DOUBLE-BLIND RANDOMIZED CLINICAL TRIAL

COMPARING DOPAMINE AND EPINEPHRINE IN

PEDIATRIC FLUID-REFACTORY HYPOTENSIVE
SEPTIC SHOCK
PEDIATR CRIT CARE MED 2016; 17(11): E502-E512
 DOUBLE-BLIND RANDOMIZED CLINICAL TRIAL
COMPARING DOPAMINE AND EPINEPHRINE IN
PEDIATRIC FLUID-REFACTORY HYPOTENSIVE
SEPTIC SHOCK
Presentator : Hana Christiani Sembiring
Pembimbing : dr.Indah Nur Lestari, M.Ked(Ped), Sp.A
Supervisor : Prof. dr. H. Munar Lubis, Sp.A (K)
Prof. dr. H. Chairul Yoel, Sp.A (K)
Dr.Yunnie Trisnawati, M.Ked(Ped), Sp.A (K)
DR. dr. Rina A.C. Saragih, M.Ked (Ped), Sp.A (K)
Dr.Aridamuriany Lubis, M.Ked(Ped), Sp.A (K)
Dr. Badai B. Nasution, M.Ked(Ped), Sp.A
dr.Indah Nur Lestari, M.Ked(Ped), Sp.A
 PENDAHULUAN

SYOK Penyebab utama mortalitas dan morbiditas pada anak di

SEPSIS negara berkembang (>80%) dan negara maju (10-50%).

TATA Dipublikasikan sejak 2012 oleh American College of

LAKSANA Critical Care Medicine (ACCM)-PALS dan diupdate dari
tahun 2007.

SURVIVING
SEPSIS Dopamin sebagai vasoaktif lini pertama pada syok septik
CAMPAIGN refrakter cairan
(2012)
 DOPAMINE

Dose-depended pada resepetor dopaminergik dan adrenergik (α & β)

5-10 µg/kg/menit: inotropic via β-adrenergik

10-15 µg/kg/menit: vasopresor ringan via α1-adrenergik
> 15 µg/kg/menit: vasopresor via α1-adrenergik & minimal efek inotropik
 DOPAMIN
o Syok septik pada dewasa, >>mortalitas dan aritmia dibandingkan norephinefrine.
o Menurunkan produksi prolaktin.
o Meningkatkan stress oksidatif, supresi produksi sitokin pro inflamasi dan supresi
hormon pertumbuhan dan hormon tiroid.
o Pada anak, respon unpredictable karena insensitivitas reseptor dopamin atau
katekolamin pada syok septik hipotensif dekompensasi.

Dosis dopamin: 10-15 µg/kg/menit : mencapai efek inotropik dan

>15 µg/kg/menit untuk aksi vasopressor
 EPINEFRINE

o Respon lebih terprediksi, meningkatkan MAP dan CO, dan efek imunosupresi (-).
o Dosis rendah 0.05-0.2 µg/kg/menit: inotropik melalui stimulasi reseptor β1 dan
vasodilatasi sedang melalui stimulasi reseptor β2.
o Syok septik dewasa, ES: meningkatkan serum laktat dan gangguan perfusi ke
usus.
o Syok septik pada anak, belum ada laporan.
 TUJUAN PENELITIAN

Membandingkan efektivitas dopamin (10-20 µg/kg/menit) dan

epinefrine (0.1-0.3 µg/kg/menit sebagai terapi vasoaktif line pertama
pada anak dengan syok septik refakter cairan.
 METODE PENELITIAN
• Anak usia 3 bulan – 12 tahun dengan diagnosis syok septik IGD dan PICU pada Juli 2013
SUBJEK dan Desember 2014.
PENELITI

• Klinis sepsis dengan disfungsi kardiovaskular.

• Disfungsi kardiovaskular: hipotensi (TD Sistolik <5th) atau didapatkan 2 atau lebih tanda gangguan
SYOK perfusi (pulsasi lemah, CRT>2 detik, mottled, akral dingin, oliguria, asidosis metabolik, peningkatan
SEPSIS laktat)

• Persisten hipotensi dengan tanda klinis perfusi rendah setelah mendapatkan resusitasi cairan Normal
Fluid
Refractory
Salin bolus minimal 40 cc/kgbb.
Septic
Shock

• Gangguan irama atau penyakit jantung • Keadaan imunosupresi

• Peningkatan TIK • Malnutrisi berat akut
Kriteria
• Telah mendapatkan vasoaktif
Ekslusi
RANDOMISASI PERLAKUAN
 STUDI
PROTOKOL
 LUARAN KLINIS (OUTCOME)
PRIMER
Resolusi syok setelah 1 jam pasca resusitasi
o TDS > 5th sesuai umur
o Frekuensi jantung normal
o OUP > 1 ml/kgbb/jam
o CRT < 3 detik
o Pulsasi normal (tidak ada perbedaan pulsasi
sentral dan perifer)
o Ekstrimitas hangat
o Kesadaran baik (kecuali pada pasien
meningitis dan anak yang menggunakan
ventilasi mekanis dengan sedasi.
SEKUNDER
o Resolusi syok setelah 6 jam pasca resusitasi
o Angka mortalitas dalam 28 hari
o Length of stay (LOS) di PICU
o Lama penggunaan ventilator
o Waktu untuk mencapi ScVO2 >70%
o Serum laktat < 2 mmol/l (minimal 12 jam)
o Perbaikan skor SOFA dalam 72 jam
o Organ failure-free days
o Kejadian infeksi nosokomial
o Efek samping
METODE STATISTIKA
o Dianalisis secara lengkap dan memadai.
o T test atau Mann-Whitney test
o Variabel kategorik : Chi-square test atau Fisher exact test
o Kaplan-Meier dan perbandingan tes log-rank
o Regresi cox-proportional Hazard : Angka mortalitas dalam 28 hari
o p value (two-tailed) < 0.05 : signifikan
o SPSS 19.0 (SPSS, Chicago, IL)
 HASIL
PENELITIAN
KARAKTERISTIK SAMPEL PENELITAN
KARAKTERISTIK SAMPEL PENELITAN
KARAKTERISTIK SAMPEL PENELITAN
KARAKTERISTIK SAMPEL PENELITAN
PERBANDINGAN SURVIVOR DAN NON SURVIVOR PADA STUDI
COHORT
PERBANDINGAN SURVIVOR DAN NON SURVIVOR PADA STUDI
COHORT
 DISKUSI
SEPSIS: Syok Sepsis:
Disfungsi organ Klinis sepsis SURVIVING
akibat disregulasi ditandai dengan SEPSIS
sistem imun gangguan CAMPAIGN
terhadap infeksi hemodimaik

Resusitasi Cairan
Pemberian Antibiotika
Vasopressor
Ukur ScvO2 EGDT
Inotropik (Early Goal Directed
Transfusi PRC Therapy)

Ventilasi Mekanik
 SYOK SEPTIK

Gangguan Fungsi
Miokardium

Menurunkan CO dalam 1
jam tata laksana sepsis

AGEN VASOAKTIF
(Dopamin, Epinefrine)
 EFEKTIVITAS
DOPAMINE VS EPINEFRINE
Dopamin: Epinefrine
o Resolusi shock 6 jam 29%
o Resolusi shock 6 jam 48.3%
o Meningkatkan asidosis laktat
o Disaritmia >>
o Peningkatan transient kadar laktat,
o Meningkatkan mortalitas penurunan pH arterial
o Meningkatkan HAI o Meningkatkan konsumsi O2
o Menurunkan aliran darah ke spleen
o >>Feeding Intolerance

Ventura AM, Shieh HH, Bousso A, et al: Double-blind prospective randomized controlled
trial of dopamine versus epinephrine as firstline vasoactive drugs in pediatric septic
shock. Crit Care Med 2015; 43:2292–2302
 KETERBATASAN PENELITIAN
o Sampel penelitian kecil (pilot study)
o Sebagian besar disebabkan oleh community-acqureid pneumonia
(CAP)
o Tidak mengukur jumlah obat vasoaktif yang telah diberikan secara
kuantitatif terhadap Cardiac Index dan Systemic Vascular Resistance
melalui Cardiac Output Monitors.
Kajian Kritis Kedokteran Berbasis Bukti
Aspek Terapi
 Apakah bukti tentang faktor resiko ini VALID?

1. Apakah pertanyaan penelitian didefinisikan dengan jelas?

Ya.
Pertanyaan peneilitan cukup jelas yaitu bagaimana efektivitas dopamin
dibandingka epinefrine dalam tatalaksana syok sepsis refrakter cairan.

2. Apakah kelompok sampel penelitian didefinisikan secara jelas, dan kelompok studi
mirip?
Ya. Karakteristik kelompok sampel penelitian didefinisikan secara jelas pada tabel
1.
Kajian Kritis Kedokteran Berbasis Bukti
Aspek Terapi
 Apakah bukti tentang faktor resiko ini VALID?
3. Apakah terapi/paparan dan hasil akhir diukur dengan metode yang sama pada
kedua kelompok?
Ya. Kedua kelompok dilakukan analisa regresi losgistik.

4. Apakah pemantauan dilakukan secara lengkap dan memadai?

Ya. Penelitian dilakukan dengan prinsip intention to treat. Difollow up selama dirawat
di PICU.

5. Apakah kelompok perlakuan dirandominasasi?

Pasien diberikan perlakuan dopamin dan epinefrine secara double blind.
Kajian Kritis Kedokteran Berbasis Bukti
Aspek Terapi
 Apakah bukti tentang faktor resiko ini PENTING (IMPORTANT)?
1. Berapa tepatkah estimasi terjadinya luaran yang diteliti?
Resolution shock within first hour was achieved in greater proportion of children
receiving epinephrine (n = 12; 41%) than dopamine (n = 4; 13%) (odds ratio, 4.8;
95% CI, 1.3–17.2; p = 0.019); the trend persisted even at 6 hours (48.3% vs 29%; p
= 0.184). Children in epinephrine group had lower Sequential Organ Function
Assessment score on day 3 (8 vs 12; p = 0.05) and more organ failure–free days
(24 vs 20 d; p = 0.022).
Kajian Kritis Kedokteran Berbasis Bukti
Aspek Terapi
 Apakah bukti tentang faktor resiko ini PENTING (IMPORTANT)?
1. Berapa tepatkah estimasi terjadinya luaran yang diteliti?
Resolution shock within first hour was achieved in greater proportion of children
receiving epinephrine (n = 12; 41%) than dopamine (n = 4; 13%) (odds ratio, 4.8;
95% CI, 1.3–17.2; p = 0.019); the trend persisted even at 6 hours (48.3% vs 29%; p
= 0.184). Children in epinephrine group had lower Sequential Organ Function
Assessment score on day 3 (8 vs 12; p = 0.05) and more organ failure–free days
(24 vs 20 d; p = 0.022).
Kajian Kritis Kedokteran Berbasis Bukti
Aspek Terapi
 Apakah bukti tentang faktor resiko ini APLICABLE?
1 Apakah sampel penelitan mirip dengan?
Resolution syok dalam 1 jam tata laksana pada kelompok yang mendapatkan
epinefrine (n = 12; 41%) lebih besar dibandingkan dengan dopamin (n = 4; 13%)
(odds ratio, 4.8; 95% CI, 1.3–17.2; p = 0.019); dan 6 jam pasca (48.3% vs 29%; p =
0.184). Anak yang mendapatkan epindefrine memiliki SOFA score yang membaik
dalam 3 hari (8 vs 12; p = 0.05) and organ failure–free days (24 vs 20 d; p = 0.022).
 KESIMPULAN

Epinefrine lebih efektif dibandingkan dopamin dalam mencapai

resolusi pada tata laksana syok sepsis resistensi cairan dalam 1 jam

pertama resusitasi dan memperbaiki fungsi organ.

.
TERIMA KASIH