 mg (0-0-1)

• Non-Farmakologi
- Memberi edukasi kepada adik pasien bahwa harus mulai peduli
untuk mengurus kakanya yang sakit, mengingat usia ibunya sudah
tidak muda lagi
- Beritahukan pasien dan libatkan keluarga didalamnya terkait
kerutinan minum obat agar dapat mencegah kekambuhan
dikemudian hari
- Beri motivasi pasien untuk dapat mengembalikan fungsi sosial dan
pekerjaannya sebaik mungkin
- Beri pasien pengertian agar tidak lagi mengkonsumsi rokok, alkohol
dan zat terlarang

39
 Diskusi Terapi
• Haloperidol diberikan sebagai anti-psikosis karena pasien
menunjukkan gejala positif yang lebih menonjol, yaitu
halusinasi dan waham. Sesuai mekanisme yang memblokade
dopamin D2 reseptor sehingga efektif untuk gejala positif.
Diberikan dengan dosis anjuran 5-15 mg/hari dan 2 kali
sehari sesuai dengan masa paruhnya yaitu 12 jam.
• Clozapine diberikan untuk dimanfaatkan efek sedasinya
yang tinggi, agar pasien dapat beristirahat pada malam
hari. Sebagai anti-psikosis clozapine juga dapat membantu
untuk mengurangi gejala negatif pada pasien yang mungkin
tidak terlihat karena tertutup oleh dominansi gejala positif.

40
 Skema Perjalanan Penyakit
4 bulan 2 minggu
2012 setelahnya 2013 2014 SMRS HMRS

• Pasien mengalami • Pasien • Pasien • Perubahan perilaku • Keluhan • Pasien gelisah

perubahan perilaku kembali menikah pasien memburuk muncul • Berbicara
seperti berbicara ke rumah • Pasien • Dibawa ke RSJ kembali melantur
sendiri, mudah • Sesekali masih tumbang lihum • Pasien sendiri
emosi, marah tidak keluhan pernah karena pasien dan istri • Merasa
jelas sampai serupa kambuh ngamuk sampai memutusk banyak roh
merusak kaca mobil masih saat ini memukul istri dan an cerai yang masuk
tetangganya dan sering dengan menggiggit pipi tubuhnya
TV dirumah kambuh keluhan anaknya • Sering
• Pasien kabur dari serupa • Setelah keluar RSJ, mendengar
rumah obat tidak rutin bisikan
• Sebelumnya pasien diminum
bicara ke ibunya ia • Pasien konsumsi zinet,
kecewa terhadap shabu (+)
teman kerjanya

41
THANK YOU