Prof. Dr. dr. Akmal Taher, Sp.

U(K)
Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan

Disampaikan pada:
Workshop Implementasi Paradigma Pelayanan Berfokus Pada Pasien
Jakarta, 11 - 12 November 2014
I. Isu Strategis Pembangunan Kesehatan 2015
– 2019
II. Implementasi Kebijakan JKN dan Akreditasi
III. Sistem Rujukan dan Rujukan Regional-
Nasional
IV. Potensi Fraud dalam Pelayanan Kesehatan
1. Meningkatkan akses & kualitas yankes ibu,bayi,balita,remaja &
lansia
2. Meningkatakan akses thd yan gizi masyarakat
3. Meningkatkan P2PL
4. Meningkatkan ketersediaan,keterjangakauan,pemerataan dan
kualitas farmasi, alat kesehatan
5. Meningkatkan pengawasan obat dan makanan
6. Meningkatkan Promkes dan pemberdayaan masyarakat
7. Mengembangkan JKN
8. Meningkatkan ketersediaan, penyebaran dan kualitas SDM Kes
9. Mengembangkan yankes primer
10. Menguatkan yankes rujukan yang berkualitas
11. Menguatkan manajemen dan SIK
12. Meningkatkan efektifitas pembiayaan kesehatan
 RPJMN I RPJMN II RPJMN III RPJMN IV
2005 -2009 2010-2014 2015 -2019 2020 -2025

Bangkes Akses Akses Kes masyarakat

diarahkan untuk masyarakat thp masyarakat thp yankes
meningkatkan yankes yang terhadap yankes yang
akses dan mutu berkualitas telah yang berkualitas berkualitas
yankes lebih telah mulai telah
berkembang dan mantap menjangkau
meningkat dan merata di
seluruh wilayah
KURATIF- Indonesia

REHABILITATIF VISI:
MASYARAKAT
SEHAT
YANG MANDIRI
PROMOTIF - PREVENTIF DAN
BERKEADILAN

Arah pengembangan upaya kesehatan, dari kuratif bergerak ke arah

promotif, preventif sesuai kondisi dan kebutuhan 4
 Sasaran Strategi Ditjen BUK:

Meningkatkan akses pelayanan kesehatan dasar

dan rujukan yang berkualitas bagi masyarakat
INDIKATOR KINERJA PROGRAM

INDIKATOR Target
No
SEMULA 2014 2015 2016 2017 2018 2019
1 Persentase kecamatan dengan kesiapan akses 0 61% 79% 85% 90% 95%
layanan kesehatan primer
2 Persentase kabupaten/kota dengan kesiapan akses 50 60% 70% 80% 90% 95%
layanan rujukan
3 Jumlah RS yang terakreditasi 59 440 842 1124 1165 2247
4 Jumlah puskesmas yang terakreditasi 0 250 750 1500 3000 5000

No MENJADI Target
1 Jumlah Kecamatan yang memiliki minimal 1 Puskesmas yang
0 350 700 1400 2800 5600
terakreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD
233 233 293 356 416 477
2 yang terakreditasi
1. Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional di Rumah Sakit
harus memahami Jaminan Kesehatan Nasional secara utuh
2. Memahami sistem pembayaran prospektif INA CBG’s
3. Menyiapkan semua panduan dan clinical pathway serta
mengimplementasikannya.
4. Pengawasan implementasi panduan dan Clinical Pathway
5. Efisiensi :
 Penggunaan obat, alat dan bahan serta tindakan medis
- tanpa mengorbankan kepentingan pasien,
 Pemanfaatan sarana penunjang air, listrik, atau telepon
 Pemeliharaan Sarpras lainnya, gedung dan kendaraan.
5. Membentuk sistem pengawasan internal untuk mengawasi
kepatuhan tenaga kesehatan/ non kesehatan terhadap
kebijakan yang sudah dibuat.
 Standar Pelayanan Kedokteran
UU No 29/ 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 44
Permenkes RI No.1438/2010 Standar Pelayanan Kedokteran

SIFAT FASYANKES
CAKUPAN
NASIONAL

Legalisasi PANDUAN
PNPK SPO PRAKTIK KLINIS
KEMENKES

ALUR KLINIS
organisasi pimpinan = clinical pathway
PEMBUAT profesi fasilitas Sesuai standar profesi
YANKES ALGORITME
PROTOKOL
PROSEDUR
Sesuai = standar profesi STANDING ORDER
Standar Proses Teknis: Deskripsi dan kegunaannya

Clinical Practice
Guidelines

Clinical Pathways

Algorithma

Procedures

Protocols

Standing Orders

SI- J Ashton, 2002

1. RS yang ingin bekerjasama dengan
BPJS harus memenuhi kriteria
kriteria yang ditetapkan 
Permenkes No. 71/2013
2. RS harus melaksanakan proses
kredensial oleh BPJS
3. Salah satu persyaratan mutlak
Kredensial oleh BPJS adalah
Akreditasi RS

UU No. 44/2009 tentang
RS
Permenkes RI No. 012/2012
Tentang Akreditasi RS
Permenkes No 56 / 2014
Tentang Klasifikasi dan
Perizinan RS
SK Menkes No. 428/2012 Tentang
Penetapan Lembaga Independen
Pelaksana Akreditasi di Indonesia
Keputusan Dirjen BUK
No.HK.02.04/I/2790/11
UU 44/2009 :Pasal 40
Untuk Peningkatan MUTU pelayanan
RS “WAJIB” diakreditasi min.3th/ 1X
D
:
Ayat 3  RS WAJIB mengikuti akreditasi
A
nasional akreditasi
S
A
Merupakan peraturan REVISI R
Permenkes 147/2010 dan Revisi
Permenkes 340/2010
H
Lembaga Independen Pelaksana Akreditasi
U
RS di Indonesia terdiri atas :
• Komisi Akreditasi RS (KARS)
K
• Joint Commissions International (JCI) yang
merupakan lembaga pelaksana akreditasi U
M
yang berasal dari luar negeri
STANDAR AKREDITASI RS NASIONAL
 79 -
6,1 %
43
32
3,39 %
2,5 %
 VERSI 2007: 1277 RS  463
RSUD & vertikal
 Renstra 2010-2014 : 92,67% 36,3%
Swasta
 * 932 RS : 5 Yan BUMN
 * 139 RS : 12 Yan TNI
 * 206 RS : 16 Yan 660
Polri
 Th. 2014, jml RS 2.379 53,67 (????) 51,89 %

 VERSI 2012
61 RS YANG TERDIRI:
 46 RS : PARIPURNA
 5 RS : UTAMA
 6 RS : MADYA
 4 RS : DASAR
 JCI  19 RS
* 6 RS PEMERINTAH DAN 13 RS SWASTA

2389RS 61RS 2328

Tantangan Besar
utk Akreditasi RS

Data RS ONLINE 10 November 2014 Seluruh Rs Wajib Terakreditasi

Instrumen tahun 2012 (mengacu JCI edisi 4)
Fokus pada Keselamatan Pasien
Tambahan Penilaian 3 Program Pemerintah (MDG’s)
Dimulai Juni 2012

Sasaran I:
(Section I: Patient- Kelompok
Centered Standards) Standar
Pelayanan
(8 Chapter) berfokus pada
(7 Bab)
pasien

(Section II: Health Care Sasaran II :

Organization Management Kelompok
Standar
standards) Manajemen
(6 Bab) (6 Chapter) Rumah Sakit

(International Patient Sasaran III:

Sasaran
Safety Goals (IPSG)) Keselamatan
(Chapter 1Section I) Pasien RS

J.C.I Edisi 5. Thn 2014

19
 NAMA RS PEMERINTAH YANG SUDAH DIAKREDITASI
1. RSUPN CM* VERSI 2012
2. RSUP Sanglah* NO NAMA RS STATUS KEPEMILIKAN
3. RSUP Fatmawati* 1 RSCM Paripurna Kemkes
4. RSPAD Gatot Soebroto* 2 RSUP Fatmawati Paripurna Kemkes
5. RSUP dr Sardjito 3 RSPAD Gatot Soebroto Paripurna TNI AD
6. RSUP Dr. Wahidin S. 4 RSUD Soetomo Paripurna PemProv
7. RS Siloam Karawaci 5 RS TNI AL Ramelan Paripurna TNI AL
8. RS Santosa Bandung 6 RS Cicendo Paripurna Kemkes
9. RS Eka Hospital BSD 7 RSUP Kariadi Paripurna Kemkes
10. RS Eka Hospital P. Baru 8 RSUP Sardjito Paripurna Kemkes
11. RS Premier Bintaro 9 RSUD Wangaya Paripurna PemKot
12. RS Premier Jatinegara 10 RSUP Wahidin Sudirohusodo Paripurna Kemkes
13. RS Premier Surabaya 11 RS Orthopaedi,Solo Paripurna Kemenkes
14. RS Pdk. Indah – Puri Indah 12 RSU Tabanan Madya PemKab
15. RS Awal Bros Bekasi 13 RSUP Sanglah Madya Kemenkes
16. RS Awal Bros Tangerang 14 RS TNI AL DR. Midiyato S Dasar TNI AL
17. RS Awal Bros Pekanbaru 15 RSU Sinjai Dasar PemKab
18. RS Awal Bros Batam
19. RS JEC,Kedoya-Jakarta
 Permenkes No 12 / 2012 ttg. Akreditasi
RS
UU No: 44 /2009 KEWAJIBAN PEMERINTAH DAN PEMDA
Pasal 6 Ayat I (c) Pasal 16
1. Pemerintah dan Pemda wajib mendukung,
memotivasi, mendorong & memperlancar proses
Pemerintah dan pelaksanaan Akreditasi untuk semua RS.
PemDa 2. Pemerintah dan Pemda dapat memberikan
bertanggung jawab bantuan pembiayaan kepada RS untuk proses
akreditasi.
untuk :
3. Bantuan pembiayaan sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) bersumber dari APBN, APBD atau
Membina dan sumber lain yang sah sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
mengawasi
penyelenggaraan RS
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 17
1. Menteri melalui Dirjen melakukan Binwas dalam
penyelenggaraan Akreditasi
2. Binwas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan dengan mengikutsertakan Pemda,
BPRS dan Asosiasi Perumahsakitan.
 RS Kab/kota RS Rujukan Regional RS Rujukan Nasional

Fasyankes Primer

RUJUK BALIK
 KONSEP REGIONALISASI SISTEM RUJUKAN
Puskesm Puskesm Puskesm
Output : Penetapan RS Pusat as as as
Rujukan Regional dalam PERGUB
Pusat Rujukan
Puskesmas
Rujukan
Regional
Rujukan
1 RS di Kabupaten/kota,
Regional
5 balai

Rujukan Rujukan
Regional
Pusat Rujukan kabupaten
Nasional
2 /kota
Rujukan
Regional
RS di
4 Rujukan Kabupaten/kota,
Regional
3 balai
Puskesm
Keterangan: Klinik DPM
as
Primer (GK)
Rujukan Sekunder BPM
Rujukan Tersier (tidak berlaku pada daerah
dengan kondisi tertentu)
LANGKAH PEMBENTUKAN REGIONALISASI SISTEM RUJUKAN

10 Langkah Regionalisasi

1.
Mapping 2.
10. Penetapan
MOnev RS Regional
9.
Membang 3.
un sistem Pembagia
Informasi Regionalisasi n Peran
Rujukan
8. Sistem 4.
Mengadak Rujukan Penguata
an n
Pembinaa Fasyanke
n 5. s
7. Penyusuna
6. n Pedoman
Melakuka Penyusun Pelayanan
n uji coba an Kedokteran
Clinical (PPK)

Output : PERGUB RS Pathway

Rujukan Regional
NO KRITERIA RS NASIONAL RS REGIONAL / PROP RS KAB / KOTA
Penetapan
1 Menteri Kesehatan Gubernur Bupati / walikota
peraturan

Rujukan lintas provinsi Rujukan lintas kabupaten

Rujukan lintas
2 Akses rujukan /mengampu sekurangnya 4 /mengampu sekurangnya 4
kecamatan
provinsi kabupaten/ kota

3 Kelas RS A & RS Pendidikan B & RS Pendidikan C dan D

4 Akreditasi Paripurna, JCI / Kelas dunia Minimal Utama Madya/Dasar

Memiliki akses darat, udara Memiliki akses darat, udara dan Akses dari
5 Transportasi
dan air min. dari 4 Provinsi air min. dari 4 kabupaten kecamatan

6 Sistem Remunerasi + +/- +/-

Dengan RS bersertifikasi Dengan RS Nasional/RS Tersier

Sister Hospital dg RS
7 Sister Hospital akreditasi nas lainnya yg berstatus akreditasi
regional
dan/intenasional LN Nas/Internasional dalam negeri

Sesuaikan dengan
8 Unggulan Min. 2 layanan subspesialis spesialistik
Permenkes 56/2014

9 Anggaran Pusat dan Pemda terpilih Pusat dan Pemda Pemda

Provinsi dengan kategori

10 Jumlah Penduduk Menyesuaikan -
penduduk padat

11 Evaluasi Setiap 5 th Setiap 5 th Sesuai Pemda

 RS RUJUKAN NASIONAL
 Menjadi rumah sakit rujukan nasional sebagai
pengampu rujukan medik dari rumah sakit
regional sesuai ketentuan yang berlaku;
 melakukan rujuk balik sesuai indikasi dan
ketentuan yang berlaku;
 mengembangkan layanan unggulan
subspesialistik sesuai klasifikasi dan jenis rumah
sakit;
 menyusun standar prosedur operasional rumah
sakit dengan sistem rujukan dari rumah sakit
regional jejaringnya;
 menyiapkan sumber daya manusia, sarana,
prasarana, alat, bahan,
fasilitasdansisteminformasiyang mendukung
pelayanan sebagai rumah sakit rujukan nasional
sesuai standar;
 mengembangkan Health Technology
Assesment/HTA khususnyapenapisan
teknologitepatgunasecaraaktif di
wilayahsekitarnyadenganmengutamakanprodukd
alamnegeritermasukmenggunakanrisetberbasisp
elayanan;
 penguatanpenerapanhospital bylaws/peraturan
internal rumahsakit yang
menjadilandasantransparansi, akuntabilitas,
etikadanhukumkesehatan di rumahsakit;
RS RUJUKAN REGIONAL
 Menjadi rumah sakit rujukan regional sebagai
pengampu rujukan medik dari rumah sakit
kabupaten/kota sesuai ketentuan yang berlaku;
 Melakukan rujuk balik sesuai indikasi dan
ketentuan yang berlaku;
 Mengembangkan layanan unggulan spesialistik
sesuai klasifikasi dan jenis rumah sakit;
 Menyusun standar prosedur operasional rumah
sakit dengan sistem rujukan yang merupakan
kolaborasi dari jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan di kabupaten/kota;
 Menyiapkan sumber daya manusia, sarana,
prasarana, alat, bahan, fasilitas dan sistem
informasi yang mendukung pelayanan sebagai
rumah sakit rujukan regional sesuai standar;
 Merupakan jejaring penerapan Health Technology
Assesment/HTA khususnya penapisan teknologi
tepat guna secara aktif di wilayah sekitarnya
dengan mengutamakan produk dalam negeri
termasuk menggunakan riset berbasis pelayanan;
 Penguatan penerapan hospital bylaws/peraturan
internal rumah sakit yang menjadi landasan
transparansi, akuntabilitas, etika dan hukum
kesehatan di rumah sakit;
 PENETAPAN RS RUJUKAN NASIONAL No Nama RS Provinsi RS
Rujukan

(Kepmen No. HK.02.02/Menkes/390/2014)

Nasional

1 RSUP HAM Sumatera

Utara

2 RSUP M. Sumatera Barat

Djamil

3 RSUP M. Sumatera
Hoesin Selatan
4 RSUPN CM DKI Jakarta

5 RSUP HS Jawa Barat

6 RSUP Jawa Tengah

Kariadi

7 RSUP DI Yogyakarta
Sardjito
8 RSUD Jawa Timur
Soetomo

9 RSUP Bali
Sanglah

10 RSUD Kalimantan
Soedarso Barat

11 RSUD W. Kalimantan
Syahranie Timur

12 RSUP WH Sulawesi
Selatan

13 RSUP Sulawesi Utara

Kandou

14 RSUD Dok II Papua

 2 Regional : 2
RS 5 Regional : 5
RS 4 Regional
6 Regional : 10
RS 2 Regional : 2
RS

2
3 2 Regional : 3
Regional
Regional RS

5 Regional : 4 RS 5 Regional : 9 RS

7 Regional : 13 RS
1 RS
4 Regional : 6 RS
5 Regional : 5 RS 6 Regional : 6 RS

6 Regional

5 Regional : 7 RS
4 Regional : 5
RS
9 Regional : 15 RS
6 Regional : 6 RS
 IV. FRAUD DALAM
PELAYANAN KESEHATAN
 Adanya perubahan sistem pembiayaan di Indonesia
 Adanya perubahan pada mekanisme pembayaran
bagi RS menjadi claim INA-CBG
 Sifat dasar manusia yang ingin mendapat lebih

27
 Dalam sistem yang menggunakan mekanisme
klaim, selalu ada potensi fraud.

FRAUD
 Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan
merupakan bentuk kriminal “kerah putih” yang canggih
dan berefek terhadap sistem pembayaran kesehatan
publik & swasta
 Fraud pelayanan kesehatan merupakan salahsatu faktor
dominan yang menyebabkan melambungnya biaya
pelayanan kesehatan di AS
 Prediksi premi BPJS 2014 : sekitar 38,5 T
 Dana Klaim RS: Sekitar 25 T

28
Potensi kerugian fraud dengan angka di AS
Hitungan 5% = 1.25 T
Hitungan 10% = 2.5 T

FAKTA-FAKTA YANG ADA:

 Sudah terjadi Potensi Fraud

 Diskusi mendalam dengan 7 RS besar: ada

berbagai hal yang diduga sudah terjadi 
15 jenis fraud dan ada 3 jenis fraud yg
spesifik terjadi Indonesia
Dari hasil penelitian, terdapat juga bentuk-bentuk fraud lain yang tidak ada dalam
daftar NHCAA namun terjadi di Indonesia:

Tindakan Definisi Operasional

Waktu Penggunaan Ventilator -14% Menagihkan penggunakan ventilator >96 jam,

padahal waktu penggunaannya lebih singkat.
Phantom Visit 14% Tagihan visit dokter yang tidak diberikan

Phantom Procedurs 14% Tagihan pekerjaan dokter yang tidak diberikan

• Kementerian Kesehatan sebagai:

Regulator; Regulator  Kemenkes, DinKes
Kemenkes/Dinas Prov. dan atau Kab. sebagai
Kesehatan lembaga Penindakan Adminstratif
Propinsi dan
Kabupaten • Unit Pencegahan dan Anti Fraud di
Penegak Hukum. RS sebagai: Pencegahan dan Deteksi
Kejaksaan, Polisi, Internal
KPK • Unit Pencegahan dan Anti Fraud di
BPJS dan di Asuransi Kesehatan
BPJS: Unit Swasta sebagai: Pencegahan dan
Pencegahan Pelayanan Deteksi Eksternal
Kesehatan. RS,
Fraud pelayanan • KPK, Kejaksaan dan Bareskrim
primer, industri sebagai: Penegak Hukum
farmasi (Penindakan Perdata dan Pindana)
1. Menetapkan Pengorganisasian Unit
Pencegahan dan Deteksi Fraud
 Alternatif 1a: Unit berdiri sendiri dan
bekerja mandiri.
 Aternatif 1b: Unit berdiri sendiri namun
bekerja sama dengan SPI dan juga dengan
Komite Medik serta Komite Keperawatan.
 Alternatif 2: Unit terintegrasi kedalam
Satuan Pengawas Intern (SPI).
2. Melakukan Pencegahan
 Menyusun kebijakan direksi mengenai definisi dan jenis
tindakan yang termasuk fraud dalam pelayanan kesehatan di
RS
 Menyusun komitmen bersama untuk memerangi fraud dalam
pelayanan kesehatan
 Menyusun program kepatuhan dalam proses klaim INA CBG’s
 Melakukan program edukasi pencegahan, deteksi dan
penindakan fraud
 Menerbitkan berbagai media sosialisasi pencegahan fraud bagi
para staf RS
 Melakukan pendekatan-pendekatan rohani untuk untuk lebih
meningkatkan moral klinisi
 Mengawasi dan memperketat hubungan antara klinisi dan
detailer
Membangun sistem pengawasan sistem rujukan eksternal dan internal melalui
BPRS – Dewas RS – Komite Medis
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN RUMAH SAKIT ( UU RS )
BADAN PENGAWAS RS DAN KOMITE MEDIK
UUD 1945 PS 28 H AYAT 1 DAN PASAL 34 AY 3
UU NO 8 / 1999 TENTANG PERLINDUNGAN
PENGAWASAN non TEKNIS PENGAWASAN TEKNIS KONSUMEN
UU NO 29 TH 2004 TTG PRAKTEK KEDOKTERAN
UU NO 40 TH 2004 TTG SJSN
M BPRS Pusat UU NO 11 TH 2005 TTG PENGESAHAAN
Stake
Kemen Kes INTERNATIONAL COVENANT ON
A Holder BPRS
ECONOMIC,SOCIAL AND CULTURAL RIGHTS
UU NO 11 TH 2008 TTG KETERBUKAAN INFORMASI
Dinkes Prov DAN TRANSAKSI ELEKTRONIK
S Prov
UU NO14 TH 2008 TENTANG KETERBUKAAN
INFORMASI PUBLIK
Y Pem/pemda Dinkes kab/kota UU TENAGA KERJA, UU IMIGRASI
Pemilik UU NO 25 TH 2009 TTG PELAYANAN PUBLIK
A RS UU NO 36 TH 2009 TENTANG KESEHATAN
PERSI / AS.RS UU NO 43 TH 2009 TENTANG KEARSIPAN
R DEWAN UU NO 24 TH 2011 TENTAMG BPJS
UU NO 44 TH 2009 TENTANG RUMAH SAKIT
PERHIMPUNAN PENGAWAS
A PROFESI (PENENTUAN ARAH
K KEBIJAKAN RS )
MASYARAKAT
A DIREKSI
SPI
AKREDITASIKARS
JCI-ISO
T TIM KPRS KOMITE MEDIS KNKP-RS
ETIKA / UU
TATA KELOLA KLINIS MUTU MANAJEMEN
KESELAMATAN
ASES PASIEN – BIAYA
PASIEN RS MUTU MEDIS
RS(KEUANGAN)
DOKTER

Masyarakat PASIEN - KELUARGA ( BPJS )

 KOMITE MEDIK : ETIKA DAN DISIPLIN (PROFESIONALISME)
RUMAH SAKIT

HBL COORPORATE
GOVERNANCE
DIREKTUR KOMITE MEDIK
SUB KOM KRIDENTIAL SUB KOM
CBL-MSBL REK CLIN PRIVILAGE
MUTU
DELINIATION KE DIR
maintaining professionalism
entering to the profession SUB KOM ETIK- DISIPLIN
CLINICAL
KOMPETENSI
GOVERNANCE Clinical
KNOWLEDGE
expelling from the profession
CLIN APPOINT - Leader
(TATA KELOLA (DELINIATION ) - Manager
SKILL

KLINIS) STR
- Practioner ETIKA
DPJP/ CLINICAL AUDIT MEDIK / DISIPLIN
SIP LEADERSHIP PELAYANAN MEDIK
KLINIK ETIK
Praktik EBM / INA CBG
dr. /dr. Sp
PATIENTSAFETY
Profesionalisme staf
medis
PROFESIONAL
DEVELOPMENT AND CREDENTIALING CLINICAL PERFORMANCE ----- EVALUATION

Infection control CLINICAL RISK MANAGEMENT

PASIEN VALUES AND ENGAGEMENT

PENCEGAHAN Billing for services not rendered Excessive services
Upcoding of services
MEDICAL Upcoding of items
Unnecessary services
Kickbacks
FRAUD Unbundling
Duplicate claims
"Reflex testing“
"Defective Testing"