1

PUBERTAS
 2
DEFINISI

1. Istilah pubertas (puberty) berasal dari bahasa Latin PUBERTAS, yang artinya usia
kedewasaan.
2. Pubertas merupakan suatu masa di mana individu telah mencapai kedewasaan
secara biologis, yaitu ditandai denga berfungsinya organ reproduksi.
3. Pubertas merupakan tanda secara biologis bahwa individu telah memasuki usia
remaja.
4. Pubertas merupakan suatu masa di mana individu mengalami perubahan dari
aseksual menjadi seksual.
 3

Berbeda dari pendapat umum bahwa masa remaja berlangung

dengan cepat ternyata perubahan yang terjadi berlangung
selama kurang lebih 3 atau 4 tahun
(1) Hereditas 4
Pubertas bukanlah peristiwa lingkungan, melainkan sesuatu yang telah diprogram ke dalam
gen setiap orang sehingga akan menjadi timing kemunculan pubertas.

(2) Hormones
Di balik tumbuhnya bulu-bulu/rambut, terdapat hormon yang melimpah.

 Hormon adalah substansi kimia yang sangat kuat , dihasilkan oleh kelenjar endokrin
dan diedarkan ke seluruh tubuh oleh pembuluh darah.
 Androgen adalah hormon seks utama pada pria; estrogen adalah hormon seks utama
pada perempuan.
 Androgen dan estrogen diproduksi pada pria maupun perempuan, akan tetapi
memiliki kekuatan fungsi yang berbeda pada masing-masing gender.
(3) Sistem Endokrin
Peran sistem endokrin melibatkan interaksi antara hypothalamus, the pituitary gland, dan
the gonads.
 Hypothalamus adalah struktur otak bagian atas yang memantau makan, minum, dan
seks.
 Pituitary gland adalah kelenjar endokrin yang mengontrol pertumbuhan dan mengatur
kelenjar-kelenjar yang lain.
 The gonads adalah kelenjar seks.
PERANAN PITUTARY GLAND(KELENJAR PITUITARY) 5

HORMON PERTUMBUHAN
PERTUMBUHAN JASMANI

PITUITARAY
GLAND

HORMON FUNGSI
GONADOTROPIK GONAD
 6
Bagaimana sistem endokrin
ini bekerja?

Kelenjar pituitary mengirimkan sinyal melalui

gonadotropins ke gonads untuk memproduksi hormon
kemudian berinteraksi dengan hypothalamus, kelenjar
pituitary akan memantau apakah level optimal dari
hormon tersebut sudah tercapai atau belum.
Gambar berikut akan menunjukkan bekerjanya sistem feedback.

Hypothalamus Tatkala level testosteron

terlalu tinggi, hypothalamus
akan mengurangi produksi
GnRh
GnRH, sehingga produksi LH
oleh kelenjar pituitary akan
Pituitary gland menurun.
Bila akibatnya level
LH testosteron menurun, maka
FSH hypothalamus akan kembali
memproduksi GnRH dan siklus
Gonads kembali akan berjalan.
Negative feedback juga
terjadi pada perempuan, kecuali
LH dan GnRH yang akan
Androgen meregulasi ovaria dan
Estrogen memproduksi estrogen.
PERUBAHAN-PERUBAHAN FISIK YG PADA MASA
PUBERTAS 8

1. Perubahan dalam ukuran tubuh

a. Pertambahan tinggi badan
b. Pertambahan berat badan
2.Perubahan proporsi tubuh
Proporsi pubertas berubah mendekati proporsi tubuh orang
dewasa
3.Perkembangan ciri-ciri seks primer
a. Ciri-ciri seks primer adalah organ tubuh yg berhubungan dg
sistem reproduksi.
b. Matangnya organ reproduksi ditandai dengan MENARCHE
(pada wanita) dan WET DREAM (pada pria)
 9

4. Perkembangan ciri-ciri seks sekunder.

a. Ciri-ciri seks sekunder adalah ciri-ciri fisik yang

membedakan jenis kelamin.

b. Ciri-ciri seks sekunder pada pria adalah : kumis,

jenggot, tubuh berotot, dst.

c. Ciri-ciri seks sekunder pada wanita adalah :

payudara dan pinggul membesar, dst.
10
SKALA TANNER PADA WANITA 11
12
SKALA TANNER PADA PRIA 13
PERUBAHAN HORMONAL PADA PUBERTAS 14
 15

KELAINAN PUBERTAS
 16
KETERLAMBATAN PUBERTAS (DELAYED PUBERTY)
 Pubertas dikatakan terlambat apabila perubahan fisik awal
pubertas tidak terlihat pada usia 13 tahun pada anak perempuan
dan 14 tahun pada anak laki-laki.

 Evaluasi terhadap kemungkinan adanya keterlambatan pubertas

juga harus dilakukan apabila lebih dari 5 tahun rentang antara
tanda pertama pubertas dan menars atau lengkapnya
perkembangan genital pada anak laki-laki.
 17
Penyebab keterlambatan pubertas dibagi dalam 2
kelompok berdasarkan status gonadotropin :

Hypergonadropin : kelainan terjadi didaerah perifer

disebabkan kegagalan gonad

Hypogonadrotropin : kelainan dapat terjadi pada susunan

saraf pusat (SSP), hipotalamus, atau hipofisis
18
DIAGNOSTIK 19

RIWAYAT PENYAKIT
Beberapa hal yang perlu ditanyakan dalam anamnesis
 Riwayat kecepatan peningkatan tinggi badan, berat badan dan
penurunan testis,
 Riwayat keluarga dengan gangguan pubertas.
 Apakah ada dijumpai gejala-gejala gangguan SSP, riwayat
trauma, anomali atau infeksi SSP, riwayat mendapat kemoterapi,
radioterapi atau riwayat pembedahaan.
 Riwayat mendapat pengobatan dengan glukokortikoid.
PEMERIKSAAN FISIK 20

A. Pemeriksaan tinggi badan, berat badan, perbandingan tinggi badan atas dan bawah.
Rasio antara tinggi badan atas dan bawah. Rasio yang lebih tinggi menunjukan adanya
imaturitas atau keterlambatan.

B. Pemeriksaan maturitas seksual atau pubertal stage; Tingkat maturitas seksual dapat
ditentukan dengan menggunakan skala Tanner. Berdasarkan perkembangan payudara,
rambut pubis dan perkembangan genital, Dikatakan pubertas apabila berada pada
tingkat II skala Tanner.

C. Tanda pubertas yang lainnya juga perlu di lihat seperti adanya akne dan pigmentasi kulit.

D. Pemeriksaan lain yang diperlukan ialah pemeriksaan funduskopi, pemeriksaan fungsi tiroid
dan pemeriksaan status neurologi.
 21
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. Pemeriksaan kadar follicle stimulating hormone(FSH) dan luteinizing hormone (LH). Pemeriksaan
laboratorium awal adalah menentukan status hormon gonadotropin. Pemeriksaan FSH, LH dan steroid
seks merupakan pemeriksaan minimal yang harus dilakukan. Kadar FSH dan LH berbeda pada usia,
seks, dan tingkat perkembangan.

B. Uji stimulasi gonadotropin realising hormone (GnRH). Uji stimulasi GnRH dilakukan untuk mengevaluasi
fungsi kelenjar hipofisis. Uji ini dapat membedakan kelainan pada SSP atau perifer.

C. Pemeriksaan testoteron dan estradiol.

D. Uji stimulasi human chorio gonadotropin (HCG). Uji stimulasi HCG diperlukan jika kedua testis tidak
teraba, dicurigai adanya testikular defek, atau kadar gonadotropin tidak meningkat.

E. Pemeriksaan sekresi growth hormone (GH) dan fungsi tiroid. Pemeriksaan ini dilakukan jika kecepatan
pertumbuhan subnormal.
 22
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
 Pemeriksaan radiologi penting untuk menentukan umur tulang
dengan pemeriksaan pusat penulangan pada tangan dan
pergelangan tangan.

 Tingkat osifikasi dinilai dan dibandingkan dengan nilai rata-rata usia

dan seks, kemudian usia tulang di bandingkan dengan usia
biologik.

 Pemeriksaan lain adalah CT-scan kepala dan MRI untuk melihat

daerah hipothalamus
 Pubertal Delay

23
Any signs of puberty?

YES NO

Check
Psychological distress?
• height, FSH/LH, T4/TSH,
• Prolactin, Karyotype (girls)

NO YES

Low FSH/LH High FSH

oxandrolone /
sex steroids
GnRh /
sex steroids sex steroids

Monitor growth & pubertal

progress
 24
TATA LAKSANA
Tatalaksana keterlambatan pubertas meliputi :

 Pengobatan pada kegagalan pertumbuhan,

 Perawatan pendek dan

 Imaturitas psikologik atau emosional.

 25
TATA LAKSANA

 Pengobatan laki-laki dengan adalah pemberian testoteron enanthathe atau

cypionat.
 Dosis awal bervariasi tergantung pada usia dan maturitas pasien dan
kecepatan perkembangan pubertas.
 Pemberian dosis tinggi dapat menstimulasi perkembangan lebih cepat dan
sebaliknya dosis rendah dapat menstimulasi perkembangan lebih lambat.
 Testoteron diberikan dalam bentuk injeksi intramuskular dengan dosis antara 50-
100 mg setiap 4 minggu selama 4-6 bulan. Dosis penuh testoteron tidak boleh
melebihi 100 mg/ minggu, diberikan dalam interval 2 minggu atau 3
minggu.1,19,20 Injeksi 400 mg setiap 4 minggu tidak direkomendasikan.
 Efek pengobatan biasanya sudah terlihat setelah 1 bulan pengobatan.
TATA LAKSANA 26

Keberhasilan pengobatan dapat dinilai secara klinis dan laboratoris.

Setelah 1 bulan pengobatan biasanya mulai terlihat peningkatan
maturasi seksual atau peningkatan skala Tanner.

Richman RA. dkk Ditemukan adanya peningkatan

melakukan volume testis dari 5,9 ± 2,8 ml
pengamatan menjadi 11,3 ± 2,7 ml dan
setelah 3, 7 dan 18 peningkatan dari prepubertas
bulan pengobatan menjadi tingkat 3 dan 4 skala
testoteron Tanner, serta peningkatan
enanthate dengan kecepatan tinggi.
dosis 50 mg/bulan.
TATA LAKSANA 27

 Pengobatan lain adalah pemberian oxandrolon dengan dosis 0,05 – 0,1 mg/
kgBB/hari selama 3 – 6 bulan atau fluoxymesteron dengan dosis 2 – 3 mg/m2
/hari selama 3 – 6 bulan.8,15,21,19

 Fluoxymesteron merupakan androgen oral sintetik. Pemberian HCG dengan

dosis 500 – 1000 unit intramuskular 3 kali seminggu selama 1 – 2 bulan juga
direkomendasikan. Terapi HCG hanya diberikan jika fungsi sel leydig normal.
TATA LAKSANA 28

 Pada anak perempuan pengobatan awal dengan pemberian estrogen dosis

rendah selama 6 – 12 bulan.
 Estrogen dosis rendah yang diberikan adalah premarin 0,3 mg/hari atau ethinyl
estradiol 0,02 mg/ hari atau 0,05 mg secara transdermal 1-2 kali seminggu sudah
memadai sebagai terapi awal.
 Sebagai alternatif pemberian estrogen harian atau bentuk transdermal selama 3
minggu pertama (21 hari) dilanjutkan dengan pemberian progresteron 10 hari.
Progresteron yang diberikan adalah medroxyprogesteron 5 atau 10 mg/hari
atau norethinedrone 5 mg/hari.
 Dosis estrogen dapat bervariasi tergantung dari kecepatan atau perkembangan
pubertas. Dosis ethinyl estradiol 0,02 – 0,10 mg/hari, konjugate estrogen 0,3 – 1,25
mg/hari atau bentuk transdermal 0,05 atau 0,10 mg/hari.1
TATA LAKSANA 29

 Pendekatan psikologik diperlukan pada kasus yang mengalami

gangguan psikologik.

 Dukungan psikologik diperlukan untuk meningkatan kepercayaan

diri.

 Orang tua juga harus diberikan dukungan psikologik, serta

hubungan orang tua anak harus lebih ditingkatkan.
 30

PRECOCIOUS PUBERTY
Hypothalamus - Pituitary – 31
Gonad axis
INTRODUCTION 32

 Epidemiology

 Frequency : girls > boys

 Girls: most have a benign central cause

 Boys: 50% pathologic peripheral cause.

 all boys with precocious puberty should undergo detailed investigation, but in girls
additional investigation can be based on the clinical impression
 Profiles of Girls with Precocious Puberty (N=438) 33

Age of onset
between 7-7.9 year olds 59.6%
6 year olds 22.4%
< 6 years old. 18%
Etiology
Gonadotropin Dependent 97.7%
Gonadotropin independent 2.3%
Neurogenic abnormalities (MR/CT 18.4%
skull)
Cisternino M, Arrigo T, Pasquino AM, et al. Etiology and Age Incidence of Precocious Puberty in Girls: A Multicentric
Study. J Pediatr Endocrinol Metab. 2000;13(suppl 1):695-701
PRECOCIOUS PUBERTY 34

 Definition

Appearance of secondary
sexual characteristics :
boys < 9 years and girls < 8
years old (- 2SD)
 Sex steroid 

Estrogen: female
Testosterone:male
 35
EFFECT OF SEX STEROID

 Estro gen 
Accelerated bone maturation and early
epiphyseal fusion (tall child but short adult)
Uterus, mammary gland
 Testosterone
Genital, Hirsutism, acne, male habitus
 General:sexual behavior, aggressiveness
 36
CLASSIFICATION
 GnRH dependent (central) :

 premature reactivation hypothalamus-pituitary-gonad

axis  increased gonadotropin  increased sex steroids
(dependent)
 Usually idiopathic
 GnRH independent (peripheral):

 autonomous sex steroid secretion,  depressing the

hypothalamus-pituitary-gonad axis
 Usually pathologic
 37
CLASSIFICATION

 Variant
premature thelarche
premature adrenarche
gynecomastia
ETIOLOGY GDPP 38

 idiopathic
 CNS

tumor
non-tumor: post infection, radiation, trauma,
congenital
 iatrogenic
 Delayed diagnosis of GIPP
 39
CLINICAL MANIFESTATION GDPP

 Always isosexual

 Normal sequence of puberty

 Hormonal profile: increased gonadotropin and sex

steroid
ETIOLOGY GIPP - MALE 40
 Isosexual
 adrenal: tumor, CAH

 testes : cell Leydig tumor, familial testotoxicosis

 gonadotropin-secreting tumor:

 non CNS: hepatoma, germinoma, teratoma

 CNS: germinoma, adenoma (LH secreting)

 heterosexual
 Increased peripheral aromatization
ETIOLOGY GIPP - FEMALE 41

 Isosexual)

McCune Albright
Severe hypothyroid
 heterosexual

adrenal: tumor, CAH

tumor ovarium:
arrhenoblastoma
MC CUNE ALBRIGHT SYNDROME 42

 Trias

Precocious puberty /
endocrine
hyperactivity
Fibrodysplasia
Café au lait
 43
CLINICAL MANIFESTATION GIPP

 Isosexual or heterosexual (late onset CAH, tumor adrenal)

 Disconcordant of sexual characteristics (testes volume

inappropriate with pubertal stage - smaller)

 Low or normal gonadotropin and increased sex steroid

 44
BENIGN PREMATURE ADRENARCHE

 self-limited condition occurring before six years of age

 characterized by the appearance of pubic and no further secondary sexual

development.

 normal growth patterns

 45
BENIGN PREMATURE ADRENARCHE
 Normal bone age

 Slight elevation of serum DHEA

 Normal adrenal steroid hormone levels

 Normal sex hormone levels

 ACTH stimulation test: to exclude late-onset CAH

 GnRH test: prepubertal pattern

 Normal imaging studies

 No specific treatment required

 46
PREMATURE ADRENARCHE
 Excude virilization
 clitoral enlargement, advanced bone age, acne, rapid growth, and voice change.

 rapid progression

 If virilization present
 measure testosterone, 17-OHP and DHEA

 USG: adrenal or ovarian tumor

 17-OHP or DHEA: CAH

 47
BENIGN PREMATURE THELARCHE

 Isolated appearance of unilateral or bilateral breast aged 6 months

to 3 years

 No other signs of puberty or evidence of excessive estrogen effect

(thickening of the vaginal secretions or bone age acceleration).

 Ingestion or application of estrogen-containing compounds must

be excluded as etiology
BENIGN PREMATURE THELARCHE 48

 Normal growth rate and bone age

 Normal levels of gonadotropins and estradiol

 USG: normal ovaries, prepubertal uterus

 Usually resolves spontaneously and requires no treatment

 re-evaluation at intervals of 6-12 months to ensure that premaure

thelarche is not the beginning of isosexual precocious puberty
GYNECOMASTIA 49

 Breast enlargement in males

 common in teenage years, lasting 2 years

 differentiate with obese boys

 lipomastia

 no mammae disk

 Pathological causes must be sought

 50
PUBERTAL GYNECOMASTIA
 Incidence: 50-60% of boys during early adolescence

 breast tissue usually asymmetric and often tender.

 If history and physical examination, including palpation of the

testicles, are unremarkable, reassurance and periodic reevaluation
are all that is necessary. Most cases resolve in one to two years.
GYNECOMASTIA 51

 Drugs

 sex steroids, hCG, psychoactive

(phenotiazine), antituberculosis,
testosterone antagonist (ketoconazole,
cimetidine, spironolactone)

 Malnutrition

 Idiopathic (most common)

 Tumor producing disease

 hepatoma, adrenal, testes, LH and hCG

producing tumors
 53
PUBERTAL GYNECOMASTIA
 Familial gynecomastia

 X-linked recessive trait or a sex-limited dominant trait

 unless associated with hypogonadism no further evaluation in an otherwise

normal boy

 If severe, gynecomastia  cosmetic surgery.

 Pathologic gynecomastia

 Klinefelter's syndrome: high risk for breast cancer

 prolactin-secreting adenomata
 54
PUBERTAL GYNECOMASTIA

 Pathologic gynecomastia

 hormone-secreting tumors (testes, hepatoma), cirrhosis, hypo- and

hyperthyroidism.

 Drug induced (marijuana, phenothiazines, opiates, amphetamines, digitalis,

estrogens, ketoconazole, spironolactone, isoniazid, tricyclic antidepressants,
cimetidine, etc).

 If worsens and associated with psychologic morbidity  bromocriptine, tamoxifen

 reduction mammoplasty rarely indicated.

DIAGNOSTIC WORK UP 55

 Gonadotropin dependent or independent?

 Etiology?
 Hypothalamus
56

GnRH

(-) Pituitary

LH/FSH

Gonad

E2 or T

H-P-G axis
 Hypothalamus
57

GnRH
Primary
(-) Pituitary

LH/FSH

Gonad

Sex steroid 
H-P-G axis in GDPP
 Hypothalamus
58

GnRH

(-) Pituitary

LH/FSH

Gonad
Extra Gonadal

Sex steroid 

H-P-G axis in GIPP

 59
DIAGNOSTIC WORK UP
 History
age of onset, progressivity, family history, growth, symptoms extragonadal
cause (adrenal), CNS complaints, gelactic laughter (hamartoma), previous
history: encephalitis, meningitis TB

 Physical examination
pubertal stage, signs of virilisation, height, testes size (small indicative of
perpheral cause), CNS signs, skin (acne, café au lait),
 60
DIAGNOSTIC WORK UP
 Laboratory
gonadotropin, bHCG, 17-OHProgesterone (CAH), cortisol
(Cushing syndrome, adrenal tumor)

 Imaging
Bone age, pelvic ultrasound, skull x-ray, CT/MRI, bone survey
(McCune Albright),
THERAPY 61

 According to the etiology

 GDPP idiopathic: GnRH agonis

 GIPP : medroxy-progesteron, ketoconazole, dll

 Variant: observation
 62
PROGNOSIS

 According to etiology

 GDPP idiopathic: GnRH agonis

 Final height = potential genetic height

 Preserved fertility

 Psychosocial minimal, regression of secondary sex

 GIPP : medical

 Potential genetic height 

 Regression of secondary sex  

 63

TERIMA KASIH