Telaah Jurnal / Journal

Migrain dengan
Reading
Aura Visual
adalah
Faktor Risiko untuk Insiden
Atrial Fibrilasi
Ayyuhumah Amalia
G1A217014
Pembimbing : dr. Idrat Riowastu, Sp.S
 LATAR BELAKANG
• Menurut studi kohort Atherosclerosis Risk in Community (ARIC) migrain
dengan aura visual (bukan migrain tanpa aura visual atau keseluruhan
migrain) secara independen berhubungan dengan stroke iskemik, bila
dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki riwayat nyeri kepala.
• Secara khusus, migrain dengan aura visual secara independen berhubungan
dengan peningkatan risiko stroke kardioembolik dibandingkan dengan
migrain tanpa aura
 LATAR BELAKANG
• Sebuah studi kohort berbasis populasi Denmark

Hubungan antara migrain, stroke, infark miokard, fibrilasi atrium

(AF), dan atrium flutter lebih kuat pada pasien dengan aura
dibandingkan pada mereka yang tanpa aura4
 LATAR BELAKANG
• Karena AF penyebab yang cukup sering pada stroke kardioembolik.
• apakah hubungan antara migrain dengan aura visual dan stroke
kardioembolik dapat dijelaskan oleh tingkat AF yang lebih tinggi pada
subkelompok kohort ini.
• Mengevaluasi hubungan potensial antara migrain dengan aura visual dan
insiden AF dalam kelompok yang berbasis di Amerika Serikat.
 Tujuan
Untuk meneliti hubungan antara migrain dengan aura visual dan fibrilasi atrium (AF),
dalam studi Atherosclerosis Risk in Communities
 METODE
STUDI KOHORT
• Pada tahun 1987, studi ARIC menetapkan kohort untuk menganalisis penyebab
aterosklerosis dan hasil klinisnya.6
• Sebanyak 15.792 peserta berusia 45 hingga 64 tahun terdaftar (berasal dari 4
komunitas AS yang berbeda).
• Kunjungan pertama terjadi dari tahun 1987 hingga 1989 untuk mendapatkan
informasi dasar peserta.
• Kunjungan follow-up : kunjungan 2 (1990-1992), kunjungan 3 (1993-1995),
kunjungan 4 (1996-1998), dan kunjungan 5 (2011–2013).
 Semua peserta yang Riwayat AF yang sudah diketahui (n=82)
Informasi bahwa AF yang hilang (n = 158)
menyelesaikan kunjungan 3
Melaporkan AF sebelum kunjungan 3 (n =
prosedur klinik (1993-1995)
579)
dalam studi ARIC Stroke iskemik sebelumnya (n = 87)
(n = 12.882). Nyeri kepala yang hilang (n = 37)

11.939
 Penilaian terhadap migrain
Kriteria diagnostik ICHD-37 yang dimodifikasi

Migrain dengan
MIGRAIN Aura Visual
- nyeri kepala yang berlangsung
≥ 4 jam melihat bintik-bintik, garis
- berdenyut-denyut bergerigi, atau gelombang
- sebagian besar berada di satu panas pada satu atau kedua
sisi. mata sebelum timbulnya
nyeri kepala.
- disertai dengan fotofobia dan
fonofobia atau mual atau
muntah.
 Penilaian terhadap migrain
Kriteria diagnostik ICHD-37 yang dimodifikasi

Nyeri Kepala
NonMigrain Tanpa Nyeri Kepala

Nyeri kepala yang Peserta tanpa riwayat

berlangsung lebih dari 4 jam mengalami nyeri kepala
yang tidak sesuai dengan lebih dari 4 jam
persyaratan untuk kategori
mana pun
 Penentuan AF
• Diagnosis AF pada peserta studi ARIC bersumber dari EKG, kode pengeluaran
rumah sakit, dan sertifikat kematian
• EKG dilakukan dengan peserta dalam posisi terlentang menggunakan perangkat
ECG standar, selama 10 detik, 12-lead pada kunjungan awal dan setiap pemeriksaan
follow-up
• EKG diklasifikasikan sebagai AF ditinjau dan dikonfirmasi oleh seorang ahli jantung
di pusat.
• Selain itu, kode ICD-9-CM 427.31 atau 427.32 digunakan dalam menetapkan insiden
AF pada peserta dengan rawat inap dan sertifikat kematian.
 Kovariat Minat
• Variabel lain berikut dievaluasi selama penelitian
Usia, jenis kelamin, ras, dan faktor risiko vaskular termasuk hipertensi, indeks
massa tubuh (BMI), rasio pinggang ke pinggul, dan profil lipid.10
• Tanggal lahir, jenis kelamin , dan ras dilaporkan oleh peserta selama pemeriksaan
awal.
• Untuk menguji interaksi, cutoff usia 60 tahun dipilih karena laporan sebelumnya
dari ARIC peningkatan 1,5-2,0x atau lebih besar dalam kejadian AF pada mereka
yang berusia ≥60 tahun dibandingkan dengan mereka yang berusia ≤60 tahun.
 Kovariat Minat

• Pemeriksaan tekanan darah dilakukan Diabetes

pada setiap kunjungan.
• sistolik ≥ 140 mmHg dan diastolik ≥ 90
mm Hg berfungsi sebagai batas untuk
mengkategorikan hipertensi.
• Penggunaan Obat Hipertensi
Hipertensi
• Pengukuran glukosa serum digunakan
untuk menentukan status diabetes
• Glukosa darah puasa ≥ 126 mg / dL
atau > 200 mg/dL jika tidak puasa
• Diagnosis dokter
• penggunaan obat diabetes.
 Kovariat Minat

• Memiliki riwayat infark miokard dan
riwayat prosedur revaskularisasi
Peny. Arteri
Koroner
CHF
• Menanggapi pertanyaan terkait dengan
gagal jantung kongestif atau bukti rawat
inap gagal jantung sebelumnya, hingga
kunjungan ke 3
 Analisis Statistik
• Demografi termasuk usia, jenis kelamin, dan ras serta tambahan yang diteliti
kovariat dalam migrain dan tanpa nyeri kepala dibandingkan dengan
menggunakan uji t.
• Semua variabel kategori dibandingkan menggunakan uji χ2.
• Crude dan hazard ratio (HR) dan 95% CIs AF oleh subtipe migrain dihitung
menggunakan model Cox proportional hazard, dengan mereka yang tanpa
nyeri kepala sebagai kategori referensi.
 Analisis Statistik
• Modifikasi pengaruh hubungan antara migrain dan AF berdasarkan usia (<60 dan ≥60 tahun)
dan jenis kelamin dievaluasi.
• Analisis Crude dan HR yang disesuaikan juga dilakukan untuk membandingkan mereka yang
memiliki migrain dengan aura visual dengan mereka yang memiliki migrain tanpa aura visual.
• Dari dataset, dilaporkan bahwa migrain dengan aura visual secara independen berhubungan
dengan peningkatan risiko stroke kardioembolik.
• Kami mengadaptasi pendekatan langkah-langkah Baron dan Kenny, menguji masing-masing
dari 4 langkah dalam proses kausal untuk menguji peran AF sebagai mediator migrain dengan
aura visual terkait stroke kardioembolik.
 Hasil
• Pada kunjungan 3, peserta yang termasuk adalah usia rata-rata 60 tahun (SD 5.7 tahun). Kunjungan
follow-up prospektif ini mencakup 56% wanita dan 77% individu berkulit putih.
• Dari peserta yang dimasukkan selama kunjungan ini, 12,6% memiliki riwayat nyeri kepala migrain.
• Migrain dengan aura visual menyumbang 3,6% sementara migrain tanpa aura visual berkontribusi
9% dari peserta.
• Durasi rata-rata riwayat migrain adalah 19 tahun pada mereka dengan kondisi yang dilaporkan.
• Dalam memeriksa demografi dan faktor-faktor risiko stroke dari 12.758 peserta yang dimasukkan,
migrain terbukti lebih umum pada wanita daripada pria (3: 1).
• Dari 11.939 peserta yang dinilai pada kunjungan 3 tanpa riwayat AF atau stroke, total 1.516
dilaporkan migrain dan 9.405 dilaporkan tanpa nyeri kepala.
No headache =
lebih tua
No headache =
Proporsi pria >>

No headache =
BMI >>

Migrain =
kolesterol total >
 Hasil
• Selama periode 20 tahun follow-up, insiden AF tercatat di 232 (15%) dari
1.516 dengan migrain dan 1.623 (17%) dari 9.405 tanpa nyeri kepala
Perkiraan kejadian ini mirip dengan yang dilaporkan dari kelompok usia yang
sama dalam kohort berbasis populasi lain di Amerika Serikat.8
• Selama periode follow-up 20 tahun, insiden AF tercatat pada 80 (18%) dari
440 dengan migrain dengan aura visual. dan 152 (14%) dari 1.105 migrain
tanpa aura visual.
 Hasil
• Menggunakan tanpa nyeri kepala sebagai kelompok referensi, peserta dengan migrain
keseluruhan dan migrain tanpa aura visual memiliki risiko insiden AF yang secara signifikan
lebih rendah (tabel 2) .
• Setelah penyesuaian usia dan jenis kelamin, hanya migrain dengan aura yang dikaitkan
dengan risiko insiden AF yang jauh lebih tinggi (HR 1,39, 95% CI 1,11-1,75).
• Perubahan ini mendorong pengujian untuk modifikasi efek secara terpisah untuk jenis
kelamin (pria vs wanita) dan usia (≥60 vs <60 tahun) (masing-masing tabel 3 dan 4). Pada
pria dan mereka yang 60 tahun ke atas, migrain dengan aura secara signifikan terkait dengan
insiden AF.
• Setelah penyesuaian untuk usia, jenis kelamin, ras, hipertensi, diabetes, hiperkolesterolemia,
merokok, penyakit arteri koroner, dan gagal jantung koroner, hanya migrain dengan aura
yang dikaitkan dengan risiko insiden AF yang jauh lebih tinggi
 Hasil
Analisis mediasi menggunakan pendekatan causal-steps Baron dan Kenny mengungkapkan
bahwa semua 4 langkah terpenuhi, menunjukkan model yang dimediasi .
• Efek total dari migrain dengan aura visual pada stroke cardioembolic (C) adalah
signifikan.
• Efek migrain aura pada AF (A) cukup signifikan.
• Efek AF pada stroke kardioembolik yang dikontrol untuk migrain (B) adalah signifikan.
• Efek langsung dari migrain dengan aura visual pada stroke kardioembolik yang
disesuaikan untuk AF (C’) adalah tidak signifikan.
 DISKUSI
• Kelompok tanpa nyeri kepala dalam penelitian ini dimana kelompok peserta yang lebih tua
memiliki tingkat kejadian AF yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok migrain.
• Yang paling penting, peserta tanpa nyeri kepala adalah yang lebih tua, laki-laki,
perokok, dan mereka dengan penyakit arteri koroner, dan karenanya mungkin
berisiko kardiovaskular yang membuat mereka rentan mengalami AF.
• Tidak mengherankan bahwa hubungan tanpa nyeri kepala–AF menghilang pada penyesuaian
faktor-faktor risiko ini.
• Kelompok migrain lebih muda dan sebagian besar wanita. Dalam subkelompok migrain,
kami menemukan hubungan yang signifikan antara migrain dengan aura visual dan kejadian
AF setelah penyesuaian usia dan jenis kelamin, serta faktor risiko.
 DISKUSI
• Perbedaan jenis kelamin lebih lanjut disorot pada wanita yang menunjukkan prevalensi yang
lebih tinggi dan risiko kejadian tromboemboli yang lebih tinggi terkait dengan riwayat AF.
• Wanita menerima poin tambahan untuk jenis kelamin mereka dalam kategori CHA2DS2-
VASc.
• CHA2DS2-VASc didefinisikan sebagai gagal jantung kongestif/disfungsi ventrikel kiri,
hipertensi, usia> 75 tahun, diabetes mellitus, stroke/TIA/tromboemboli, penyakit vaskular,
usia 65 hingga 74 tahun, skor kategori jenis kelamin.14
• Wanita 4x lebih sering mengalami nyeri kepala migrain dibandingkan laki-laki dengan
hubungan terkuat antara nyeri kepala migrain dengan aura dan stroke yang ditunjukkan
pada mereka yang lebih muda dari 55 tahun.
 DISKUSI
• Kelompok perempuan juga menunjukkan hubungan yang signifikan antara migrain
dengan frekuensi aura dan kejadian stroke.18
• Berlawanan dengan penelitian sebelumnya,15-17 kami menemukan bahwa pasien
dengan migrain dengan aura cenderung memiliki insiden AF jika mereka adalah laki-
laki dan berusia 60 tahun. Hasil ini perlu diverifikasi dalam penelitian lain tetapi
tampaknya konsisten dengan yang dilaporkan dalam studi AF.21
• Tingkat kejadian stroke pada migrain dengan kelompok aura (4,1 / 1.000 orang-
tahun) adalah sekitar dua kali lipat yang dicatat dalam migrain tanpa aura (2,07). /
1.000 orang-tahun) dan lebih tinggi dari yang dicatat pada kelompok tanpa nyeri
kepala (3.02 / 1.000 orang-tahun).
 DISKUSI
• Analisis mediasi menunjukkan bahwa migrain dengan aura visual yang
berisiko stroke dapat dimediasi melalui AF. AF merupakan predisposisi
pembentukan trombus atrium kiri dan emboli ke dalam otak yang
mengakibatkan stroke kardioembolik.
• Temuan ini relevan dengan konteks saat ini mengingat pengembangan
berbagai pengujian untuk mendeteksi AF (misalnya, perekam loop internal)
dan ketersediaan inhibitor trombin oral yang mencegah AF terkait stroke
iskemik.
 Keterbatasan Penelitian
• Keterbatasan penelitian ini adalah kemungkinan adanya pembaur yang tidak
diukur.
• Penyakit jantung struktural seperti pembesaran atrium kiri, yang tidak dinilai
dalam seluruh kelompok ARIC. Pembesaran atrium kiri dikaitkan dengan AF
dan stroke kardioembolik. Namun, kelainan jantung struktural ini belum
dikaitkan dengan migrain dengan aura visual.
• Peserta mungkin juga mengalami migrain dengan aura visual setelah penilaian
awal pada kunjungan 3
 Keterbatasan Penelitian
• Sensitivitas yang lebih rendah dari deteksi AF paroksismal menggunakan 3
metode: studi EKG, kode pelepasan rumah sakit, dan sertifikat kematian.
• Meskipun divalidasi dengan sensitivitas dan spesifisitas tinggi, kemungkinan
karena kurangnya pemantauan jangka panjang, AF paroksismal mungkin
tidak terdeteksi.
 Penelitian Lain

Studi ohort • usia rata- • Hubungan migrain-AF lebih kuat

berbasis rata 35 pada pasien dengan aura daripada
populasi
Denmark, tahun pada mereka yang tanpa aura dan
nasional pada wanita dibandingkan pada pria.

• dewasa
Komunitas dengan kulit • Hubungan yang signifikan dan
di Afrika putih tanpa
Amerika independen antara migrain dengan
AF
sebelumnya aura visual dan insiden AF.
• Temuan ini memiliki implikasi klinis yang penting dan dapat membantu kita
lebih memahami mediasi AF dari hubungan migrain-stroke. Percobaan klinis
secara acak dapat membantu memastikan apakah pasien dengan migrain
dengan aura visual dapat diuntungkan dari deteksi AF dan terapi
antikoagulan atau terapi antiplatelet selanjutnya sebagai strategi pencegahan
stroke primer.
Kesimpulan
Migrain dengan aura dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian AF.
Hal ini berpotensi menyebabkan stroke iskemik.
Terima kasih