CLINICAL

EXAMINATION
PRESENTATION
GROUP 5
KELUHAN UTAMA

• Pasien laki-laki 19 tahun muntah darah sejak 12 jam yang lalu akibat kecelakaan lalu lintas
dirawat di trauma center hari pertama.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien mengendarai motor sendiri tanpa memakai helm kemudian ditabrak oleh motor
yang tidak menyalakan lampu dari arah yang berlawanan.
• Pasien sadar setelah kejadian tetapi tidak mengingat secara jelas kronologis kecelakaan
• Setelah kecelakaan pasien merasakan sesak nafas lebih kurang satu menit kemudian keluar
darah dari hidung pasien.
• Pasien muntah dua kali dengan muntah bercampur darah lebih kurang setengah gelas
• Pasien dibawa ke klinik oleh temannya dan diberi obat
• Setelah itu pasien dibawa ke rumah sakit tentara dan dilakukan pemeriksaan lalu dirujuk ke
IGD m. djamil.
• Di m. djamil pasien dipasang infus dan dilakukan ct scan kepala
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat pernah kecelakaan disangkal

• Tidak ada luka yang bernanah
• Tidak ada riwayat patah tulang
• Tidak pernah dirawat inap
RIWAYAT OBAT YANG PERNAH DIKONSUMSI

• Tidak ada riwayat konsumsi obat.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan.

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL, EKONOMI-KEJIWAAN
DAN KEBIASAAN
• Mahasiswa .
• Pasien tidak merokok.
• Riwayat penggunaan obat aditif dan alkohol disangkal .
RIWAYAT ALERGI

• Tidak terdapat alergi obat dan makanan tertentu.

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM : sakit ringan

KESADARAN : gcs 15 , CMC
VITAL SIGN :
• TEKANAN DARAH : 120/80mmHg
• NADI : 88 KALI / MENIT
• NAFAS : 18 KALI / MENIT
• SUHU : 37,5
• SKALA NYERI : 4
Vas : 2
STATUS GENERALIS

Mata : Konjungtiva tidak anemis, Paru :

tidak ikterik, hematom sebesar setengah telur Inspeksi : pergerakkan dinding dada simetris
ayam di palpebra kanan, pupil isokhor, reflex cahaya Palpasi : fremitus simetris
++, Perkusi : sonor
Telinga : Tidak ada kelainan Auskultasi :Vesikular kiri = kanan
Hidung : Tidak ada kelainan
Tenggorokan : Tidak ada kelainan Jantung : Tidak ada kelainan
Wajah : Tidak ada kelainan Perut : Tidak ada kelainan
Gigi dan mulut : tidak ada kelainan Punggung : Tidak ada kelainan
Leher : Tidak ada kelainan Alat kelamin : Tidak ada dilakukan pemeriksaan
Dinding dada : Tidak ada kelainan Anus : Tidak ada dilakukan pemeriksaan

Tidak ada kaku kuduk, Brudzinski negative,

babinsky group negative.
STATUS LOKALIS

• Look : Hematom di palpebra dekstra

DIAGNOSIS KERJA

• Cedera kepala suspect perdarahan intrakranial