Pengkajian Gawat Darurat

(primary survey, secondary

survey)

Ns By tiara, MNS
konsep pengkajian gawat darurat pada pasien dewasa yang meliputi :
primary assessment, secondary assessment, focused assesment,
diagnostic procedure.
 primary assessment : proses evaluasi awal yang sistematis dan penanganan segera
pada pasien yang mengalami kondisi gawat darurat, yang meliputi Airway
maintenance dengan cervical spine protection Breathing dan oxygenation,
Circulation dan kontrol perdarahan eksternal, Disability-pemeriksaan neurologis
singkat dan Exposure dengan kontrol lingkungan
 secondary assessment : proses anamnesis dan pemeriksaan fisik head to toe untuk
menilai perubahan bentuk, luka dan cedera yang dialami pasien dewasa
 Focused assessment :komponen pengkajian terfokus yang penting untuk
melengkapi primary survey pada pasien dewasa di gawat darurat.
 Pemeriksaan diagnostik.
 Format pengkajian gawat darurat pada pasien dewasa yang terdiri dari primary
assessment, secondary assessment, focused assessment, dan diagnostic procedure.
Primary Survey

Primary survey : evaluasi yang sistematis, pendeteksian dan manajemen

segera terhadap komplikasi akibat trauma parah yang mengancam
kehidupan.
 Airway maintenance dengan cervical spine protection
 Breathing dan oxygenation
 Circulation dan kontrol perdarahan eksternal
 Disability-pemeriksaan neurologis singkat
 Exposure dengan kontrol lingkungan
 Pengkajian Airway
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway :
1. Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau bernafas dengan
bebas?
Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:
 Adanya snoring atau gurgling
 Stridor atau suara napas tidak normal
 Agitasi (hipoksia)
 Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements
 Sianosis
2. Look dan listen :bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan potensial penyebab
obstruksi :
 Muntahan
 Perdarahan
 Gigi lepas atau hilang
 Gigi palsu
 Pengkajian Breathing (Pernafasan)
Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan
nafas dan keadekuatan pernafasan pada pasien

1. Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien.
 Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda sebagai
berikut : cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest wounds, dan penggunaan
otot bantu pernafasan.
 Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga, subcutaneous emphysema,
perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax dan pneumotoraks.
 Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.
2. Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika perlu.
3. Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut mengenai karakter
dan kualitas pernafasan pasien.
4. Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau oksigenasi:
 Pemberian terapi oksigen
 Bag-Valve Masker
 Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan yang benar), jika
diindikasikan
Pengkajian Circulation

1. Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan

2. CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
3. Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan
pemberian penekanan secara langsung.
4. Palpasi nadi radial jika diperlukan:
 Menentukan ada atau tidaknya
 Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
 Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
 Regularity
5.Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau
hipoksia (capillary refill).
6. Lakukan treatment terhadap hipoperfusi
Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities

Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU :

 A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang
diberikan
 V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa
dimengerti
 P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitas
awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
 U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri maupun
stimulus verbal.
 Menghitung GCS :

Pada kondisi tertentu, akan sulit menentukan komponen GCS, misalnya:

pasien dalam keadaan ter-intubasi (pemasangan Endothracheal Tube/ETT).
Pada kondisi ini, diberikan skor 1 dengan modifikasi keterangan tambahan,
misalnya: E2M4V1t atau E2M4Vt (t = tube/ETT)
 Derajat kesadaran

Tingkat Kesadaran Keterangan

Sadar Dapat berorientasi dan berkomunikasi.
Somnolen Dapat digugah dengan berbagai stimulasi, bereaksi secara
motorik / verbal kemudian terlelap lagi. Gelisah atau tenang

Stupor Gerakan spontan, menjawab secara refleks terhadap

rangsangan nyeri, pendengaran dengan suara keras dan
penglihatan kuat. Verbalisasi mungkin terjadi tapi terbatas pada
satu atau dua kata saja. Non verbal dengan menggunakan
kepala.
Semi koma Tidak terdapat respon verbal, reaksi rangsangan kasar dan ada
yang menghindar (contoh menghindari tusukan).

Koma Tidak bereaksi terhadap stimulus.

Expose, Examine dan Evaluate
Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang
mengancam jiwa, maka Rapid Trauma Assessment harus segera
dilakukan

Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan

ekstremitas pada pasien
Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat
mengancam nyawa pasien luka dan mulai
melakukan transportasi pada pasien yang
berpotensi tidak stabil atau kritis. (Gilbert.,
D’Souza., & Pletz, 2009
 B. SECONDARY ASSESSMENT

Survey sekunder merupakan pemeriksaan secara lengkap yang dilakukan secara head to toe,
dari depan hingga belakang. Secondary survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien mulai
stabil, dalam artian tidak mengalami syok atau tanda-tanda syok telah mulai membaik.

 1. Anamnesis
Riwayat pasien meliputi keluhan utama, riwayat masalah kesehatan sekarang, riwayat medis,
riwayat keluarga, sosial, dan sistem. (Emergency Nursing Association, 2007).
Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat dari pasien dan keluarga
(Emergency Nursing Association, 2007):
 A : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester, makanan)
 M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani
pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau penyalahgunaan obat
 P : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit yang pernah
diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan herbal)
 L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi berapa jam
sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk dalam komponen ini)
 E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian yang
menyebabkan adanya keluhan utama)
PQRST ini digunakan untuk mengkaji keluhan
nyeri pada pasien yang meliputi :

 Provokes/palliates : apa yang menyebabkan nyeri? Apa yang membuat

nyerinya lebih baik? apa yang menyebabkan nyerinya lebih buruk? apa yang
anda lakukan saat nyeri? apakah rasa nyeri itu membuat anda terbangun saat
tidur?
 Quality : bisakah anda menggambarkan rasa nyerinya?apakah seperti diiris,
tajam, ditekan, ditusuk tusuk, rasa terbakar, kram, kolik, diremas? (biarkan pasien
mengatakan dengan kata-katanya sendiri.
 Radiates: apakah nyerinya menyebar? Menyebar kemana? Apakah nyeri
terlokalisasi di satu titik atau bergerak?
 Severity : seberapa parah nyerinya? Dari rentang skala 0-10 dengan 0 tidak ada
nyeri dan 10 adalah nyeri hebat
 Time : kapan nyeri itu timbul?, apakah onsetnya cepat atau lambat? Berapa
lama nyeri itu timbul? Apakah terus menerus atau hilang timbul?apakah pernah
merasakan nyeri ini sebelumnya?apakah nyerinya sama dengan nyeri
sebelumnya atau berbeda?
 2. Pemeriksaan fisik
1. Kulit kepala
Seluruh kulit kepala diperiksa. Lakukan inspeksi dan palpasi seluruh kepala
dan wajah untuk adanya pigmentasi, laserasi, massa, kontusio, fraktur dan
luka termal, ruam, perdarahan, nyeri tekan serta adanya sakit kepala (Delp
& Manning. 2004).
2. Wajah
 Mata : periksa kornea ada cedera atau tidak, ukuran pupil apakah isokor
atau anisokor serta bagaimana reflex cahayanya, apakah pupil
mengalami miosis atau midriasis, adanya ikterus, ketajaman mata (macies
visus dan acies campus), apakah konjungtivanya anemis atau adanya
kemerahan, rasa nyeri, gatal-gatal, ptosis, exophthalmos, subconjunctival
perdarahan, serta diplopia
 Hidung :periksa adanya perdarahan, perasaan nyeri, penyumbatan
penciuman, apabila ada deformitas (pembengkokan) lakukan palpasi
akan kemungkinan krepitasi dari suatu fraktur.
 Next...

Rahang atas : periksa stabilitas rahang atas

Rahang bawah : periksa akan adanya fraktur
Mulut dan faring : inspeksi pada bagian mucosa terhadap
tekstur, warna, kelembaban, dan adanya lesi; amati lidah
tekstur, warna, kelembaban, lesi, apakah tosil meradang,
pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada
massa/ tumor, pembengkakkan dan nyeri, inspeksi amati
adanya tonsil meradang atau tidak (tonsillitis/amandel).
Palpasi adanya respon nyeri
 Vertebra servikalis dan leher
Pada saat memeriksa leher
 periksa adanya deformitas tulang atau krepitasi, edema, ruam, lesi,
dan massa
 kaji adanya keluhan disfagia (kesulitan menelan) dan suara serak
harus diperhatikan, cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea, dan
pemakaian otot tambahan.
 Palpasi akan adanya nyeri, deformitas, pembekakan, emfisema
subkutan, deviasi trakea, kekakuan pada leher dan simetris pulsasi.
 Tetap jaga imobilisasi segaris dan proteksi servikal.
 Jaga airway, pernafasan, dan oksigenasi. Kontrol perdarahan,
cegah kerusakan otak sekunder.
 Toraks

 Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang, untuk adanya trauma tajam,
tumpul dan adanya perdarahan internal, adakah distensi abdomen, asites, luka,
lecet, memar, ruam, massa, denyutan, benda tertusuk, ecchymosis, bekas luka ,
dan stoma.
 Auskultasi bising usus, perkusi abdomen, untuk mendapatkan, nyeri lepas (ringan).
 Palpasi abdomen untuk mengetahui adakah kekakuan atau nyeri tekan,
hepatomegali,splenomegali,defans muskuler, nyeri lepas yang jelas atau uterus
yang hamil.
 Bila ragu akan adanya perdarahan intra abdominal, dapat dilakukan
pemeriksaan DPL (Diagnostic peritoneal lavage, ataupun USG (Ultra Sonography).
Pada perforasi organ berlumen misalnya usus halus gejala mungkin tidak akan
nampak dengan segera karena itu memerlukan re-evaluasi berulang kali.
Pengelolaannya dengan transfer penderita ke ruang operasi bila diperlukan (Tim
YAGD 118, 2010).
 Pelvis (perineum/rectum/vagina)
 Cedera pada pelvis yang berat akan nampak pada pemeriksaan fisik (pelvis
menjadi stabil), pada cedera berat ini kemungkinan penderita akan masuk dalam
keadaan syok, yang harus segera diatasi. Bila ada indikasi pasang PASG/ gurita
untuk mengontrol perdarahan dari fraktur pelvis (Tim YAGD 118, 2010).
 periksa akan adanya luka, laserasi , ruam, lesi, edema, atau kontusio, hematoma,
dan perdarahan uretra.
 Colok dubur harus dilakukan sebelum memasang kateter uretra. Harus diteliti akan
kemungkinan adanya darah dari lumen rectum, prostat letak tinggi, adanya fraktur
pelvis, utuh tidaknya rectum dan tonus musculo sfinkter ani.
 Pada wanita, pemeriksaan colok vagina dapat menentukan adanya darah dalam
vagina atau laserasi, jika terdapat perdarahan vagina dicatat, karakter dan jumlah
kehilangan darah harus dilaporkan (pada tampon yang penuh memegang 20
sampai 30 mL darah)
 Ektremitas
 Pemeriksaan dilakukan dengan look-feel-move.
 Pada saat inspeksi, jangan lupa untuk memriksa adanya luka dekat daerah fraktur
(fraktur terbuak),
 pada saat pelapasi jangan lupa untuk memeriksa denyut nadi distal dari fraktur
pada saat menggerakan, jangan dipaksakan bila jelas fraktur. Sindroma
kompartemen (tekanan intra kompartemen dalam ekstremitas meninggi sehingga
membahayakan aliran darah), mungkin luput terdiagnosis pada penderita dengan
penurunan kesadaran atau kelumpuhan (Tim YAGD 118, 2010).
 Inspeksi pula adanya kemerahan, edema, ruam, lesi, gerakan, dan sensasi harus
diperhatikan, paralisis, atropi/hipertropi otot, kontraktur, sedangkan pada jari-jari
periksa adanya clubbing finger serta catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa
detik kapiler refill (pada pasien hypoxia lambat s/d 5-15 detik.
 Bagian punggung
Memeriksa punggung dilakukan dilakukan dengan log roll,
memiringkan penderita dengan tetap menjaga kesegarisan
tubuh). Pada saat ini dapat dilakukan pemeriksaan
punggung (Tim YAGD 118, 2010). Periksa`adanya
perdarahan, lecet, luka, hematoma, ecchymosis, ruam, lesi,
dan edema serta nyeri, begitu pula pada kolumna vertebra
periksa adanya deformitas.
 Neurologis

Pemeriksaan neurologis yang diteliti meliputi

pemeriksaan tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil,
oemeriksaan motorik dan sendorik. Peubahan dalam
status neirologis dapat dikenal dengan pemakaian
GCS. Adanya paralisis dapat disebabakan oleh
kerusakan kolumna vertebralis atau saraf perifer.
Imobilisasi penderita dengan short atau long spine
board, kolar servikal, dan alat imobilisasi dilakukan
samapai terbukti tidak ada fraktur servikal
 Focused Assessment
 Focused assessment atau pengakajian terfokus adalah tahap pengkajian
pada area keperawatan gawat darurat yang dilakukan setelah primary
survey, secondary survey, anamnesis riwayat pasien (pemeriksaan subyektif)
dan pemeriksaan obyektif (Head to toe). Di beberapa negara bagian
Australia mengembangkan focused assessment ini dalam pelayanan di
Emergency Department, tetapi di beberapa Negara seperti USA dan
beberapa Negara Eropa tidak menggunakan istilah Focused Assessment
tetapi dengan istilah Definitive Assessment (O’keefe et.al, 1998).
 Focused assessment untuk melengkapi data secondary assessment bisa
dilakukan sesuai masalah yang ditemukan atau tempat dimana injury
ditemukan. Yang paling banyak dilakukan dalam tahap ini adalah
beberapa pemeriksaan penunjang diagnostik atau bahkan dilakukan
pemeriksaan ulangan dengan tujuan segera dapat dilakukan tindakan
definitif.
 Berikut ini adalah ringkasan tanda-tanda vital untuk pasien dewasa menurut
Emergency Nurses Association,(2007).
komponen Nilai normal Keterangan

Suhu 36,5-37,5 Dapat di ukur melalui oral, aksila, dan rectal. Untuk mengukur suhu inti
menggunakan kateter arteri pulmonal, kateter urin, esophageal probe,
atau monitor tekanan intracranial dengan pengukur suhu. Suhu
dipengaruhi oleh aktivitas, pengaruh lingkungan, kondisi penyakit, infeksi
dan injury.
Nadi 60-100x/menit Dalam pemeriksaan nadi perlu dievaluais irama jantung, frekuensi,
kualitas dan kesamaan.
Respirasi 12-20x/menit Evaluasi dari repirasi meliputi frekuensi, auskultasi suara nafas, dan
inspeksi dari usaha bernafas. Tada dari peningkatan usah abernafas
adalah adanya pernafasan cuping hidung, retraksi interkostal, tidak
mampu mengucapkan 1 kalimat penuh.
Saturasi oksigen >95% Saturasi oksigen di monitor melalui oksimetri nadi, dan hal ini penting bagi
pasien dengan gangguan respirasi, penurunan kesadaran, penyakit serius
dan tanda vital yang abnormal. Pengukurna dapat dilakukan di jari
tangan atau kaki.
Tekanan darah 120/80mmHg Tekana darah mewakili dari gambaran kontraktilitas jantung, frekuensi
jantung, volume sirkulasi, dan tahanan vaskuler perifer. Tekanan sistolik
menunjukkan cardiac output, seberapa besar dan seberapa kuat darah
itu dipompakan. Tekanan diastolic menunjukkan fungsi tahanan vaskuler
perifer.
Berat badan Berat badan penting diketahui di UGD karena berhubungan dengan
keakuratan dosis atau ukuran. Misalnya dalam pemberian antikoagulan,