CRS Nyeri Ulu Hati

Oleh : Ali Akbar Fadlillah

Preseptor : Indah Amelia, dr., M.KM │ Siti Nurhasijati Ningsih, dr.

 Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Usia : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Bojong Sereuh,
Kec. Dayeuh Kolot
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan swasta
Tanggal Pemeriksaan : 23 Mei 2019
 Anamnesis
Keluhan utama: Nyeri ulu hati

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari sebelum datang ke Puskesmas Pasundan. Rasa
nyeri dirasakan hilang timbul, seperti diremas, perih, panas, terutama setelah makan. Nyeri tidak menyebar dan
terdapat hanya pada satu titik. Keluhan pasien disertai perut terasa penuh dan muntah warna kekuningan. Pasien
mengaku berulang kali mengalami keluhan serupa sejak 3 tahun yang lalu.
Nyeri ulu hati tidak disertai dengan rasa terbakar yang menyebar ke atas maupun terasa asam atau pahit di
mulut. Tidak ada penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir, tidak ada benjolan di perut dan tidak ada keluhan
lemah badan. Tidak ada keluhan demam, kuning di badan, batuk, pilek. Keluhan BAB encer dan semakin sering
tidak ada, keluhan BAB hitam maupun berdarah tidak ada. Keluhan sesak nafas, mudah lelah saat naik tangga,
dan nyeri dada yang menjalar tidak ada. Keluhan pasien membaik setelah pasien mengonsumsi antasida. Beban
pikiran diakui pasien terkait pendidikan anak ketiganya. Karena keluhannya, pasien berobat ke Puskesmas
Pasundan dengan harapan nyeri yang dialami pasien dapat berkurang.
 Anamnesis
• Pasien mengaku suka meminum teh tawar minimal dua kali sehari, biasa diminum sebelum makan.
Pasien menyukai makanan yang pedas dan gorengan. Pasien mengakui tidak makan dengan teratur.
Pasien memiliki riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu, gula darah sekarang terkontrol dan pasien rutin
mengkonsumsi metformin. Pasien tidak pernah mengonsumsi minuman beralkohol dan merokok 2
bungkus/hari selama 15 tahun namun telah berhenti sejak 25 tahun yang lalu.
• Pasien mengakui pernah mengalami keluhan yang sama sebelumya namun pasien abaikan. Keluhan
membaik setelah pasien mengkonsumsi antasida. Riwayat hipertensi tidak ada. Riwayat alergi dan
pembedahan tidak ada. Pasien tidak mengetahui riwayat imunisasi sebelumnya. Kakak kedua pasien
diketahui memiliki keluhan serupa. Pasien dan keluarganya telah mempunyai BPJS.
Genogram Tn. M (23 Mei 2019)

Dys Dys

Laki-laki

Perempuan

Tinggal serumah
 Genogram
Bentuk keluarga: Keluarga Inti
Tahapan siklus keluarga: Keluarga yang melepaskan anak usia dewasa muda dan mulai
meninggalkan rumah (Duvall’s Life Cycle ke-6)

Family map

• Pasien tinggal bersama istri dan anak pertamanya.

• Pasien memiliki 3 orang anak. Anak pertama tinggal bersama pasien. Anak kedua sedang
menempuh pendidikan tinggi di luar negeri, dan anak ketiga sekolah di jogja bersama kakak
pasien. Hubungan pasien dengan istri dan anak-anaknya  baik
• Pemasukan keluarga berasal dari pasien dan anak pertama pasien. Pasien merasa
kebutuhan ekonominya tercukupi
Faktor Risiko
Klien
• Makan tidak teratur.
• Sering meminum teh.
• Sering makan pedas dan gorengan.
• Riwayat DM.
• Beban pikiran terkait pendidikan anak
• Kurang pengetahuan tentang penyakit

Keluarga
• Kurang pengetahuan tentang penyakit

Lingkungan
• -
 Fungsi Keluarga
Selalu/ Kadang- Jarang/
No. Pernyataan Sering kadang/ tidak
(2) Pernah (1) (0)
1. (AFFECTION) 2
Saya puas karena saya dapat kembali pada keluarga saya jika saya
menghadapi masalah
2. (PARTNERSHIP) 1
Saya puas dengan cara keluarga saya membahas serta membagi
masalah dengan saya
3. (GROWTH) 2
Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan mendukung keinginan
saya melaksanakan kegiatan dan ataupun arah hidup yang baru

4. (ADAPTATION) 2
Saya puas dengan cara-cara keluarga saya menyatakan rasa kasih
sayang dan menanggapi emosi.

5. (RESOLVE) 1
Saya puas dengan cara-cara keluarga saya membagi waktu bersama

Skor APGAR : 8 (Fungsi Keluarga Baik)

SCREEM
ASPEK KETERANGAN
Social Pasien sering beraktivitas di sekitar lingkungan rumah pasien.
Pasien dikenal oleh banyak orang di sekitar rumah pasien.
Pasien berhubungan baik dengan anak-anaknya.

Culture Pasien bersuku Sunda dan pasien sering mengkonsumsi makanan yang pedas dan gorengan.

Religion Pasien beragama Islam dan menjalankan ibadah dengan puas tetapi pasien merasa terganggu dengan
rasa tidak nyaman di perut dan nyeri ulu hati ketika sedang mendirikan sholat.
Economy Keadaan ekonomi pasien cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Sumber penghasilan berasal dari
pasien dan anak pertama pasien.

Education Pasien berpendidikan terakhir sekolah menengah pertama, pasien mengetahui kepentingan pola makan
teratur, namun belum cukup paham bahwa kebiasaan meminum teh saat perut kosong dapat berpengaruh
pada keluhan pasien saat ini.

Medical Akses menuju Puskesmas Pasundan cukup jauh, murah dan pelayanan cukup memuaskan.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Kepala
• CM, Tampak sakit ringan • Deformitas (-), wajah simetris
• Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik
Tanda-tanda Vital • Hidung: pernapasan cuping hidung -, sekret -/-
• Tekanan darah: 110/70 mmHg • Mulut : dalam batas normal
• Nadi: 88x/menit
• Respirasi: 20x/menit Leher:
• Suhu: 36.8 C • KGB tidak teraba membesar,
• JVP tidak meningkat
Status Gizi
• BB= 63 kg
• TB= 170 cm
• BMI = 21.8
Pemeriksaan Fisik
Thoraks Abdomen
Pulmo • Datar, lembut
• Bentuk dan Gerak simetris • Bising Usus (+), Normal
• Vocal Fremitus kanan=kiri • Nyeri tekan epigastrium (+)
• Vocal resonance kanan=kiri
• VBS kanan=kiri, Rhonki -/-, Wheezing -/- Ekstremitas
Cor • Akral hangat
• batas jantung dbn • Edema -/-
• bunyi jantung S1 S2 reguler, S3-, S4-, murmur- • Capillary refill time <2 detik
Diagnosis
Diagnosis Banding
• Dispepsia fungsional dengan diabetes mellitus tipe 2
• Dispepsia organik dengan diabetes mellitus tipe 2
Usulan Pemeriksan
• Lab: kimia darah : gula darah, profil lipid

• Urea breath test  Untuk melihat apakah penyakit tersebut karena

infeksi H.Pylori

• Endoscopy  untuk mencari kelainan struktural

 Diagnosis Holistik
Aspek personal
Alasan : Untuk mengobati nyeri ulu hati dan disertai muntah
Harapan : Keluhan hilang dan tidak muncul lagi
Kekhawatiran : Penyakit semakin parah

Aspek Klinis
Dispepsia Fungsional dengan diabetes mellitus tipe 2

Aspek Internal
1. Suka meminum teh
2. sering makan pedas dan berminyak
3. Pola makan tidak teratur
4. Riwayat DM

Aspek Eksternal
1. Beban pikiran terkait pendidikan anak pasien
2. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit
Terapi

Farmakologis
• Antasida 3x1 200 mg
• Ranitidine 2 x1 150mg

Non Farmakologis
• Menghindari meminum teh untuk sementara waktu dan mengurangi frekuensi meminum
teh setelah pasien sembuh untuk mencegah timbulnya keluhan yang sama
• Menghindari makanan pedas dan berminyak
• Menyarankan ke pasien supaya tidak telat makan dan makan makanan dengan teratur
• Menghindari diri dari stres dan beban pikiran
• Menyarankan untuk makan sering tapi dalam porsi kecil
• Memberi edukasi kepada keluarga pasien tentang pola makan supaya keluarga pasien
bisa selalu mengingatkan.
Prognosis
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad functionam : Ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia Ad Bonam
 Rencana Pemeliharaan Kesehatan
No Nama Status Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofilaksis
Kesehatan
1 Tn. M, Dispepsia BMI, tekanan darah, PHBS, manajemen stres, diet
52 th Gula darah, profil lipid, dispepsia, faktor resiko dan
asam urat, kesehatan tatalaksana diabetes
mental

2 Ny. S, Sehat BMI, tekanan darah, Diet, olahraga, PHBS

54 th Gula darah, profil lipid,
asam urat, SADARI,
IVA test

3 Tn. B, Sehat BMI, Gula Darah, Diet, olahraga, PHBS

25 th Tekanan Darah, Profil
Lipid, asam urat
Tatalaksana Gizi
Analisis Gizi
• Riwayat penyakit sebelumnya yang berhubungan masalah gizi: tidak ada
• Obat-obatan yang biasa dikonsumsi: Metformin
• Riwayat penyakit di keluarga : Riwayat keluhan serupa pada kakak kedua
pasien
• Penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir: tidak ada
• Perubahan berat badan dalam 2 minggu terakhir: tidak ada
• Keluhan pencernaan yang menetap selama lebih dari 2 minggu: tidak ada
• Kapasitas fungsional: tidak ada disfungsi
• Jenis aktivitas: ringan
• Asupan makanan:
 Perubahan asupan makanan: tidak ada
 Konsistensi makanan sekarang: biasa (padat)
 Puasa/tidak masuk makanan sama sekali: iya (Ramadhan)
 Food Recall
WAKTU MAKANAN JUMLAH URT/ BERAT TOTAL KALORI
(KKAL)
Sahur 03.30 Nasi 1 centong 174
Tahu goreng 3 buah 267

Buka 18.30 Nasi 1 centong 174

Tempe bumbu 1 porsi 116
Kerupuk kentang 1 porsi 120
Tomat 2 buah 52
TOTAL 903 kkal
Terapi Gizi
TB = 170 cm;
BB = 63 kg;
BMI = 21,8 kg/m2 (Normal)

BB ideal = 90% x (TB-100)

= 90% x 70 = 63 kg
Haris Benedict
Perhitungan kebutuhan kalori dan protein
Pria = 66 + (13,7 x kgBB) + (5 x TB cm) – (6,8 x umur tahun)
= 66 + 863,1 + 850 – 353,6
= 1425.5 kkal
Terapi Gizi
Kebutuhan Kalori Total (KKT):
KKB + %KKB Aktivitas Fisik - %KKB Faktor Koreksi

• BB ideal = 63 kg
• Kebutuhan Kalori Basal (KKB) laki-laki = 30 x BBI = 30 x 63 = 1890 kkal
• Koreksi:
• Aktivitas Fisik: Ringan = 10% x KKB = 10% x 1890 = 189 kkal
• Usia 52 tahun (40-59) = -5% x KKB = -94,5 kkal

KKT = 1890 + 189 – 94,5 = 1984,5 kkal

Jenis Makanan yang Dianjurkan

Nutrisi yang dianjurkan :

• Karbohidrat (65%), Protein (25%), Lemak (10%)
• Jenis nutrient spesifik: Multivitamin dan mineral
• Bahan makanan yang dianjurkan : karbohidrat kompleks, protein nabati &
hewani, sayuran. Hindari makanan yang digoreng, pedas, mengandung gula
tinggi.
• Konsistensi yang dianjurkan : Padat
• Pengolahan yang dianjurkan : direbus /dikukus/dipanggang/kurangi
digoreng (lebih baik dengan minyak nabati)
• Cara pemberian : per oral
• Frekuensi yang dianjurkan: 2x makan berat, dan 2x selingan
 Menu Makanan
Waktu Makanan URT Analisis

Makan berat 1 (sahur) Nasi putih + telor dadar + 1 porsi 567 kkal
03:30 WIB tempe bumbu + teri goreng
Tomat 2 buah 52 kkal
Susu 1 gelas 110 kkal
Selingan 1 (takjil) Kurma 3 butir 69 kkal
18:00 WIB Es kelapa 1 gelas 140 kkal
Biskuit 1 buah 30 kkal
Makan berat 2 Nasi + pepes ayam + sayur sop 1 porsi 410 kkal
(setelah sholat maghrib) Susu 1 gelas 110 kkal
18:30 WIB
Selingan 2 (setelah tarawih) Roti tawar 3 buah 360 kkal
20:30 WIB Pepaya 250 gr 115 kkal

Total energi 1963 kkal

Terima Kasih
Dispepsia
Dispepsia

• Dispepsia adalah rasa nyeri atau rasa tidak nyaman kronik atau rekuren
pada ulu hati.
• Sindroma dispepsia merupakan sekumpulan gejala yang dapat terdiri dari
nyeri epigastrium, mual, muntah, kembung, cepat kenyang, rasa perut
penuh, sendawa, regurgitasi dan rasa panas yang menjalar di dada.

Etiologi
1. Kelompok penyakit organik (misalnya: ulkus peptikum, gastritis, batu
kandung empedu dll.)
2. Gangguan fungsional dimana saran penunjang diagnosis baku (radiologi,
endoskopi dan laboratorium) tidak dapat memperlihatkan adanya
gangguan patologis struktural maupun biokimiawi.
Patofisiologi
Obat-obatan Makanan pedas,
(NSAIDs) panas, asam H. pylori

Stress
Iritasi sel epitel Menyerang bagian
kolumner gaster fundus gaster
Merangsang saraf
simpatik, vagus nerve
Produksi mokusa Sel mukosa terganggu
berkurang

Produksi HCl Ulserasi, deskuamasi

Erosi sel
meningkat dan erosi sel

Iritasi lambung

Nyeri

DISPEPSIA
Klasifikasi
Diagnosis

a) Anamnesis
b) Pemeriksaan Fisik : nyeri tekan epigastrik,
kembung
c) Penunjang :
• Endoskopi  dapat mengidentifikasi kelainan
struktural dan mukosa (ex. Gastritis, ulkus,
keganasan) sekaligus biopsi jaringan untuk H.
pylori
• USG  menilai keadaan pankreatobilier (ex.
Batu empedu, kolestitis)
• Pencitraan  dengan barium meal; melihat
kelainan struktur mukosa / massa
• Lab  gangguan pancreas (Amilase, lipase),
gangguan hepar, tiroid
• Urea breath test
Tatalaksana
Tatalaksana
Dietetik Medikamentosa
• Tidak ada diet baku • Antasida
• Menghindari makanan • Penyekat H2 reseptor (Ranitidin, famotidin)
pencetus serangan (pedas, • Penghambat pompa proton (omeprazol)
asam, tinggi lemak, kopi, • Sitoproteksi (sukralfat)
teh) • Prokinetik (metoklopramid)

Psikoterapi : behavioural therapy

Tatalaksana
Terima Kasih