Laporan Jaga

Supervisor Jaga:
Dr. Sumi Ramadhani, Sp.PD
Tim Jaga:
dr. Yan, dr. Arif, dr. Baginda, dr. Lydia, dr. Fakhrurrazi
 Identitas Pasien

• Nama : Tn. A
• Umur : 57 tahun
• MR : 46.26.84
• Alamat : Medan Tuntungan
• Status : Menikah
• Pembayaran: BPJS
 WAKTU /JAM KEGIATAN URAIAN

14/05/2019 Pasien diterima di Dilakukan Primary survey

15.00 wib IGD
Airway (A) : bebas
Breathing (B) : spontan 22x/menit
Circulation (C) : nadi 96x/menit regular isi
cukup TD 200/1000mmHg Temp : 36,5’C
Disabilty : GCS 15 (E4V5M6)

dipasang akses vaskular, membuat

permintaan laboratorium

DPJP : dr. Alwi Thamrin Nst, SpPD-KGH

 Anamnesis
Keluhan Utama:
Sesak Nafas
Telaah:
• Sesak nafas dialami oleh pasien sejak 2 minggu sebelum masuk rumah
sakit dan memberat dalam 2 hari ini. Sesak nafas dialami terus
menerus. Sesak memberat bila OS berbaring. Sesak nafas tidak
berhubungan dengan aktifitas dan tidak berhubungan dengan cuaca.
• Mual dialami oleh pasien sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
dan memberat dalam 2 hari ini, mual disertai muntah. Muntah dialami
pasien dengan frekuensi >5 kali dalam 1 hari. muntah darah atau
berwarna hitam tidak dijumpai. Penurunan nafsu makan dijumpai
dalam 3 minggu ini.
• Buang air kecil berwarna kuning jernih. Volume BAK sebanyak 1/2 botol
aqua botol besar atau sekitar ±750-1000 ml. BAK warna cucian air
daging disangkal, BAK keruh disangkal, nyeri pinggang dan nyeri saat
BAK disangkal
• Muka pucat disadari OS dalam 1 bulan ini, pasien merasa lebih
cepat lemas. Batuk tidak ada, demam disangkal
• Riwayat tekanan darah tinggi dijumpai. Tekanan darah tertinggi
selama ini adalah 200/110mmHg. Selama ini pasien juga kontrol
tekanan darah tinggi dengan pengobatan amlodipin 10mg
namun tidak teratur. Riwayat penyakit diabetes mellitus
dijumpai kurang lebih 4 tahun ini. Selama ini pasien memiliki
riwayat asam urat yang tinggi dan hanya mengkonsumsi obat
penghilang rasa sakit untuk mengatasi nyerinya.
• RPT: DM (+), hipertensi (+), gout artritis (+)
• RPO: anti nyeri, amlodipin 1x10mg
WAKTU/ KEGIATAN URAIAN
JAM
18.00 WIB Secondary Survey
Pemeriksaan Fisik
Compos Mentis, nadi 94x/menit reguler, kuat t/v cukup,
RR 26x/menit, TD 170/90 mmHg, temp 36,5 0C.
BB 50 kg/TB 165 cm (IMT /kesan Underweight),
Kulit : dalam batas normal
Kepala : tidak ada kelainan
Rambut : mudah rontok (-)
Wajah : Anemis (+)
Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-),pupil isokor (+/+), diameter 3
mm/3mm
Mulut : Stomatitis angularis (-), oral ulcer (-), papil
atrofi (-), sianosis (-)
Leher : TVJ R-2 cm H2O, trakea medial, pembesaran
KGB (-)
WAKTU/ KEGIATAN URAIAN
JAM
18.00 WIB Paru:
Depan :
Inspeksi Simetris fusiformis, sela iga normal, spider nevi (-) ,
benjolan (-), Pernafasan Kussmaul (+)
Palpasi Sela iga normal, emfisema subkutis (-), benjolan (-),
nyeri tekan (-), ekspansi toraks normal, stem fremitus
kiri=kanan
Perkusi Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi Suara pernapasan : Vesikuler

Suara tambahan : Ronkhi (-/-)

Belakang :
Inspeksi Benjolan (-), kelainan tulang belakang (-), Kussmaul (+)

Palpasi Emfisema subkutis (-), benjolan (-), nyeri tekan (-),

ekspansi toraks normal, stem fremitus kiri=kanan
Perkusi Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi Suara pernapasan : Vesikuler

Suara tambahan : ronki (-/-)
WAKTU/ KEGIATAN URAIAN
JAM
18.00 WIB Jantung :
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat,
- Palpasi : iktus kordis tidak teraba
-Perkusi : batas jantung kanan linea sternalis kanan.
- Batas jatung kiri linea midclavicularis sinistra sela iga IV 1
jari medial
- Batas jantung atas ICS II
- Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur dan
gallop tidak dijumpai

Abdomen:
- inspeksi : Simetris, Colateral vein (-)
- Auskultasi : Normoperistaltik
- Perkusi : Timpani, Tapping pain (-), ballotement (-)
- Palpasi : Hati/ Limpa/ renal : tidak teraba, nyeri tekan(-)
WAKTU/JAM KEGIATAN URAIAN

Ekstremitas :
• Superior : Edema (-) Akral hangat, CRT <3’, petechie
(-),
• Inferior : Edema (-) akral hangat, CRT <3’, oedem (-),
petechie (-)
 Hematologi Rutin 14/05/2019
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Nilai Rujukan

Hb g/dl 8.4 12-16

Leukosit /μl 11.660 4,000-11,000
Ht % 22 39-54
Trombosit /μl 98.000 150,000-450,000
MCV fL 88 81-99
MCH pg 28,7 27-31
MCHC g/dL 37.7 21-37
Neutrofil % 88, 50-70
Limfosit % 7.5 20-40
Monosit % 4,0 2-8
Eosinofil % 0,4 1-3
Basofil % 0,1 0-1
Kesan : Anemia normokromik normositer, leukositosis, trombositopenia
 Kimia Klinik 14/05/2019
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah (sewaktu) mg/dL 136 <200
Ginjal
Blood Urea Nitrogen (BUN) mg/dL 90 7-19
Ureum mg/dL 175 15-40
Kreatinin mg/dL 17.16 0.6-1.1
Elektrolit
Natrium (Na) mEq/L 131 135-155
Kalium (K) mEq/L 3.7 3.6-5.5
Klorida (Cl) mEq/L 72 96-106
Kalsium (Ca) mEq/L 6.0 8.4-10.2
Albumin gr/dl 3.6 3.5-5.0
 AGDA 14/05/2019
AGDA Satuan Hasil Rujukan

pH 7,320 7,35 – 7,45

pCO2 mmHg 12 38 – 42
pO2 mmHg 196 85 -100
HCO3 U/L 6.2 22 – 26
Total CO2 U/L 6.6 19 – 25
BE U/L -17,1 -2 - +2
Saturasi O2 % 100,0 95 - 100
Asidosis Metabolik
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan

Faal hemostasis

PT Pasien detik 13,1

Kontrol detik 13.00
INR 0.88 0.8-1.3
APTT Pasien detik 29,0 27-39
Kontrol detik 33.0
TT Pasien detik 16.5 96-106
Kontrol detik 17.0
Kesan : dalam batas normal
Urinalisa (14/05/2019) di ruangan

URINALISA
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Bau (-)
Buih (-)
Protein +2
Reduksi -
Bilirubin -
Urobilinogen +
Leukosit (-)
Darah (-)
 EKG 14/05/2019

Sinus ritme, normo axis, gel. P normal, PR interval 0.12’’, QRS rate 75 x / i, QRS duration
0.08”, Gel. T Normal, ST-T changes (-), LVH (-), RVH (-), RBBB (-)
Kesan : Sinus rhytme
 Rontgen Thoraks 14/05/2019
thorax layak baca (identitas, side marker (+),
Posisi PA

Kontras cukup, Iga memotong diafragma pada ics

VI, kesan inspirasi maksimal, vetebra torakal
terlihat samar, klavikula sejajar, sternum tepat
berada di tengah

Trakea deviasi (-), Bone : intact, Jantung : CTR

<50%, pinggang jantung(+)

Pulmo : parenkim paru tidak terlihat infiltrat,

fibrosis(-)

Sudut costophrenicus kanan dan kiri lancip

Diafragma : tidak mendatar kesan normal

Kesan: Tidak tampak kelainan pada cor dan

pulmo
N MASAL PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
O AH MONITORING
1 CKD stage Anamnesis : Rencana terapi • Sesak berkurang
V ec Sesak napas (+), pucat (+), Volume BAK • Tirah baring sampai hilang
Diabetic berkurang 1000cc/24jam, Riw. DM(+), • O2 2-4 lpm nasal kanul • Fungsi Ginjal
nefropathy Riw.HT(+) • Diet Ginjal 2100 kkal + 42 membaik
dd PF : gram Protein
Hipertensi TD: 170/90 mmHg • IVFD NaCL 0,9%10 gtt/i
Nefropath rr : 26 x/m mikro
y Mata : conjungtiva palpebra anemis +/+ • Inj Ranitidin 50mg/12
jam/iv
Hasil Laboratorium : • Hemodialisa
Hb : 8.4 Rencana diagnostik :
Ureum/Creatinin 244/19.16 cek RFT ulang
LFG : 4 ml/min/1,73m Cek AGDA ulang
Urinalisa : Protein (+) 2 USG Ginjal dan saluran kemih

Dipikirkan suatu CKD Stg V ec Diabetic

Nephropathy dd Hipertensi Nefropathy
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
MONITORING
2. Asidosis Anamnesis : Klinis dan Lab
Metabolik Sesak nafas dialami oleh Rencana Terapi:
pasien sejak 2 minggu • Tirah baring
sebelum masuk rumah sakit • O2 8-10 lpm via NRM
dan memberat dalam 2 hari • Koreksi Asidosis
ini. Metabolik
RR : 22x/I = BB x BE x 1/3
= 50 x 17.1 x 1/3
Thorax : = 285  kebutuhan 50%
Inpeksi : simetris fusiformis, = 142  6 Flc
pernafasan Kussmaul (+)
Rencana Diagnostik:
Lab • AGDA Post Koreksi
pH : 7.32
PCO2 : 12.0
HCO3 : 6.2
BE : -17.1
SaO2 : 100.
Annion Gap : Na – HCO3 – CL
: 110-6.2-72
= 31.8

Dapat dipikirkan suatu

Asidosis Metabolik
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
MONITORING
3. DM tipe 2 Anamnesis : Rencana Terapi Klinis dan
- Riwayat DM kurang lebih 4 Diet DM 1700 kkal Laboratorium
tahun, RPO: insulin
Rencana diagnostik :
Lab KGDN, KGD2PP , HbA1C,
GDS: 185 Lipid profile
N MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
O MONITORING

4. Anemia ec Anamnesis: Muka pucat disadari OS Anjuran cek anemia Klinis dan
Penyakit kronis dalam 1 bulan ini, pasien merasa lebih profile, reticulosit count, Laboratorium
cepat lemas MDT, feses rutin
PF :
Kulit pucat
Konjungtiva palpebra inferior anemis
(+/+)
Hasil Lab : Hb : 8,4 mg/dL
MCV/MCH: 88/28.7
TERIMA KASIH

DRS