Laporan Kasus

ILMU PENYAKIT DALAM

Pembimbing:
dr. Katharina Setyawati, Sp.PD

Disusun oleh:
Gianita Yulia L 12100115113
Intan Fitri R 12100115080

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD R. SYAMSUDIN, SH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
2016
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Baroh Rohayati binti Udin
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 34 tahun
 Alamat :Kp. Tegal Datar RT 032/ RW 005
 Status : Menikah
 Pekerjaan :Ibu Rumah tangga
 Agama : Islam
 Tanggal Pemeriksaan : 22 Juli 2016
 Tanggal masuk RS : 19 Juli 2016

#
 Anamnesis
(autoanamnesis dengan pasien)

Keluhan utama :
Nyeri badan 1 minggu SMRS

Keluhan penyerta :
Mual, muntah, nyeri ulu hati ± 1 bulan
SMRS . Bengkak-bengkak di badan
terutama kaki ± 1 bulan SMRS.
#
 Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri badan
sejak 1 minggu SMRS. Keluhan ini datang secara
tiba-tiba. Keluhan semakin hari semakin memburuk
sehingga pasien sulit beraktivitas. Keluhan disertai
nyeri pinggang, sakit kepala dan nyeri perut.
1 bulan yang lalu pasien merasakan perutnya
kembung, mual muntah setelah makan. Pasien juga
merasakan dadanya nyeri, sesak dan terasa panas.
Pasien juga mengeluhkan bengkak dibagian badan
terutama di daerah kaki sehingga pasien sulit
berjalan.

#
 Pasien mengaku pernah memiliki
hipertensi mencapai 190/110 tetapi pasien
tidak pernah memeriksakan ataupun
meminum obat untuk hipertensinya karena
tidak ada keluhan.
Pasien menyatakan bahwa dirinya sudah ±
5 tahun memiliki tekanan darah tinggi dan
mencapai 190/110. Keluhan yang dirasakan
pasien adalah sering merasakan pusing
dan sakit kepala. Pasien pernah datang ke
puskesmas untuk berobat dan diberi obat
captopril namun tidak pernah diminum #
#
• Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri
ulu hati seperti ditusuk-tusuk, yang
terasa terus-menerus dan tidak hilang
ketika berbaring ataupun setelah
mengkonsumsi makanan ataupun
minuman, nyeri ulu hati ini muncul
secara tiba-tiba, Pasien juga
mengeleuhkan adanya muntah yang
diikuti mual setelah makan. #
 Riwayat penyakit dahulu
Pasien mempunyai riwayat
hipertensi dan mengaku pernah di rawat
2x di RS dengan keluhan sakit kuning dan
demam lama.
Pasien menyangkal adanya riwayat
kencing manis, riwayat gangguan ginjal,
riwayat penyakit Jantung, riwayat batuk
lama.
#
Riwayat Keluarga
• Tidak ada riwayat keluarga yang atau tetangga
dengan keluhan yang sama seperti pada pasien
• Riwayat penyakit kuning, riwayat penyakit darah
tinggi, riwayat gangguan darah, riwayat kencing
manis, riwayat gangguan ginjal, riwayat penyakit
jantung pada keluarga disangkal oleh pasien

#
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis
 BB : 59 kg
 TB : cm
 Status gizi :-
 Vital Sign :
Tekanan darah : 160/100
Respirasi : 24x/menit (Thorakoabdominal)
Nadi : 82x/menit (kuat angkat, regular,
equal)
Suhu : 36.6
#
• Kepala : Normocephal
• Rambut : Tidak mudah rontok, berwarna
hitam
• Wajah : Simetris, gerakan involunter (-),
edema (-), massa (-)
 Mata : simetris, reflek cahaya +/+, pupil
bulat isokor
Ca (+/+) , SI (-/-)
 Hidung : simetris, deviasi septum (-), sekret
(-), PCH (-)
 Telinga : simetris ki=ka, tidak ada kelainan
#
 Bibir : sianosis (-)
 Mulut :kering, anemik (-), sianosis (-), oral hygiene
sedang, frenulum linguae icteric (-),
faring hiperemis (-), arcus faring
simetris dengan uvula di tengah, tonsil
T1/T1
 Gusi : Caries, kalkulus
 Lidah : tidak kotor, pergerakan bebas, coated
tongue (-), hiperemis (-), bengkak (-)

#
• KGB : Tidak ada pembesaran
• JVP : 5 + 1 cmH2O
• Kelenjar tiroid : Tidak ada kelainan
• Trakea : Deviasi (-)

#
 Thorax
Inspeksi
•Bentuk simetris
•Tidak terdapat penyempitan ataupun pelebaran pada sela
iga
•Pergerakan dada simetris
•Tidak terdapat deformitas skeletal
•Kulit : t.a.k
•Tidak terlihat iktus cordis
•Tidak terlihat adanya tumor
•Tidak terdapat pembesaran vena
•Tidak ada spider nevi

#
 Palpasi
 Kulit : t.a.k
 Muskulatur : t.a.k
 Vokal fremitus : normal, ka=ki
 Mammae : t.a.k
 Iktus kordis : lokalisasi : ICS V, irama regular
 Paru-paru : ka : sonor pada seluruh lapang paru
ki : sonor pada seluruh lapang
paru

 COR :
Batas kanan jantung : ICS 5 parasternal dextra
Batas kiri jantung : ICS 5 linea midclavicularis sinistra
Batas atas jantung : ICS 2 linea sternal sinistra

#
 Auskultasi
• Paru-paru : suara pernafasan normal VBS
kanan=kiri, vokal resonans kanan=kiri,
rh -/-, wh -/-
• Jantung : S1 S2 murni regular, S3 gallop (-),
Murmur (-)

#
 Inspeksi
Bentuk : datar
Kulit : jaringan parut/jejas/luka bekas operasi/massa(-)

 Auskultasi : BU (+) frekuensi normal.

 Palpasi : lembut, nyeri tekan (+) di epigastrium, hepar dan lien tidak
teraba membesar
Bimaual ginjal : tidak teraba

 Perkusi : tympani pada 4 kuadran, pekak pindah (-), pekak samping

(-), ruang traube kosong.

#
 Ekstremitas
Atas :
Akral hangat
Edema -/-
Sianosis (-)
Capillary refill < 2 detik
Spoon nail (-)
Motor strength 4/4

#
 Bawah :
Akral hangat
Edema +/+
Sianosis (-)
Capillary refill < 2 detik
Spoon nail (-)
Motor strength 4/4

#
 Thorax Posterior
Inspeksi
o Bentuk dan gerak : simetris
o Jejas/kemerahan/jar.parut :(-)
Palpasi:
• Vocal Fremitus kanan = kiri
Perkusi:
• Sonor
Auskultasi:
• VBS hemithorax kanan = hemithorax kiri
• Ronchi : -/-
• Wheezing : -/-

#
 Hasil Laboratorium
18/07/2016
Hematologi
Darah rutin
• Hemoglobin : 4,8 g/dL N: 12.0-14.0
• Leukosit : 12.500 sel/ML N:3800-
10600
• Eritrosit : 1,7 juta/ML N:3,6-5,8
• Hematokrit : 14 % N:35-47
• Trombosit : 158.000 sel/ML
N:150.000 - 440.000
#
RESUME

#
 Diagnosis Banding
1. Anemia
2. CKD dd/
- ARF
3. Syndrome dyspepsia

#
 Usulan Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Hematologi rutin
2. Profil lipid : trigliserida, kolesterol total,
kolesterol HDL, kolesterol
LDL
3. Fungsi hati : SGOT, SGPT, protein total,
albumin, globulin, bilirubin
direk, indirek, total
4. Fungsi ginjal : ureum, kreatinin, asam urat
5. EKG

#
 Diagnosis kerja
- Anemia
- CKD stage V
- Syndrome dyspepsia

#
 Usulan penatalaksanaan
Non Farmaka
Tirah Baring
Diet Lunak
Minum 1,5-2 L/hari
Farmaka:
Cairan Infus RL
Paracetamol 3x500 mg tab
Ranitidin 2x1 amp
Ondancetron 2x1 amp

#
Diberikan cairan kristaloid dengan memakai
rumus perhitungan :
1500 + (20 x (BB dalam kg – 20)) ml

Pada pasien
= 1500 + (20 x (46-20)) ml
= 1500 + 520 ml
= 2020 ml = 4 Labu (1 labu = 500cc)
#
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam