Instrumen TKRS 13 Maret 2018

TATA KELOLA RUMAH SAKIT
(TKRS)
Memberikan pelayanan prima
kepada pasien menuntut
kepemimpinan yang efektif.
6 September 2017
Governing board/
representasi
pemilik
Direktur/Direksi RS
Kepala Bidang/Divisi
Kepala
Departemen/Unit
/Instalasi
10 mei 2017
Governing board/
representasi pemilik
Direktur/Direksi RS
Bersinergi Kepemimpinan
positif efektif
Kepala Bidang/Divisi
Pelayanan
Kepala Prima
Departemen/Unit/Instalasi
10 mei 2017
Pemilik :
- Pemerintah  pusat,
daerah, TNI-POLRI
- Swasta  PT, Yayasan
Pemilik
Representasi pemilik :
- Dewan pengawas/
- Direktur PT/
- Pengurus Yayasan
6 September 2017
Antara lain :
1) menyediakan modal serta
TANGGUNG dana operasional dan
sumber daya lain yang
JAWAB DAN
diperlukan untuk menj
WEWENANG lankan RS dalam meme-nuhi a-
YANG PERLU visi dan misi serta rencana
strategis RS; dan
DIATUR
ANTARA 2) menunjuk atau menetap kan
direksi RS, dan melakukan
PEMILIK DAN evaluasi tahunan terhadap
REPRESENTA kinerja masing-2 individu
SI direksi dng menggunakan
PEMILIK proses dan kriteria yang
6sSeu
ptedmbaerh2 aku
Antara lain :
3) menunjuk atau menetapkan
TANGGUNG representasi pemilik, tang
gung jawab dan wewenang
JAWAB DAN
dan melakukan penilaian
WEWENANG kinerja representasi pemilik
YANG PERLU secara berkala, minimal
setahun sekali.
DIATUR
ANTARA 4) Menetapkan struktur
organisasi Rumah Sakit
PEMILIK DAN 5) Menetapkan regulasi
REPRESENTA pengelolaan keuang
SI Rumah Sakit an dan
PEMILIK pengelolaan sumber daya
6mSepa
temnbeur Rumah Sakit.
6) Tanggung jawab dan
TANGGUNG kewenang memberikan
an akan Rumah Sakit
arahan
JAWAB DAN
WEWENANG kewenang menetap visi
dananmisi Rumah kan Sakit dan
YANG PERLU memastikan bahwa masyarakat
DIATUR mengetahui visi dan misi
ANTARA Rumah Sakit serta mereview
secara berkala misi Rumah
PEMILIK DAN Sakit
REPRESENTA
kewenang menila dan
SI an
menyetujui rencana ianggaran;
PEMILIK
6 September 2017
9) Tanggung jawab dan kewenangan
menyetujui rencana strategi
TANGGUNG Rumah Sakit
JAWAB DAN 10) Tanggung jawab dan

kewenangan mengawasi dan
WEWENANG
membina pelaksanaan ren
YANG PERLU can
strategis;
a
DIATUR 11) Tanggung jawab dan
ANTARA kewenangan menyetujui
PEMILIK DAN diselenggarakan pendidikan
REPRESENTA profesional kesehatan dan dalam

SI penelitian serta mengawasi kualitas
PEMILIK program-program tersebut.;

6 September 2017
kewenangan menyetujui program
TANGGUNG
peningkatan mutu dan
JAWAB DAN keselamatan pasien serta
menindaklanjuti laporan
WEWENANG
peningkatan mutu dan
YANG PERLU keselamatan yang diterima.
13 )Tanggung jawab dan
DIATUR kewenangan mengawasi
ANTARA pelaksanaan kendali mutu dan
PEMILIK DAN kendali biaya;
14 )Tanggung jawab dan
REPRESENTA kewenangan mengawasi dan
SI menjaga hak dan kewajiban pasi
dilaksanakan Rumah Sakit; en
PEMILIK
6 September 2017
PEMILIK
Sesuai dengan peraturan dan perundangan, kepemilikan RS diatur
sebagai berikut:
1. RS dapat didirikan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, atau

swasta. RS yang didirikan oleh swasta harus berbentuk badan
hukum yang kegiatan usahanya hanya bergerak di bidang
perumahsakitan.
2. Berdasarkan pengelolaannya Rumah Sakit dapat dibagi

menjadi Rumah Sakit publik dan Rumah Sakit privat.
3. Rumah Sakit publik dapat dikelola oleh Pemerintah,

Pemerintah Daerah, dan badan hukum yang bersifat nirlaba
6 September 2017
PEMILIK
4. Rumah Sakit privat dapat dikelola oleh badan
hukum dengan tujuan profit yang berbentuk
Perseroan Terbatas atau Persero
5. Pemilik Rumah Sakit dapat membentuk Dewan

Pengawas Rumah Sakit yaitu merupakan suatu unit
nonstruktural yang bersifat independen dan
bertanggung jawab kepada pemilik Rumah Sakit.
6. Pemilik Rumah Sakit tidak bisa menjabat sebagai

Direktur Rumah Sakit
6 September 2017
• Pemilik yang dimaksud dalam standar ini adalah pemilik Rumah
Sakit dan badan representasi yang mewakili pemilik, sesuai
dengan bentuk badan hukum kepemilikan Rumah Sakit tersebut.
• Representasi dari pemilik dapat sebagai berikut:
a) Rumah Sakit yang dimiliki oleh yayasan, representasi pemilik

adalah pengurus yayasan.
b) Rumah Sakit yang dimiliki oleh perkumpulan, representasi

pemilik adalah pengurus perkumpulan.
c) Rumah Sakit berbadan hukum perseroan terbatas (PT)

representasi pemilik adalah Direksi PT.
6 September 2017
d) Rumah Sakit pemerintah yang sudah menjadi badan
layanan umum dapat menunjuk dewan pengawas
sebagai representasi pemilik
e) Rumah Sakit pemerintah yang belum menjadi badan

layanan umum, ketentuan siapa yang dapat menjadi
representasi pemilik diserahkan kepada pemilik
Rumah Sakit untuk menetapkannya.
Organisasi, kewenangan, akuntabilitas dari pemilik dan

representasi pemilik diatur didalam standar ini.
6 September 2017
DIREKSI RUMAH SAKIT
Untuk melaksanakan kegiatan operasional Rumah Sakit sehari-hari,
pemilik Rumah Sakit menetapkan Direktur Rumah Sakit. Nama
jabatan Direktur Rumah Sakit adalah kepala Rumah Sakit atau
direktur utama Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit. Bila
Direktur Rumah Sakit diberi nama jabatan direktur utama Rumah
Sakit, dapat dibantu dengan direktur dan bila nama jabatan Direktur
Rumah Sakit disebut direktur maka dapat dibantu dengan wakil
direktur, kelompok tersebut, disebut direksi
6 September 2017
DIREKSI RUMAH SAKIT
Rumah Sakit agar menetapkan tanggung
jawab dan tugas direktur utama dan para
direktur/wakil direktur secara tertulis
Dalam standar ini jabatan kepala Rumah Sakit

untuk selanjutnya disebut Direktur Rumah
Sakit
6 September 2017
DIREKSI RUMAH SAKIT
Direktur RS merupakan pimpinan tertinggi di RS.
Sesuai peraturan perundangan tentang RS,
persyaratan sebagai Direktur RS adalah harus seorang
tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan
keahlian di bidang perumahsakitan dan tidak boleh
dirangkap oleh pemilik RS serta berkewarganegaraan
Indonesia. Persyaratan Direktur RS harus sesuai
Peraturan Perundangan.
6 September 2017
DIREKSI RUMAH SAKIT
Sedangkan wakil direktur atau direktur (bila pimpinan
tertinggi disebut direktur utama), sesuai peraturan
perundangan dapat dipimpin oleh unsur medis,
keperawatan, penunjang medis dan adminitrasi
keuangan. Pemilik mempunyai kewenangan untuk
menetapkan organisasi RS, nama jabatan dan
pengangkatan pejabat direksi RS, hal ini diatur di dalam
peraturan internal atau corporate bylaws atau dokumen
serupa sesuai dengan pe6rSaeptembrear 2n017

Menjalankan Mematuhi
Direktur RS Peraturan
RS
perundangan
6 September 2017
KEPALA BIDANG/DIVISI
• Organisasi Rumah Sakit sesuai peraturan perundangan paling

sedikit terdiri atas Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan
medis, keperawatan, penunjang medis, administrasi umum dan
keuangan, komite medis dan satuan pengawas internal.
• Unsur organisasi Rumah Sakit selain kepala Rumah Sakit atau

Direktur Rumah Sakit dapat berupa direktorat, departemen,
divisi, instalasi, unit kerja, komite dan/atau satuan sesuai
dengan kebutuhan dan beban kerja Rumah Sakit. Unsur
organisasi Rumah Sakit tersebut dapat digabungkan sesuai
kebutuhan, beban kerja, dan/atau klasifikasi Rumah Sakit
6 September 2017
Beberapa standar di Bab TKRS ini memberikan para

pimpinan di rumah sakit sejumlah tanggung jawab secara
keseluruhan untuk membimbing rumah sakit mencapai
misinya. Para pimpinan tersebut dimaksud adalah kepala
bidang/divisi di rumah sakit, dan dalam standar ini
digunakan nama jabatan sebagai kepala bidang/divisi.
Dengan demikian, dalam standar ini pimpinan unsur
pelayanan medis diberi nama kepala bidang/divisi medis
yang bertanggung jawab terhadap pelayanan medis
rumah sakit.
6 September 2017
• Pimpinan unsur keperawatan disebut kepala

bidang/divisi keperawatan yang bertanggung jawab
terhadap pelayanan keperawatan. Pimpinan unsur
umum dan keuangan dapat disebut kepala
bidang/divisi umum dan keuangan. Pimpinan lainnya,
yaitu semua orang lain yang ditentukan rumah sakit,
seperti ketua komite medik, ketua komite
keperawatan, serta komite peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
6 September 2017
• Rumah sakit juga perlu menjelaskan tanggung jawab
staf klinis dan pengaturan staf klinis ini dapat secara
formal sesuai dengan regulasi yang berlaku di
Indonesia.
• Direktur rumah sakit agar menetapkan lingkup

pelayanan dan atau unit kerja yang masuk dalam
pimpinan pelayanan medis, keperawatan, penunjang
medis, serta administrasi dan keuangan
6 September 2017
Tanggung jawab :
• Mengidentifikasi &
merencanakan
jenis pelayanan klinis sesuai
KEPALA dengan
BIDANG/DI • kebutuhan pasien
VI SI  Menjamin komunikasi yang
Medis, • efektif di
Keperawat seluruh area RS
an,
Menjamin program
penunjang rekruitmen, retensi,
medis,
pengembangan & edukasi
administra •
si dan berkelanjutan untuk staf
lainnya Peran :
•
Peningkatan mutu &
• Ma6 Snepatejmebm
er sumber daya
keselamatan
• Kepala unit/instalasi/
departemen sesuai
ketentuan
KEPALA
• Menyediakan pelayanan di
UNIT/DEPAR
TEME unit nya dan melakukan
N/INSTALASI
integrasi dan koordinasi dng
PELAYANAN
unit lainnya
• Melaksanakan PMKP di unit
nya
6 September 2017
KEPALA UNIT KERJA DAN UNIT LAYANAN.
Agar pelayanan klinis dan manajemen RS sehari-

hari menjadi efektif dan efisien, RS umumnya
dibagi menjadi subkelompok yang kohesif seperti
departemen/instalasi/unit, atau jenis layanan
tertentu, yang berada di bawah arahan pimpinan
pelayanan yang dapat disebut Kepala
unit/instalasi/departemen, Standar ini
menjelaskan ekspektasi dari kepala departemen
atau pelayanan tertentu ini.
6 September 2017
Biasanya sub grup terdiri dari departemen klinis seperti

medis, bedah, obstetrik, anak, dan lain sebagainya; satu
atau lebih subgrup keperawatan; pelayanan atau
departemen diagnostik seperti radiologi dan laboratorium
klinis; pelayanan farmasi, baik yang tersentralisasi
maupun yang terdistribusi di seluruh RS; serta pelayanan
penunjang yang di antaranya meliputi bagian transportasi,
umum, keuangan, pembelian, manajemen fasilitas, dan
sumber daya manusia.
6 September 2017
Umumnya Rumah Sakit besar juga mempunyai
manajer/kepala ruang di dalam subgrup ini. Sebagai contoh,
perawat dapat memiliki satu manajer/kepala ruang di kamar
operasi dan satu manajer/kepala ruang di unit rawat jalan,
departemen medis dapat mempunyai manajer-manajer
untuk setiap unit klinis pasien, dan bagian bisnis Rumah
Sakit dapat mempunyai beberapa manajer untuk fungsi
bisnis yang berbeda, di antaranya seperti untuk kontrol
tempat tidur, penagihan, dan pembelian. Akhirnya, terdapat
persyaratan di bab TKRS yang bersentuhan dengan semua
level di atas. 6 September 2017
Persyaratan ini dapat ditemukan pada bab TKRS ini dan mencakup
budaya keselamatan, etika, serta pendidikan dan penelitian profesional
kesehatan, apabila ada. Dalam standar ini, kepala
departemen/instalasi/unit/layanan tersebut untuk selanjutnya disebut
sebagai berikut :
• Unit-unit yang dibawah bidang/divisi medis, keperawatan dan

penunjang medis disebut unit pelayanan
• Unit-unit yang dibawah bidang/divisi umum dan keuangan disebut

unit kerja, seperti misalnya ketatausahaan, kerumahtanggan,
pelayanan hukum dan kemitraan, pemasaran, kehumasan,
pencatatan, pelaporan dan evaluasi, penelitian dan pengembangan,
sumber daya manusia, pendidikan dan pelatihan dan lain sebagainya.
6 September 2017
Governing
Board/
Representa Direktur/ Kepala Kepala
si pemilik Direksi RS Bidang/ Divisi Bidang/ Divisi
Peran, tugas, tanggung jawab dan

wewenang harus jelas
Komunikasi dan integrasi kegiatan

meningkat
Pelayanan prima di RS
6 September 2017
PEMILIK
(Pemerintah/Sw
asta)
DIREKTUR/DIREKSI
RS
KEPALA BIDANG/DIVISI  Medis, Keperawatan,

penunjang medis, administrasi dan lainnya
KEPALA UNIT/DEPARTEMEN/INSTALASI
PELAYANAN
Budaya Keselamatan
& Etika
6 September 2017
Sistematika penulisan TKRS
Sesuai dengan hirarhi/tingkatan kepemimpinan di RS :
• PEMILIK
 Terdiri dari pemilik dan atau representasi pemilik
 Pemilik pemerintah, swasta,
 Representasi yang mewakili pemilikPengurus Yayasan,

Direktur PT, Dewan Pengawas
• DIREKTUR /DIREKSI
• KEPALA BIDANG /DIVISI
 Kepala bidang/divisi yang secara struktural dibawah Direktur
• KEPALA UNIT PELAYANAN 6 September 2017

1 PEMILIK
2 DIREKSI
3 KEPALA BIDANG/DIVISI
4 MANAJEMEN SDM
5 MANAJEMEN PMKP
6 MANAJEMEN KONTRAK
6 September 2017
7 MANAJEMEN SUMBER DAYA
ORGANISASI & TANGGUNG JAWAB

8
STAF
9 UNIT PELAYANAN
10 MANAJEMEN ETIS
11 BUDAYA KESELAMATAN
6 September 2017
PEMILIK :Organisasi ,wewenang pemilik ,tanggung jawab dan
resposibility pemilik dan reperesentasi pemilik,
1. PMKP.(menyetuju,menerima dan menindak lanjuti laporan
)(TKRS
1,1.1,1.2,1.3 .)
2. DIREKSI :Kualifikasi dan U T W.(TKRS 2).
KEPALA BIDANG /DIVISI:Identifikasi dan

perencanaan jenis pelayanan,
3.
kualifikasi,informasi dan data pelayanan
utk
masy,komuniksi efektif (TKRS 3 ,3.1,3.2,)
6 September 2017
MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
4. :rekrutmen .retensi,pengembangan ,diklat
(TKRS
3.3 )
MANAJEMEN PMKP:Regulasi
5. ,program,laporan,prioritas (TKRS
pengukuran
4,4.1,5 )
6. MANAJEMEN KONTRAK
6 September 2017
MANAJEMEN SUMBER DAYA
7. ,Pengadaan,penggunaan.Informasi
rantai
distribusi (TKRS 7,7.1)
ORGANISASI DAN TANGGUNG JAWAB STAF

8. KLINIS :organisasi ,RS,Unit Pelayanan , staf klinis
medis,keperawatan, (TKRS 8 )
UNIT PELAYANAN :Pedoman

pengorganisasian,identifikasi dan koordinasi
9. pelayanan,program PMKP,data dan informasi
untuk Evaluasi kinerja unit dan individu,(TKRS
9,10,11,11.1.11.2)
6 September 2017
MANAJEMEN ETIS
:Regulasi,Kerangka kerja,
10 Penanganan dilema etis
klinis /non klinis /sistem
pelaporan (TKRS
12,12.1,12.2 ),
BUDAYA KESELAMATAN:
Regulasi,pelaksanaan,monitoring,t
indakan memperbaiki budaya
11 keselamatan (TKRS 13,13.1 )
6 September 2017
6 September 2017
• Struktur Organisasi
• Wewenang, tugas dan
tanggung jawab pemilik &
PEMILIK representasi pemilik

• Menyetujuai program PMKP
dan menindaklanjuti lapora
n
dari RS
6 September 2017
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik

dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik RS
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1, TKRS 1.2 : Lihat SNARS edisi 1
Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk :
a. menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan
Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan
b. menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja
masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku
c. menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan
penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.
d. Menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit
e. Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia Rumah
Sakit.
f. Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit
g. Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa
masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit
h. Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
i. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit
j. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;
k. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan
dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.;
l. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.
m. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
n. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah
Sakit;
o. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan
Rumah Sakit;
p. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan
peraturan perundang-undangan;
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat
berbentuk corporat bylaws/peraturan internal Rumah Sakit atau dokumen lainnya yang
serupa yang mengatur:
a. Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum
pemilik
b. Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai
dengan 16 yang ada di atas,
c. Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah
Sakit atau individu lainnya sesuai peraturan perundangan
d. Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit
f. Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan
perundangan
g. Struktur Organisasi Rumah Sakit
Elemen penilaian TKRS 1 Telusur Skor
R Regulasi tentang pengaturan 10 TL
1. Pemilik menetapkan regulasi yang
kewenangan antara pemilik, representasi - -
mengatur a) s/d g) yang ada di dalam pemilik yang tercantum dalam corporate 0 TT
maksud dan tujuan, yang dapat bylaws/ peraturan
internal RS/ dokumen lain serupa
berbentuk corporate by-laws,
peraturan internal atau dokumen
lainnya yang serupa (R)
2. Ada penetapan struktur organisasi R Struktur organisasi pemilik termasuk 10 T

representasi pemilik -
pemilik termasuk representasi pemilik L
0 -
sesuai dengan bentuk badan hukum
T
kepemilikan RS dan sesuai peraturan T
perundang undangan. Nama jabatan di
dalam strukur organisasi tersebut
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 45
STANDAR
harus
harussecara
secarajelas
jelasdisebutkan
disebutkan(R)
(R)
R Struktur organisasi RS yang ditetapkan 10 TL
3. Ada penetapan struktur organisasi
oleh pemilik atau representasi pemilik - -
RS sesuai peraturan perundang- 0 TT
undangan (R)
R Regulasi tentang 10 TL
4. Ada penetapan Direktur RS sesuai
penetapan/pengangkatan Direktur RS - -
peraturan perundang-undangan. (R) yang ditetapkan oleh pemilik atau 0 TT
representasi pemilik,

6 September 2017
1. Pemilik menetapkan regulasi yang berbentuk
corporat bylaws/peraturan internal RS atau
dokumen lainnya yang serupa yang
mengatur:
a) Struktur organisasi pemilik dan representasi
pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum
pemilik
b) Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan
representasi pemilik yang meliputi 1) sampai dengan 16)
yang ada di atas,
c) Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada
representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau
individu lainnya sesuai peraturan perundangan
d) Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja
representasi pemilik
e) Pengangkatanpenetapan dan Penilaian kinerja Direktur
Rumah Sakit
f) Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit
sesuai dengan peraturan perundangan
g) Struktur Organisasi Rumah Sakit --> Lihat Perpres 77
tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi RS
6 September 2017
Pengaturan tanggung jawab dan wewenang antara pemilik dan
representasi pemilik meliputi (penjelasan b) :
1. menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya
lain
yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit dalam
memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan
2. menunjuk atau menetapkan direksi RS, dan melakukan evaluasi
tahunan terhadap kinerja masing-2 individu direksi dengan
menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku
3. menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung
jawab
dan wewenang dan melakukan penilaian kinerja representasi
pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.
4. Menetapkan struktur organisasi RS
5. Menetapkan regulasi pengelolaan
6 September 2017 keuangan RS dan
6. Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan
RS
7. Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi RS
dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi RS
serta mereview secara berkala misi RSt
8. Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui
rencana anggaran;
9. Tanggung jawab & kewenangan menyetujui rencana strategi RS
10. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina
pelaksanaan rencana strategis;
11. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan
pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta
mengawasi kualitas program-program tersebut.
6 September 2017
12. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti
laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.
13. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali
mutu dan kendali biaya;
14. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak
dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah Sakit;
15. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak
dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan Rumah Sakit;
16. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan
penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan
perundang-undangan;
6 September 2017
PEMILIK
REPRESENTASI
PEMILIK
DIREKTUR RS
6 September 2017
YAYASAN
PEMBINA
PENGAWAS
PENGURUS
6 September 2017
Struktur Organisasi Rumah Sakit yang disebut pada
point g) sesuai dengan peraturan perundangan paling
sedikit meliputi :
1. kepala Rumah Sakit atau direktur
2. unsur pelayanan medis;
3. unsur keperawatan;
4. unsur penunjang medis;
5. unsur administrasi umum dan keuangan;
6. komite medis; dan
7. satuan pemeriksaa6nSepitn
emt
ber
Elemen Penilaian TKRS.1
4. Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai
peraturan perundang-undangan. (R)
UU 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

Pasal 34
(1) Kepala RS harus seorang tenaga medis yang
mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang
perumahsakitan.
6 September 2017
Standar TKRS 1.1
• Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik

telah dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan sesuai
peraturan perundang-undangan
Elemen penilaian TKRS 1.1 Telusur Skor
D 1) Bukti tersedianya anggaran 10 TL
1. Ada persetujuan dan ketersediaan
/investasi dan operasional dalam RKA/ 5 TS
anggaran/ budget investasi/modal dan RBA/DPA/DIPA dan dokumen lain 0 TT
operasional serta sumber daya lain yang serupa
2) 2) Bukti tentang persetujuan
diperlukan untuk menjalankan Rumah RKA/RBA/ DIPA/DPA oleh pemilik
atau representasi pemilik
Sakit sesuai dengan misi dan rencana
strategis Rumah Sakit. (D,W) W • Pemilik atau representasi pemilik
• Direktur RS
• Direktur/Bagian Keuangan RS
D Bukti tentang hasil penilaian kinerja 10 T
2. Ada dokumen hasil penilaian kinerja
representasi pemilik -
dari representasi pemilik, sekurang- L
0 -T
kurangnya setahun sekali (D,W)
W Pemilik dan representasi pemilik
T

D Bukti tentang hasil penilaian kinerja 10 TL
3. Ada dokumen hasil penilaian kinerja
Direktur RS - -
dari direktur Rumah Sakit sekurang- 0 TT
W • Representasi pemilik
kurangnya setahun sekali. (D,W)
• Direktur

Standar TKRS 1.2
• RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu
pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik
D Bukti Misi RS, persetujuan misi, review 10 TL
1. Ada bukti persetujuan, review
misi secara berkala, publikasi/ 5 TS
berkala dan publikasi/ sosialisasi ke sosialisasi misi RS oleh pemilik/representasi 0 TT
pemilik
masyarakat tentang misi Rumah Sakit
sesuai dengan regulasi. (D,W) W
• Pemilik /representasi pemilik
• Direktur RS
2. Ada persetujuan rencana strategis, D 1) Bukti tentang rencana strategis yang 10 T

disetujui oleh pemilik atau 5
rencana kerja dan anggaran Rumah L
representasi pemilik 0 T
Sakit sehari-hari sesuai dengan 2) Bukti Rencana kerja dan anggaran RS
yang disetujui oleh pemilik atau S
regulasi. (D,W) representasi pemilik T
W T
• Pemilik/ representasi pemilik
• Direktur RS

D Hanya untuk RS peserta didik klinis 10 TL
3. Ada persetujuan atas strategi dan
Bukti tentang rencana strategi dan 5 TS
program pendidikan dan penelitian program pendidikan dan penelitian staf 0 TT
staf klinis dan pengawasan mutu klinis serta pengawasan mutu program
pendidikan, yang sudah disetujui.
program pendidikan tersebut. (Elemen
• Pemilik/ representasi pemilik,
penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit
W • Direktur RS,
pendidikan) (D,W ) • Bidang Diklat/ Diklit RS ,
• komkordik (komite koordinator
pendididkan

Standar TKRS 1.3
• Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, menerima
laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon
terhadap laporan yang disampaikan
Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit
kepada Pemilik atau Representasi pemilik meliputi :
a. Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bln

b. Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bln
c. Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan
laporan
ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan
analisis
dengan menggunakan metode root cause
analysa(RCA)
D Bukti tentang program PMKP yang 10 TL
1. Program peningkatan mutu dan
telah disetujui pemilik atau representasi 5 TS
keselamatan pasien rumah sakit telah pemilik 0 TT
disetujui oleh pemilik atau
W • Pemilik atau representasi pemilik,
representasi pemilik. (D,W) • Direktur RS
• Komite Medik
D 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d 10 T L

2. Pemilik atau representasi pemilik c);
2) Bukti laporan PMKP sudah diterima; 5
telah menerima laporan program
3) Bukti laporan tepat waktu 0 ST
peningkatan mutu dan keselamatan TT
pasien tepat waktu, sesuai dengan a) • Pemilik atau representasi pemilik
s/d c) yang ada di maksud dan tujuan W • Direktur RS
• Komite PMKP
.(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5)
(D,W)
(D,W) STANDAR
D Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP 10 TL
3. Representasi pemilik menindak
antara lain berupa disposisi, melakukan 5 TS
lanjuti laporan dari RS. (D,W) rapat pembahasan rencana perbaikan, 0 TT
penambahan anggaran, tenaga atau
fasilitas.
W • Pemilik atau representasi pemilik

• Direktur RS
• Kepala bidang/divisi
• Komite PMKP

Representasi Representasi
Direktur RS
pemilik pemilik
menyusun
mengkaji menyetujui
Program
program program
PMKP
PMKP PMKP
10 mei 2017
Representasi
Direktur RS Representasi
pemilik
melaporkan pemilik
menerima
kegiatan menindaklan
laporan juti lap PMKP
PMKP
PMKP
10 mei 2017
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bl
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan

laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai
dilakukan analisis dengan menggunakan metode
root cause analysa (RCA)
10 mei 2017
DIREKTUR /DIREKSI
RS
6 September 2017
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit

bertanggung jawab untuk menjalankan Rumah Sakit dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 2
Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
antara lain meliputi:
a) Mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit
b) Mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan
c) Menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan
d) Menetapkan regulasi Rumah Sakit
e) Menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah
ditetapkan dan disepakati bersama.
f) Menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal
g) Menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan
keuangan sesuai peraturan perundangan.
R Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, 10 TL
1. Ada regulasi tentang kualifikasi tanggung jawab, wewenang (UTW ) Direktur - -
Direktur RS dan uraian tugas, yang diuraikan dalam struktur organsisasi 0 TT
dan tata kelola RS (SOTK RS)
tanggung jawab dan wewenang,
sebagaimana tercantum pada a) s/d g)
di maksud dan tujuan.(R)
2. Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai D Bukti kualifikasi Direktur sesuai 10 T

persyaratan jabatan , dalam file 5 L
dengan persyaratan dan peraturan kepegawaian, meliputi :
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
0 T
perundang-undangan. (D,W)
2) S2 perumahsakitan dan S
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan T
T
W • Pemilik atau representasi pemilik
• Direktur RS
• Bagian kepegawaian
R 1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta 10 TL
3. Direktur/Direksi RS patuh terhadap perundangan yang dipergunakan RS 5 TS
peraturan perundang-undangan (lihat 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih 0 TT
berlaku.
MFK 1 EP 4) (D,O,W) 3) Bukti semua staf medis yang melaksanakan
praktik kedokteran sudah mempunyai STR dan
SIP
O
Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas
terhadap standar bangunan dan fasilitas RS
W
• Direktur RS
• Para Pemimpin RS
D 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS 10 T L
4. Direktur Rumah Sakit telah yang pimpinan rapatnya oleh Direktur
RS,.
5
mengatur operasional rumah sakit
2) Bukti kumpulan surat disposisi. 0 ST
setiap hari, termasuk semua 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya TT
tanggung jawab yang dijelaskan • Direktur RS,
dalam
dalamuraian
uraiantugas
tugas(D,W)
(D,W) STANDAR NAW
STANDAR SIONAL AK•REPDIaTArSaI Rp
UMeAmH S 73
D 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 10 TL
5. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah 2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra 5 TS
menyusun dan mengusulkan rencana dan anggaran . 0 TT
3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran
strategis dan anggaran biaya kepada (surat ke pemilik/representasi pemilik)
pemilik atau representasi pemilik • Direktur RS,
W • Bagian perencanaan RS.
sesuai regulasi. (lihat juga TKRS 1,
• Bagian Keuangan
TKRS 1.1 dan TKRS 1.2).(D,W)
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah D 1) Bukti pengawasan (dapat berupa 10 T

ceklis-ceklis) 5 L
memastikan kepatuhan staf Rumah 2) Hasil pengawasan pelaksanaan 0 T
Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit regulasi, seperti penggunaan APD, cuci
tangan, larangan merokok, S
yang sudah ditetapkan. (D,W) pelaksanaan SOP, dll T
T
W • Direktur RS,
• Para Pemimpin RS
D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan 10 TL
7. Direktur/Direksi Rumah Sakit
dari pemerintah atau badan 5 TS
menindaklanjuti semua hasil laporan eksternal lainnya. 0 TT
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut
pemeriksaan internal dari pemerintah
telah ditindaklanjuti (dapat
atau badan ekternal lainnya yang berbentuk laporan, foto-foto,
pengeluaran anggaran, dll)
mempunyai kewenangan melakukan
pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
W • Direktur RS,
• Para Pemimpin di RS


10 mei 2017
Kepala bidang/divisi
6 September 2017
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama,

bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat rencana
serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3 Lihat SNARS I

R Regulasi tentang persyaratan jabatan, 10 TL
1. Rumah Sakit telah menetapkan
uraian tugas, tanggung jawab dan 5 TS
persyaratan jabatan, uraian tugas, wewenang (UTW), setiap kepala 0 TT
tanggung jawab dan wewenang dari bidang/divisi di rumah sakit
Kepala bidang/divisi Rumah Sakit

secara tertulis. (R)
2. Kualifikasi kepala bidang/divisi D Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi 10 T

sesuai persyaratan ,dalam file 5 L
sudah sesuai dengan persyaratan kepegawaian ,meliputi:
1) Keputusan pengangkatan,
0 T
jabatan serta tugas pokoknya. (D,W)
2) Ijazah S
3) Sertifikasi T
T
W • Pemilik / representasi pemilik
• Direktur RS
• Kepala HRD
STANDARNASIONAL AK RE DI TA SI RU MA H SA KI T ed isi
STANDAR 79
• P a r a K ep a la B
D Bukti rapat antar para Kepala 10 TL
3. Ada bukti koordinasi antar kepala
Bidang/Divisi sesuai regulasi RS 5 TS
bidang/divisi dalam menjalankan misi 0 TT
W Para Kepala Bidang/Divisi
Rumah Sakit. (D,W)
4. Ada bukti peran serta secara D Bukti rapat tentang penyusunan 10 T

berbagai regulasi RS yang dilaksanakan 5
kolaboratif para kepala bidang/divisi L
secara kolaboratif oleh para kepala 0 T
dalam menyusun berbagai regulasi bidang/ divisI, meliputi undangan,
absensi, materi, notulen(UMAN ) S
yang diperlukan untuk menjalankan T
Para Kepala Bidang/Divisi T
misi (D,W)
W
D 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis, 10 TL
5. Ada bukti pelaksanaan
2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan 5 TS
pengawasan oleh para kepala staf dalam menjalankan regulasi 0 TT
bidang/divisi untuk menjamin
• Para kepala bidang/divisi dan
kepatuhan staf terhadap W • SPI / asesor internal
pelaksanaan regulasi Rumah
Sakit sesuai misi Rumah Sakit.
(D,W)

Standar TKRS 3.1
• Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit

mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah
Sakit tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3.1
Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan
komunitas dan populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan
pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan
dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau
melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan
meliputi:
a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan;
dan
b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber
rujukan.
R Regulasi tentang penetapan jenis 10 TL
1. Ada penetapan jenis pelayanan
pelayanan RS sesuai dengan misi RS - -
yang diberikan di RS sesuai dengan 0 TT
misi Rumah Sakit (Lihat juga ARK.1,
EP 1) (R)
2. Ada penetapan kualifikasi kepala R Regulasi tentang penetapan kualifikasi 10 T

kepala unit pelayanan dan kepala -
unit pelayanan termasuk koordinator departemen (koordinator)
L
0 -T
pelayanan baik untuk unit pelayanan
Catatan : regulasi bisa tertulis di
diagnostik, therapeutik maupun pedoman pengorganisasian unit T
rehabilitative. (R) pelayanan/departemen pelayanan

D 1) Bukti rapat kepala bidang/divisi 10 TL
3. Kepala bidang/divisi RS bersama
dengan kepala unit pelayanan 5 TS
dengan Kepala unit pelayanan telah tentang penyusunan cakupan dan 0 TT
menyusun cakupan dan jenis jenis pelayanan
2) Bukti penetapan jenis dan lingkup
pelayanan yang disediakan di masing- pelayanan di masing-masing unit
masing unit sesuai
W • Para kepala bidang/divisi
kebutuhan pasien yang dilayani di RS. • Kepala unit pelayanan
• Staf terkait
(Lihat juga ARK.1, EP 1)
(D,W)
STANDAR
STANDARNASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 85
D Notulen rapat (UMAN ) dengan : 10 TL
4. Rumah sakit memberikan informasi 1)Tokoh masyarakat (a.l. Camat,RT,RW,Lurah )
W 5 TS
tentang pelayanan yang disediakan 2)Pemangku Kepentingan (a.l.klub klub penyakit 0 TT
diabet,stoke dll. )
kepada tokoh masyarakat, pemangku 3)Fasilitas pelayanan Kesehatan (a.l Puskesmas,
posyandu,Rumah bersalin,klinik swasta )atau
kepentingan, fasilitas pelayanan
bukti pemberian informasi berupa leaflet-
kesehatan di sekitar rumah sakit, dan leafleat/brosur tentang layanan, jam kegiatan kerja
dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan
dapat menerima masukan untuk Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan
kepada masyarakat dan sumber rujukan.
peningkatan pelayanannya. (D,W)
Bagian Tata Usaha /marketing
STANDAR
STANDARNASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 86
D Bukti data dan informasi sudah di 10 TL
5. Direktur RS memberikan data dan
publikasikan (bisa berupa brosur, 5 TS
informasi sesuai dengan a) dan b) website,dll) 0 TT
pada maksud dan tujuan (D,W)
W • Direktur RS
• Para kepala bidang,
• Bagian marketing

Standar TKRS 3.2
• Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya

komunikasi efektif di Rumah Sakit
R Regulasi tentang kriteria pemilihan 10 TL
1. Ada regulasi yang mengatur
indikator mutu unit - -
pertemuan di setiap dan antar tingkat 0 TT
Regulasi tentang pertemuan di setiap
di rumah sakit. (R)
dan antar tingkat RS
R Regulasi tentang komunikasi efektif di 10 T

2. Ada regulasi komunikasi efektif
RS terdiri dari: 5 L
antar professional pemberi asuhan 1) Komunikasi efektif RS dengan
masyarakarat lingkungan
0 T
(PPA) dan antar unit/instalasi/
2) Komunikasi efektif antara PPA S
departemen pelayanan. (R) dengan pasien/keluarga T
3) 3) Komunikasi efektif antar PPA T
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan
D 1) Bukti rapat di setiap unit 10 TL
3. Ada bukti terselenggaranya
(undangan,materi,absen,notulen =UMAN 5 TS
pertemuan di setiap dan antar ) 0 TT
2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta
tingkat di rumah sakit. (D,W)
pimpinan
W • Direksi
• Para kepala bidang
• Kepala unit
4. Ada bukti komunikasi efektif D 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar 10 T

komite profesi 5 L
antar PPA dan antar 2) Bukti rapat pertemuan antar unit
/instalasi/departemen
0 T
unit/instalasi/departemen
S
pelayanan sudah dilaksanakan W • PPA TT
• Komite medis
(D,W)
• Komite keperawatan
• Para kepala unit/instalasi/departemen
ANDARNAp
STANDAR SIe
ONlAaLy
AKaRn
EDa
ITAn
SI RUMAH SAKIT edisi 90
1
D Bukti tentang hasil pelaksanaan 10 TL
5. Ada bukti pelaksanaan pemberian
pemberian informasi.(Bisa berupa 5 TS
informasi yang tepat waktu, akurat dan buletin, media sosial, intra net, surat 0 TT
relevan di lingkungan Rumah Sakit. (D, edaran, pengumuman, paging system,
code system, dan lainnya)
W)
W • Para kepala bidang
• Kepala unit /instalasi /departemen
pelayanan
• Staf pelaksana
6. Direktur/direksi dan para kepala D Bukti rapat penyampaian informasi 10 T

tentang capaian program dan capaian 5 L
bidang/ divisi Rumah Sakit sudah RENSTRA (undangan, meteri, absensi, 0 T
menyampaikan informasi tentang notulen =UMAN ). Bisa juga melalui
buletin dan kegiatan diklat . S
capaian program sesuai visi, misi dan T
W • Direktur T
rencana strategik kepada staf Rumah
• Kepala bidang
Sakit. (lihat MKE 4)(D,W ) • Kepala
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAHunit
SAKIT edisi 1 91
Standar TKRS 3.3
• RS menetapkan proses seragam untuk melakukan

penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi, pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala
bidang /divisi dan kepala unit pelayanan.
R 1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi, 10 TL

1. RS memiliki regulasi proses
pengembangan staf dan kompensasi 5 TS
perencanaan dan pelaksanaan 2) Program tentang rekrutmen 0 TT
rekruimen, pengembangan staf serta
pengembangan staf diklat dan
3) Program tentang
kompensasi yang melibatkan kepala 4) Program tentang kompensasi untuk
bidang /divisi dan kepala unit
retensi staf
pelayanan. (R)
2. Ada bukti proses perencanaan dan D Bukti rapat tentang perencanaan dan 10 T
pelaksanaan rekrutmen, retensi, 5 L
pelaksanaan rekrutmen, telah pengembangan staf dan kompensasi
yang juga dihadiri kepala bidang/divisi
0 T
melibatkan kepala bidang /divisi dan
dan unit S
kepala unit pelayanan. (lihat juga, TT
W • Para kepala bidang/divisi
KKS.2 dan KKS.8) D,W)
STANDARNASIONAL AK•REK
STANDAR DITeASpI RaUlMaAHuSn
AKiITt ep
disei 93
1layanan • Staf pelaksana

D Bukti tentang hasil pelaksanaan 10 TL
3. Ada bukti Rumah Sakit telah
program remunerasi/kompensasi untuk 5 TS
melaksanakan proses kompensasi retensi staf 0 TT
untuk retensi staf (D,W)
W Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
D Bukti tentang hasil pelaksanaan 10 T

4. Ada bukti pengembangan diri setiap
program pengembangan dan 5
staf dan pendidikan melibatkan kepala L
pendidikan staf yang melibatkan kepala 0 T
bidang/divisi dan unit
bidang/bagian/diklat dan kepala unit
S
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi TT
yang dibutuhkan. (D,W) W Para kepala bidang/divisi/kepala unit
pelayanan

6 September 2017
Standar TKRS 4
• Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang dapat berbentuk pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang antara lain berisi
sebagai berikuti:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan
mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan
mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di
tingkat RS (indikator area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan
pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang
masih rendah.
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai
area fokus untuk perbaikan.
e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan,
bagaimana melakukan monitoringnya.
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke
staff
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit,
mulai dari unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk
pengumpulan dan analisis data mutu,keselamatan pasien dan
surveilance infeksi
1. Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi

R 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) 10 TL
2) Program PMKP yang sudah 5 TS
berupa pedoman peningkatan mutu dan disetujui oleh pemilik/representasi 0 TT
keselamatan pasien yang meliputi point a) pemilik
3) Regulasi tentang penetapan
sampai dengan h) di maksud dan tujuan
indikator mutu dan keselamatan
beserta programnya serta penetapan pasien
indikatornya. (lihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP
2.1) (R)
D 1) Bukti rapat tentang perencanaan, 10 T
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para
pengembangan dan pelaksanaan
kepala bidang /divisi telah berpartisipasi program PMKP yang dihadiri Direktur,
5 L
komite PMKP dan seluruh kepala 0 T
dalam merencanakan, mengembangkan,
bidang S
melaksanakan program peningkatan mutu 2) Bukti pelaksanaan program PMKP
T
dan keselamatan pasien di Rumah Sakit. W • Direktur T
(D,W) • Para Kepala Bidang
• Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
D
ASIONAL A 1) Bukti rapat tentang pemilihan 10 TL
3. Ada bukti keterlibatan Direktur RS
W indikator mutu kunci tingkat RS dan 5 TS
dan para kepala bidang /divisi dalam rencana tindak lanjut untuk 0 TT
memilih indikator mutu di tingkat RS, perbaikan , yang dihadiri atau
dipimpin Direktur dengan para
merencanakan perbaikan dan kepala bidang/Ketua PMKP dan para
kepala unit .
mempertahankan perbaikan mutu dan
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak
keselamatan pasien serta lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
menyediakan staf terlatih untuk
untuk komite PMKP dan PIC
program peningkatan mutu dan pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1,
pelaksana analisis /validasi (lihat juga
PMKP 3, PMKP 4) (D,W) PMKP 4 EP1)
• Direktur
• Ketua Komite PMKP
• Para Kepala Bidang/divisi
STANDAR N KREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 100
D 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT 10 TL
4. Direktur Rumah Sakit telah 2) Bukti daftar peralatan SIMRS 5 TS
menyediakan teknologi informasi (IT) 3) Bukti formulir sensus harian dan 0 TT
rekapitulasi bulanan untuk mutu
untuk sistem manajemen data keselamatan pasien terintegrasi dengan
angka surveilans PPI dalam bentuk
indikator mutu dan sumber daya yang
paper maupun elektronik
cukup untuk pelaksanaan program
O 1. Lihat hardware dan software SIMRS
peningkatan mutu dan keselamatan 2. Lihat pencatatan Formulir sensus harian
dan rekapitulasi bulanan untuk mutu
pasien setiap harinya (lihat juga PMKP
keselamatan pasien terintegrasi dengan
2.1 EP 2). (D,O,W) angka surveilans PPI dalam bentuk
paper maupun elektronik
3. Lihat sekretariat dengan
kelengkapannya (alat komunikasi, komputer,
ATK dll)
W • Komite PMKP
• PIC pengumpul data
Standar TKRS 4.1
• Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada

pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik
sebagai berikut :
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu
area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan capaian
implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan
sasaran keselamatan pasien.
2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan
keselamatan pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup:
• jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien
serta analisis akar masalahnya;
• apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang
kejadian tersebut;
• tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai
respons terhadap kejadian tersebut;
• apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan

kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam
setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah
45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian indikator
yang masih rendah.
D 1) Bukti rapat koordinasi Direktur 10 TL
1. Direktur RS telah 5 TS
O tentang pemantauan dan
0 TT
melaksanakan pemantauan implementasi tindak lanjut dari
W rencana tindak lanjut (RTL)
dan koordinasi program
2) Bukti hasil analisis data dan
PMKP pada perbaikan rencana tindak lanjutnya
3) Bukti implementasi RTL
struktur dan proses serta
hasil (D, O, W) Lihat hardware dan software SIMRS
• Direktur
• Para Kepala Bidang
• Para Kepala Unit Pelayanan
• Komite Mutu/PMKP

D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke 10 T
2. Direktur RS melaporkan
representasi pemilik tepat waktu, (Hasil 5 L
pelaksanaan program program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 0 T
bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA S
PMKP kepada pemilik atau
nya dalam 45 hari) T
representasi pemilik T
W • Pemilik/representasi
sebagaimana diatur di 1)
pemilik/Direktur
sampai dengan 3) yang ada • Ketua komite mutu dan keselamatan
pasien.
di maksud dan tujuan.
(Lihat juga TKRS 1.3 EP2,
PMKP 5 EP 5). (D,W)

D 1) Bukti rapat tentang penyampaian 10 TL
3. Informasi tentang program PMKP
W hasil program peningkatan mutu dan 5 TS
pasien secara berkala keselamatan serta RTL secara 0 TT
dikomunikasikan kepada staf, reguler sesuai ketetapan dalam
pedoman (berupa kumpulan dari
termasuk perkembangan dalam undangan,materi,absensi ,notulen
/UMAN)
pencapaian Sasaran Keselamatan
2) Bukti tentang penyampaian
Pasien (D,W) informasi pada
buletin/leaflet/majalahdinding atau
pada saat kegiatan diklat
Direktur/Komite Medik/Komite
PMKP/Para kepala bidang dan unit


10 mei 2017
Standar TKRS 5
• Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang

akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana
mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan
mutu dan keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan
prioritas rumah sakit dengan memperhatikan :
a) Misi Rumah Sakit
b) Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian
indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
c) Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan
hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan
oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses
pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil
pelayanan juga bervariasi.
d) Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis
yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau
identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya
perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang
pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber
daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu
pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang
digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru.
e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh
rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit.
f) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk
Rumah Sakit Pendidikan.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan
mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan
klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan
penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat juga PMKP 5)
R 1) Program peningkatan mutu prioritas 10 TL
1. Rumah Sakit mempunyai program
2) Program peningkatan mutu riset 5 TS
peningkatan mutu prioritas dengan klinis dan pendidikan profesi kesehatan 0 TT
memperhatikan poin a) sampai dengan (untuk RS pendidikan)
f) yang ada di maksud dan tujuan

(lihat juga PMKP Std 4 EP 1 (R)

2. Ada bukti peran Direktur Rumah D a) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur 10 T
W RS dan dihadiri para kepala bidang/divisi
5 L
Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi yang membahas tentang :
• penyusunan program prioritas, 0 T
dalam proses penyusunan program termasuk kajian dasar pemilihan prioritas. S
• monitoring pelaksanaan program
peningkatan mutu prioritas,
prioritas/monitoring capaian-capaian
T
monitoring pelaksanaan dan rencana indikator prioritas T
• rencana perbaikan mutu
perbaikan mutu (lihat PMKP 4) (D,W)
b) Bukti tentang penetapan indikator-
indikator prioritas yang meliputi area klinik,
area manajemen
c) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data

dari setiap indikator yang ditetapkan d)
Bukti rencana perbaikan
• Direktur/Para Kepala Bidang

• Komite PMKP
D 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk 10 TL
3. Ada bukti riset klinik dan program
riset klinik 5 TS
pendidikan profesi kesehatan sebagai 2) Bukti tentang Indikator mutu 0 TT
salah satu program peningkatan mutu program pendidikan profesi
kesehatan
prioritas di Rumah Sakit Pendidikan. 3) Bukti hasil pengumpulan dan
analisis data
(D,W)
(Lihat PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)
W
Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
4. Ada pengukuran pelaksanaan D Bukti hasil pengumpulan dan analisis 10 T

data 6 indikator SKP 5 L
Sasaran Keselamatan Pasien
0 T
tercantum pada program peningkatan W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien S
mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) TT
(D,W)
STANDARNASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
STANDAR 114
D Bukti tentang laporan analisis data 10 T
5. Ada bukti kajian dampak perbaikan
PMKP serta dampak perbaikan terhadap 5
di Rumah Sakit secara keseluruhan L
peningkatan mutu dan efisiensi biaya 0 T
yang telah dicapai di tingkat RS
dan juga pada tingkatan
maupun ditingkat departemen S
departemen/unit layanan terhadap T
Komite Mutu Keselamatan pasien T
efisiensi dan sumber daya yang
W /Kepala unit Pelayanan
digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) (D)

Indikator area Indikator area DATA
klinis manajemen
(IAK) (IAM)
ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PRIORITAS DAMPAK
TERHADA
5 Panduan Praktik Indikator
penerapan SKP P
Klinis yang di EFISIENSI
evaluasi (ISKP)
&
EFEKTIFIT
AS YAN
(kendali
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 mutu & 116
MANAJEMEN
KONTRAK
6 September 2017
Standar TKRS 6
• Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk

mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis dan kontrak
manajerial
Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :
a) Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung
jawab untuk kontrak manajemen
b) Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan
yang terkait.
c) Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d) Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.
e) Monitoring Mutu Kontrak
f) Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan
melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak.
g) Review kontrak untuk perpanjangan
R Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak 10 TL
1. Rumah Sakit mempunyai regulasi manajemen. 5 TS
tentang kontrak atau perjanjian lainnya 0 TT
Catatan :
yang antara lain meliputi a) s/d g) yang Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama
antara:
ada di maksud dan tujuan. (R)
a. RS dengan individu staf klinis berupa
pakta integritas staf klinis untuk mematuhi
peraturan perundang- undangan dan regulasi
RS
b. RS dengan badan hukum berupa
kerjasama jenis pelayanan klinis yang
disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian

kerjasama antara RS dengan badan hukum
dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat
) dan pelayanan non klinis sesuai maksud
dan tujuan

R 1) Regulasi tentang perjanjian kerja 10 TL
2. Rumah Sakit mempunyai regulasi
sama RS dengan staf medis untuk 5 TS
tentang perjanjian kerja staf medis mematuhi peraturan perundang- 0 TT
yang antara lain meliputi kredensial, undangan dan regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial
rekredensial dan penilaian kinerja. (R) dan evaluasi kinerja profesi staf
medis (Medical Staf By Laws)
3. Rumah Sakit mempunyai dokumen D Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau 10 T

bentuk lainnya untuk semua 5 L
kontrak untuk semua kontrak yang pelayanan/kegiatan yang
diselenggarakan berdasarkan kontrak
0 T
sudah dilaksanakan (D,W)
S
W kepala bidang/divisi /kepala unit T
pelayanan/kepala unit kerja T

D 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf 10 TL
4. Setiap dokter yang memberikan
medis pegawai RS 5 TS
pelayanan di Rumah Sakit, sudah 2) Bukti kontrak kerjasama untuk 0 TT
menandatangani perjanjian sesuai staf medis tamu
regulasi rumah sakit. (D,W) Lihat W • Staf medis

• Kepala /kepala SDM
KKS 9 EP 2

D a. Bukti Daftar kontrak pelayanan 10 TL
5. Ada bukti Kepala bidang/divisi
W klinis di RS 5 TS
pelayanan klinis dan Kepala unit b. Bukti dokumen kontrak klinis 0 TT
c. Bukti tentang rapat dan kegiatan
pelayanan telah berpartisipasi dan
yang melibatkan kepala
bertanggung jawab terhadap bidang/divisi klinis dan kepala unit
pelayanan terkait:
peninjauan, pemilihan, dan
1. pemilihan vendor
pemantauan kontrak pelayanan klinis 2. penetapan indikator-indikator
termasuk kontrak peralatan medis dan mutu pelayanan yang
diselenggarakan melalui kontrak
telah dilaksanakan. (Lihat juga klinis
3. hasil capaian-capaian indikator
AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) (D,W )
mutu yang ada di nomer 2)
• Kepala bidang/divisi /unit pelayanan

• Komite PMKP

D a. Bukti daftar kontrak manajemen di 10 TL
6. Ada bukti Kepala bidang/divisi
W RS 5 TS
manajemen dan Kepala unit kerja b. Bukti dokumen kontrak manajemen 0 TT
berpartisasi dan bertanggung jawab c. Bukti rapat dan kegiatan yang
melibatkan kepala bidang/divisi
terhadap peninjauan, pemilihan, dan mamajemen dan kepala unit kerja
terkait:
pemantauan kontrak manajemen (D,W)
1) pemilihan vendor
2) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang
diselenggarakan melalui kontrak
manajemen
3) hasil capaian-capaian indikator mutu
yang ada di nomer 2)
• Kepala bidang/divisi/unit kerja

• Komite PMKP

D 1) Bukti di dokumen kontrak ada 10 TL
7. Ada bukti apabila kontrak
O klausul pemutusan sepihak diajukan 5 TS
dinegosiasikan ulang atau dihentikan, minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya 0 TT
Rumah Sakit tetap menjaga
pengganti
2) Bukti daftar vendor calon
kontinuitas dari pelayanan 3) Bukti proses kegiatan negosiasi
W
pasien.(D,O,W)
pemilihan
ulang, vendor baru (catatan
penghentian kontrak :dan
bila ada kejadian)
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang

mempunyai pelayanan yang
dikontrakan, apakah masih berjalan
atau sudah berhenti
Kepala bidang/divisi/kepala unit

pelayanan

Standar TKRS 6.1
• Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
R Regulasi tentang monitoring dan 10 TL
1. Rumah Sakit mempunyai regulasi
evaluasi mutu pelayanan yang - -
tentang monitoring mutu pelayanan dikontrakkan 0 TT
yang disediakan berdasarkan kontrak
W • Ketua/staf Komite/Tim PMKP
atau perjanjian lainnya (R) • Kepala bidang/divisi /kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
2. Semua kontrak mempunyai R 1) Regulasi tentang penetapan 10 T

indikator mutu pelayanan yang 5
indikator mutu yang harus dilaporkan L
diselenggarakan berdasarkan 0 T
kontrak
kepada RS sesuai mekanisme
2) Panduan sistem manajemen data S
pelaporan mutu di RS. (R) yang didalamnya ada mekanisme T
pelaporan mutu T

Tetapkan Indikator mutu
KONTRAK
indikator mutu Unit
6 September 2017
- Respon Time
Kerusakan 1 X
KSO alat 24 Jam Indikator mutu
Laboratoriu Unit
- Pemeliharaan
m alat 1 Laboratorium
bulan/kali
6 September 2017
Kontrak Indikator mutu
Laporan ke Indikator mutu

Komite unit
PMKP
Komite PMKP Ka Bid/divisi

melakukan Melakukan
Analisa data RTL
6 September 2017
D 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu 10 TL
3. Komite/Tim PMKP telah melakukan pelayanan yang di kontrakkan 5 TS
analisis data dan feedback data dan 2) Bukti tentang feedback hasil analisis 0 TT
ke unit pelayanan/unit kerja
laporan (D,W) 3) Bukti laporan hasil analisis indikator
mutu kepada Kepala bidang/divisi
W • Komite/Tim PMKP
• Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
4. Kepala bidang/kepala divisi klinis D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis 10 T
informasi mutu oleh kepala bidang/divisi 5
dan manajemen ikut berpartisipasi L
0 T
dalam program peningkatan mutu W • Kepala unit pelayanan terkait S
dengan menindaklanjuti hasil analisis T
informasi mutu pelayanan yang yang T
dilaksanakan melalui kontrak/pihak
131
ketiga.
ketiga.(D,W)
(D,W) STANDAR
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter

praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS memiliki ijin dan
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada
pasien RS dan peraturan perundangan
Maksud dan Tujuan TKRS 6.2 : Lihat SNARS 1

R Regulasi tentang penetapan pelayanan 10 TL
1. Direktur Rumah Sakit menentukan
yang akan diberikan oleh dokter praktik - -
pelayanan yang akan diberikan oleh mandiri dari luar RS 0 TT
dokter praktik mandiri dari luar
Rumah Sakit.(R)

D
ASIONAL A Bukti kredensial dan pemberian SPK 10 TL
2. Dokter praktik mandiri dari luar rumah
RKK oleh RS untuk semua dokter praktik 5 TS
sakit yang memberikan pelayanan mandiri dari/di luar RS 0 TT
diagnostik, konsultasi, dan layanan
W • Sub komite kredensial komite medik
perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), pelayanan/medik
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
• Kepala unit pelayanan terkait.
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik

lain, seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa, telah dilakukan proses
kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W) STANDAR N KREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 134
D Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan 10 TL
3. Mutu pelayanan yang diberikan
yang diberikan oleh semua dokter 5 TS
oleh dokter praktik mandiri seperti praktik mandiri 0 TT
tersebut pada EP 2 telah dipantau
W • Komite /Tim PMKP
sebagai bagian dari program • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)

MANAJEMEN
SUMBER DAYA
6 September 2017
Standar TKRS 7
• Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan

sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan
Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan
berdasarkan :
a) Data dan informasi mengenai mutu dan implikasi

keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik
dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga
saja.
b) Rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau
organisasi profesi nasional maupun internasional atau
sumber lain yang akurat.
Regulasi uji coba (trial) penggunaan teknologi medik dan
obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut :
1. Melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan
keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial)
tersebut.
2. Pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila
persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.
3. Dalam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan
persetujuan khusus dari pasien. (Inform consent)
1. Rumah sakit mempunyai regulasi

R 1) Regulasi tentang pemilihan 10 TL
teknologi medik dan obat . 5 TS
pemilihan teknologi medik dan obat 2) Regulasi tentang pemilihan 0 TT
sesuai dengan a) dan b) yang ada di teknologi medik dan obat yang masih
dalam uji coba (trial)
maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat
baru yang masih dalam taraf uji coba (trial)
sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan serta memiliki
tim penapisan teknologi bidang kesehatan.
(R)
D 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan 10 T
2. Tim penapisan teknologi bidang
teknologi bidang kesehatan\
kesehatan telah menggunakan data dan 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis
5 L
dan obat yang telah menggunakan data 0 T
informasi dalam pemilihan teknologi medik
dan informasi point a) dan b) S
serta obat sesuai dengan regulasi rumah 140
STANDAR
W Tim Penapisan Teknologi T
D Bukti rekomendasi/referensi dari staf 10 TL
3. Tim penapisan teknologi bidang
klinis dan atau pemerintah atau 5 TS
kesehatan telah menggunakan organisasi nasional dan international 0 TT
rekomendasi dari staf klinis dan atau telah digunakan untuk pemilihan
teknologi medis dan obat
pemerintah dan organisasi profesi
W Tim Penapisan Teknologi
nasional atau internasional dalam
pemilihan teknologi medik dan obat di
rumah sakit. (D,W)
D Bukti pelaksanaan uji coba (trial) 10 T
4. Direktur Rumah Sakit telah
sudah sesuai regulasi 5 L
melaksanakan regulasi terkait dengan
0 T
penggunaan teknologi medik dan obat W Direktur S
baru yang masih dalam taraf uji coba T
(trial). (D,W) T
STANDAR 141
D 1) Bukti hasil capaian indikator mutu 10 TL
5. Kepala bidang/divisi telah
dari pelayanan yang berasal dari 5 TS
melakukan evaluasi mutu dan pengadaan dan penggunaan 0 TT
keselamatan pasien terhadap hasil teknologi medik dan obat
2) Bukti laporan insiden keselamatan
dari pengadaan dan penggunaan pasien.
W
teknologi medik serta obat
menggunakan indikator mutu dan • Kepala unit terkait
• Ketua Komite/Tim PMKP
laporan insiden keselamatan pasien.
(D,W)

Telusur
TEKNOLOGI TIM
Keamanan
MEDIK PENAPISAN
Teknologi
TEKNOLOGI
Medis
Uji Fungsi Alat ALAT AMAN

Baru PEMBELIAN (Tidak ada data
(Mfk 8) KTD
sebelumnya)
Traning Pemantauan Pemeliharaan -

operator dan KTD alat Kalibrasi
teknisi
SCM 9 Maret 2018 143

Standar TKRS 7.1
• Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang

rantai distribusi obat, dan perbekalan farmasi yang aman untuk
melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap,
palsu, terkontaminasi atau cacat.
Pembelian alkes, Memperhatikan Menjamin
obat, perbekalan manajaemen Keselamatan
farmasi rantai distribusi Pasien

Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin, agar memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi :
1. Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi
Manusia.
2. Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3. NPWP
4. Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5. Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6. Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7. Alamat dan denah kantor PBF
8. Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)
R Regulasi tentang manajemen rantai 10 TL
1. RS mempunyai regulasi tentang
distribusi (supply chain management) 5 TS
pengelolaan pengadaan alat untuk pembelian/pengadaan alat 0 TT
kesehatan, bahan medis habis pakai kesehatan, bahan medis habis pakai
dan obat yang berisiko termasuk vaksin
dan obat yang berisiko termasuk
Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala
vaksin dengan memperhatikan alur
W instalasi Farmasi
rantai distribusi sesuai peraturan
perundang-undangan. (R) (Lihat juga
PKPO.2)

D 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai 10 TL
2. RS telah melakukan identifikasi distribusi meliputi tahapan penyediaan, 5
W TS
risiko penting dari rantai distribusi alat penyimpanan, pengiriman obat dan 0 TT
perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke
kesehatan, bahan medis habis pakai distribusi dan akhirnya sampai ke
pengguna di RS, untuk mencegah obat
dan obat yang berisiko termasuk
palsu, terkontaminasi dan rusak
vaksin dan melaksanakan tindak lanjut 2) Bukti tata kelola untuk menghindari
risiko diantaranya didalam kontrak
untuk menghindari risiko. (D,W) pembelian menyebutkan RS berhak
untuk melakukan peninjauan sewaktu- waktu
ke seluruh area rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1 s/d 8 dalam
maksud dan tujuan
• Direktur/Kepala bidang/divisi terkait

• Kepala Instalasi Farmasi
• Panitia Pengadaan

Tracing The Supply Chain For Critical Items
• Pabrikan/manufactur
• Distributor
• Pengiriman / Storage
• Penerimaan
• Penyimpanan
• Menggunakan
• Pelaporan

D 1) Bukti pernyataan pakta integritas 10 TL
3. RS telah melakukan evaluasi
dari pemasok 5 TS
tentang integritas setiap pemasok di 2) Bukti hasil evaluasi terhadap 0 TT
rantai distribusi. (D,W) integritas setiap pemasok di rantai
distribusi.
W • Direktur/kepala bidang terkait

• Kepala Instalasi Farmasi
• Panitia Farmasi Terapi
4. Direktur RS menelusuri rantai D Bukti penelusuran/investigasi rantai 10 T

distribusi pengadaan alat kesehatan , 5 L
distribusi pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang 0 T
bahan medis habis pakai dan obat berisiko termasuk vaksin dari aspek 1
s/d 8 seperti tercantum pada maksud S
yang berisiko termasuk vaksin untuk dan tujuan. T
mencegah penggelapan dan T
W • Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
pemalsuan. (D,W) • Kepala Instalasi Farmasi
STANDARNASIONAL AK•REP
STANDAR DIa
TAn
SI iRtUiMaAHPSAeKn
IT 150
g a d aan
Khusus untuk pembelian alat kesehatan , bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk
vaksin, rumah sakit agar memperhatikan hal-hal
sebagai berikut :
1. Akte pendirian perusahaan & pengesahan
dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia.
2. Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3. NPWP

4. Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat
Kesehatan (PBF-PAK)
5. Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan
prinsipal dan RS
6. Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker
Penanggung jawab PBF
7. Alamat dan denah kantor PBF
8. Surat garansi jaminan keaslian produk yang
didistribusikan (dari prinsipal)

Tidak semua Seleksi Tracing The Supply
persediaan farmasi berdasarkan Chain For Critical
dan teknologi prioritas risiko Items
adalah kritis tertinggi
Pengiriman/ Pabrikan/
Distributor
storage manufactu
r
Penerimaan Penyimpanan Menggunakan
Pelaporan
Tidak semua Seleksi
persediaan farmasi berdasarkan
dan teknologi prioritas risiko
adalah kritis tertinggi
Pabrikan/ Tracing The Supply

manufactu Chain For Critical
r Items
Pengiriman/
Distributor
storage
CM
S 9 Maret 2018 154
Pengiriman/
Penerimaan
storage
Menggunakan Penyimpanan
Pelaporan

ORGANISASI STAF KLINIS
DAN
TANGGUNG JAWABNYA
6 September 2017
Standar TKRS 8
• Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis,

pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis lainnya secara efektif,
lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.
Maksud dan Tujuan TKRS 8 : Lihat SNARS I

R 1) Struktur organisasi rumah sakit 10 TL
1. Ada penetapan struktur organisasi
2) Struktur organisasi masing- 5 TS
rumah sakit sampai dengan unit masing unit dan tata hubungan dengan 0 TT
pelayanan. (R) unit lainnya
2. Ada penetapan struktur organisasi R 1) Struktur organisasi komite medis 10 T

dengan uraian tugas dan tata 5 L
komite medis dan komite keperawatan hubungan kerja dengan para
pimpinan
0 T
dan tata hubungan kerja dengan para
2) Struktur organisasi komite S
pimpinan di rumah sakit. (R) keperawatan dengan uraian tugas T
dan tata hubungan kerja T

R 1) Regulasi tentang penetapan 10 TL
3. Struktur organisasi dapat
organisasi yang bertanggung jawab 5 TS
mendukung proses budaya terhadap upaya peningkatan mutu dan 0 TT
keselamatan di rumah sakit dan keselamatan pasien termasuk
budaya keselamatan di rumah sakit
komunikasi antar profesi. (R) 2) Regulasi tentang penetapan
organisasi yang bertanggung jawab
terhadap peningkatan etika dan
hukum yang mengkoordinasikan etika
dan disiplin profesi yang ada di RS
4. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentang penetapan kepala 10 T

bidang /divisi yang bertanggung jawab -
mendukung proses perencanaan L
pada proses perencanaan klinis dan 0 -
penyusunan regulasi pelayanan klinis
pelayanan klinik dan penyusunan
T
regulasi pelayanan. (R) T

R Regulasi tentnag penetapan komite etik 10 TL
5. Struktur organisasi dapat
atau komite etik dan hukum RS yang - -
mendukung proses pengawasan atas mengkoordinasikan sub komite etik dan 0 TT
berbagai isu etika profesi. (R) disiplin profesi medis dan keperawatan
dibawah komite masing-masing.
6. Struktur organisasi dapat R Komite/Tim PMKP atau organisasi 10 T

lainnya yang dilengkapi dengan uraian -
mendukung proses pengawasan atas L
tugas yang antara lain mempunyai 0 -
mutu pelayanan klinis. (R) tugas melakukan pengawasan mutu
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan T
tata hubungan kerja T

UNIT PELAYANAN
6 September 2017
Standar TKRS 9
• Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala

unit di masing-masing unit pelayanan di RS sesuai peraturan
perundang-undangan

1. Ada regulasi tentang persyaratan

R Pedoman pengorganisasian di masing- 10 TL
masing unit/departemen pelayanan - -
jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan 0 TT
wewenang untuk setiap kepala unit
pelayanan dan termasuk bila ada
koordinator pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut. (lihat juga AP.5.1, EP1;
AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1)
(R).
2. Setiap Kepala unit pelayanan dan D Bukti kualifikasi sesuai persyaratan 10 T

jabatan pada file kepegawaian setiap 5 L
koordinator pelayanan (bila ada) telah kepala unit/kepala departemen
pelayanan dan koordinator pelayanan/
0 T
sesuai dengan persyaratan jabatan
kepala departemen S
yang ditetapkan. (D,W) TT
163
W K e p a l a u n i t p e la
STANDARNA SIONAL AK RE DI TA SI R UM AH S A KIT e dis i 1
STANDAR
I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan --> persyaratan jabatan & uraian jabatan
VII. Tata hubungan kerja
VIII. Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan
luwi-tkp-14 jan
D
ASIONAL A 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan 10 TL
3. Setiap kepala unit pelayanan telah
telah mempunyai pedoman 5 TS
melakukan identifikasi dan pelayanan 0 TT
2) Bukti setiap unit pelayanan telah
mengusulkan kebutuhan ruangan,
mempunyai program kerja/usulan-
teknologi medis, peralatan, usulan untuk memenuhi standar
fisik bangunan dan ketenagaan
ketenagakerjaan sesuai dengan
standar, kepada Direktur RS dan telah W Para Kepala unit pelayanan dan
mempunyai proses yang dapat koordinator pelayanan
diterapkan untuk menanggapi

kekurangan (Catatan : bila di unit
pelayanan ada koordinator pelayanan
maka usulan kepada Direktur RS
diajukan melalui koordinator
pelayanan). (D,W) STANDAR N KREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 165
III. Standar fasilitas
I. Pendahuluan
1. Denah ruangan
1. Latar belakang 2. Standar fasilitas
2. Tujuan Pedoman IV. Tata laksana pelayanan
3. Ruang Lingkup Pelayanan V. Logistik

4. Batasan Operasional
VI. Keselamatan Pasien
5. Landasan hukum
VII. Keselamatan Kerja
II. Standar Ketenagaan
VIII. Pengendalian Mutu
1. Kualifikasi SDM
IX. Penutup
2. Distribusi Ketenagaan
3. Pengaturan
3. Pengaturan jaga jaga luwi-t luwi-tkp-14 jan
D 1) Bukti setiap unit pelayanan telah 10 TL
4. Setiap kepala unit pelayanan telah
mempunyai pola ketenagaan 5 TS
menyusun pola ketenagaan yang (tercantum di dalam pedoman 0 TT
dipergunakan untuk rekruitmen yang pengorganisasian)
2) Bukti rekrutmen tenaga di unit
akan ditugaskan di unit pelayanan pelayanan telah sesuai dengan
kebutuhan tenaga yang ada di pola
tersebut sesuai peraturan perundang-
ketenagaan
undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP
W • Kepala bidang/divisi
1 dan EP 2)
• HRD
5. Setiap kepala unit pelayanan telah D Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di 10 T L
unit pelayanan meliputi TOR, daftar 5
menyelenggarakan orientasi bagi semua hadir, evaluasi peserta dan laporan
0 ST
staf baru mengenai tugas dan tanggung pelaksanaan orientasi
T
jawab serta wewenang mereka di unit
W Kepala bidang/divisi
pelayanan dimana mereka bekerja. (D,W)
T
(Lihatjuga
(Lihat jugaKKS
KKS77EP
EP1,1,EP
EP22dan
danEP
EP3)3)STANDAR
D Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR 10 TL
6. Dalam orientasi, diberikan materi
5 TS
tentang Peningkatan Mutu dan 0 TT
Keselamatan Pasien serta
W • Para Kepala Unit Pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. • Pimpinan SDM/diklat
(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan
EP 3)

Standar TKRS 10
• Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan

oleh unit, serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan
tersebut dengan pelayanan dari unit lain

R 1) Pedoman pelayanan disetiap unit 10 TL
1. Setiap unit pelayanan telah
pelayanan 5 TS
mempunyai pedoman pelayanan yang 2) Program tentang rencana 0 TT
menguraikan tentang pelayanan saat pengembangan pelayanan disetiap
unit pelayanan.
ini dan program kerja yang
menguraikan tentang pelayanan yang
direncanakan dan mengatur
pengetahuan dan ketrampilan staf
klinis yang melakukan asesmen
pasien dan kebutuhan pasien. (R)

2. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang perencanaan termasuk 10 T

pengaturan format usulan yang seragam -
untuk unit pelayanan yang mengatur L
0 -
format dan isi yang seragam untuk
T
dokumen perencanaan. (R)(D,W) (Lihat T
juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
R Regulasi tentang sistem pengaduan 10 T
3. Rumah sakit mempunyai regulasi
pelayanan di unit pelayanan -
yang mengatur sistem pengaduan L
0 -
pelayanan di unit pelayanan. (R)
T
T

D Bukti usulan dengan format yang 10 T
4. Kepala unit pelayanan telah
seragam antara lain tentang obat, 5 L
menggunakan format dan isi yang perbekalan farmasi, peralatan
kedokteran dan peralatan lain
0 T
seragam untuk dokumen perencanaan.
S
(D,O,W) O W Lihat format usulan perencanaan dari T
unit pelayanan T
Kepala unit pelayanan
5. Pengaduan pelayanan di unit D Bukti proses pengaduan sudah sesuai 10 T

dengan regulasi (bukti pengaduan 5 L
pelayanan telah sesuai dengan tertulis/bukti daftar pengaduan/logbook 0 T
regulasi (D,W) pengaduan/laporan kejadian dan lain-
lain S
T
Para kepala unit pelayanan T
W
D Bukti kompetensi staf klinis sesuai 10 T
6. Pengetahuan dan ketrampilan staf
regulasi pada file pegawai 5 L
klinis di unit pelayanan telah sesuai
W Kepala unit pelayanan
0 T
dengan regulasi. (D,W)
S
T
T
7. Pelayanan yang disediakan di unit D Bukti tentang pelayanan yang 10 T

disediakan rumah sakit antara lain 5 L
pelayanan telah sesuai dengan berupa brosur/leaflet
0 T
regulasi. (D,O,W) S
Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan
O di unit terutama rawat jalan, rawat inap, T
IGD, Farmasi, radiologi, laboratorium T
• Kepala bidang/divisi pelayanan medis/
STANDARNAW
STANDAR SIONAL AKkREeDp
ITAeSIrRaUM 173
wAaH StAaKnIT penunjang medis
D 1) bukti rapat tentang pelaksanaan 10 T
8. Ada koordinasi dan integrasi koordinasi di masing-masing unit
W 5 L
pelayanan di unit pelayanan dan antar pelayanan yang dipimpin oleh kepala
unit pelayanan masing-masing. 0 T
unit pelayanan (D,W) 2) bukti rapat tentang pelaksanaan S
koordinasi antar unit pelayanan yang
dipimpin oleh kepala bidang pelayanan T
medik/keperawatan T
3) bukti pelaksanaan transfer/pemindahan
pasien antar unit yang sudah
terkoordinasi/ serah terima transfer
pasien
4) bukti pelaksanaan pergantian shift
petugas/staf klinis yang sudah
terkoordinasi dan terintegrasi
5) bukti pelaksanaan komunikasi efektif
(TBaK) antar PPA/ Staf Klinis.
Kepala unit pelayanan dan PPA dan staf

klinis tentang koordinasi dan integrasi
pelayanan di unit dan antar unit.
Standar TKRS 11
• Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring,
meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di Unit nya.
Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit
pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut :
a. Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait
secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh : RS melakukan penilaian
asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya,
wajib menggunakan indikator tersebut.
b. Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi,
meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan
pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam
penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di unit
tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut
c.
Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi
praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh : Salah satu
penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah satu
penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.
Berdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis,
diserahkan ke Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c).
R Regulasi tentang kriteria pemilihan 10 T
1. RS mempunyai regulasi tentang
indikator mutu unit -
kriteria pemilihan indikator mutu unit L
0 -
seperti di a ) sampai dengan c ), yang
T
ada di maksud dan tujuan (R) T
2. Kepala unit mengusulkan indikator D Bukti usulan tentang indikator mutu dari 10 T
masing-masing unit pelayanan 5
mutu untuk setiap unit pelayanan L
0 T
sesuai dengan a) sampai dengan c) Kepala unit pelayanan dan Komite
W PMKP/bentuk organisasi lain tentang S
yang ada di maksud dan tujuan (Lihat proses pengusulan indikator TT
juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1)
(D,W)

D 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan 10 T
3. Kepala unit telah melakukan
data dari setiap unit 5
pengumpulan data dan membuat L
2) Bukti laporan berkala terintegrasi 0 T
laporan terintegrasi secara berkala. tentang capaian indikator mutu, insiden
keselamatan pasien dan sentinel S
(D,W) T
Kepala Unit Pelayanan, Komite/Tim T
W PMKP dan Kepala Bidang Pelayanan
Medik/ Keperawatan/Penunjang Medik
tentang proses pengumpulan data dan
pelaporan secara berkala

Standar TKRS 11.1
• Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian
mutu dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta
menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang
dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan
staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien
di unit pelayanan tersebut.
PMKP 6
TKRS 11 dan 11.1

1. Kepala unit pelayanan menyediakan data

D Bukti tentang data indikator mutu di unit 10 T
yang dipergunakan untuk melakukan 5 L
yang digunakan untuk melakukan evaluasi evaluasi terhadap praktik profesional
0 T
terhadap praktik profesional berkelanjutan berkelanjutan dari dokter yang memberi
asuhan medis di unit tersebut S
dari dokter yang memberikan layanan di
• Kepala unit pelayanan T
Unit tersebut, sesuai regulasi rumah sakit W • Kepala bidang pelayanan medik/ T
(lihat juga, KKS.11 EP 2 dan PMKP 4.1).4 keperawatan/penunjang medik dan
EP 1(D,W)
komite medik
2. Kepala unit pelayanan menyediakan D Bukti tentang data indikator mutu di unit 10 T
yang dipergunakan untuk 5
data yang digunakan untuk melakukan L
melakukan evaluasi terhadap kinerja 0 T
evaluasi terhadap kinerja staf perawat, perawat yang memberikan asuhan
keperawatan di unit tersebut S
sesuai regulasi rumah sakit (periksa T
W • Kepala unit pelayanan T
juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP
• kepala bidang pelayanan
1. (D,W) keperawatan
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 dan komite 181
keperawatan
D Bukti tentang data indikator mutu di 10 T
3. Kepala unit pelayanan menyediakan
unit yang dipergunakan untuk 5 L
data yang digunakan untuk melakukan melakukan evaluasi terhadap kinerja 0 T
evaluasi staf klinis pemberi asuhan staf klinis lainnya yang memberikan
asuhan klinis lainnya di unit tersebut S
lainnya sesuai regulasi rumah sakit T
W • Kepala unit pelayanan T
(lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP
• kepala bidang pelayanan penunjang
4.1).4.EP 1.(D,W) medik

Indikator mutu nasional
(bila ada)
Indikator mutu prioritas RS (bila ada)
Indikator mutu prioritas unit
Indikator mutu yan yg dikontrakan (bila ada)
Evaluasi kepatuhan DPJP

terhadap PPK (bila ada)
SPM Data untuk OPPE –PPA (bila

(Standar ada)
Pelayana
9 MARET 2018
n
Minimum 183
)
PRIORITAS PPK
YG DIEVALUASI
PRIORITAS MUTU
RS DATA OPPE PPA
PENGUKU
RAN MUTU
UNIT
(TKRS 11 &
11.1)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar TKRS 11.2
• Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan
praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis
(clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau
standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan
dilakukan evaluasi.
Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi
untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria :
a. Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b. Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma
profesional yg berlaku secara Nas.
c. Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak
berwewenang
d. Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e. Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f. Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g. Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan
hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit
pelayanan klinis, maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan,
penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf
Medis.
Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal hal sbb:
1. Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap
tahun, 5 (lima) panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan
memilih proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke,
tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes
melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan mutu
asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan
panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan
penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi
dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi
penerapannya.
2. Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis
(clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order
sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a. sampai dengan g. di atas.
1. Ada regulasi yang mengatur bahwa

R Regulasi tentang proses pemilihan, 10 T
penyusunan dan evaluasi pelaksanaan - L
setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap PPK
0 -
th memilih 5 (lima) panduan praktik klinis,
TT
alur atau protokol klinis prioritas untuk
dievaluasi sesuai kriteria yang ada di
maksud dan tujuan point a) sampai dengan
g) dan point 1) dan 2). (R)
D Bukti rapat/proses tentang pemilihan 10 T
2. Ada bukti bahwa setiap tahun,
PPK, alur klinis dan atau protokol 5 L
panduan praktik klinis, alur klinis atau
• Kepala bidang/divisi medis
0 T
protokol dipilih sesuai regulasi. (D,W) W • Komite medis S
• Kepala unit pelayanan T
T

D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK 10 T
3. Ada bukti bahwa panduan praktik
di rekam medis (lihat PAP 1) 5 L
klinis, alur klinis dan atau protokol
W PPA terkait
0 T
tersebut telah dilaksanakan sesuai
S
regulasi. (D,W) T
T
D 1) Bukti pelaksanaan tentang 10 T

4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah
monitoring kepatuhan DPJP 5 L
melakukan monitoring dan evaluasi terhadap PPK (audit medis atau
indikator mutu)
0 T
penerapan panduan praktik klinik, alur
2) Bukti tentang kepatuhan DPJP S
dan atau protokol klinis sehingga terhadap PPK TT
W
berhasil menekan terjadinya
• Komite medik
keberagaman proses dan hasil. (D,W) • Komite PMKP
PMKP 5.1
TKRS 11.2

EVALUASI MUTU
PELAYANAN
PRIORITAS RS
5 PPK-CP
PRIORITAS RS
(PMKP 5.1)
5 PPK-CP di
setiap KSM
(TKRS 11.2)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar pelayanan kedokteran
(PMK 1438 th 2010)
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi
proses pelaksanaan
Pedoman Nasional Praktik Kedokteran
panduan praktik
klinik,
alur klinis (clinical
pathway) dan/atau
protokol klinis dan SPO pelayanan kedokteran
atau prosedur dan

atau standing order
di
Panduan praktik klinis yg dpt dilengkapi alur
prioritas pengukuran
klinis (clinical pathway), algoritma, protokol,
mutu pelayanan luwi 25 juli prosedur,
2016 standing order, 192
klinis
PPK CP LAINNYA
Stroke Non Tata laksana -

Hemorragic Stroke Non
Hemorragic
Gagal Ginjal - Protokol HD

Kronik
Kejang demam - • Prosedur

Pungsi lumbal
• Standing order
diazepam rektal
Bandung 29-30 Nov 193

Panduan praktik klinis
a) Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b) Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya
di RS atau norma profesional yg berlaku secara Nas.
c) Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan
disahkan oleh pihak berwewenang
d) Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS Dilaksanakan
e) dan di ukur terhadap efektivitasnya Dijalankan oleh staf
f) yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan
g) evaluasi dari proses dan hasil proses
6 September 2017
ETIKA ORGANISASI
DAN ETIKA KLINIS
6 September 2017
Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai

agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma
bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak
mereka.
Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai TKRS 12.2
Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur :
1. Tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan mendukung
lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika pegawai
2. Penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan
klinis/pelayanan Rumah Sakit.
3. Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi, misi
dan pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen
lainnya.
4. Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga
pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan
perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi,
Rumah Sakit dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk melakukan
koordinasi antara komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik keperawatan.
5. Mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika
profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya
1. Direktur rumah sakit menetapkan

R Regulasi tentang tata kelola etik terdiri 10 T
dari : 5 L
regulasi tentang tata kelola etik rumah 1. pedoman manajemen etik RS
0 T
sakit yang mengacu pada kode etik rumah 2. penetapan Komite Etik RS yang
dilengkapi dengan uraian tugas dan tata S
sakit nasional, membentuk komite etik
hubungan kerja dengan sub komite etik T
yang mengelola etika Rumah Sakit dan profesi (TKRS 8 EP 5) T
mengkoordinasikan sub komite etik profesi 3. penetapan kode etik profesi dan
kode etik pegawai
dan menetapkan kode etik pegawai rumah
sakit. (R)

D Bukti proses monitoring dan evaluasi 10 T
2. Direktur rumah sakit memastikan
W terhadap pelaksanaan asuhan pasien yang
5 L
asuhan pasien tidak melanggar norma- tidak melanggar norma bisnis, norma
keuangan, etik dan hukum contoh: 0 T
norma bisnis, norma keuangan, etik 1) RS memastikan tidak ada tagihan S
dan hukum. (D,W) yang tidak sesuai dengan asuhan yang T
diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien T
gawat darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS
terbaik atau termurah yang mengarah
kepada persaingan tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat
terlebih dahulu sebelum dilayani
• Kepala unit IGD

• SPI/Tim anti fraud/komite
etik/subkomite etik dan disiplin profesi

D 1) Bukti hubungan kerja tidak 10 T
3. Direktur rumah sakit memastikan
diskriminatif menyangkut suku, 5 L
praktek non diskriminatif dalam agama, ras dan gender 0 T
hubungan kerja dan ketentuan atas 2) Bukti asuhan pasien tidak
diskriminatif menyangkut suku, agama, S
asuhan pasien dengan mengingat ras dan gender T
norma hukum dan budaya. (D,W) T
W • Direktur/Kepala bidang/divisi
• Staf
• Pasien

D 1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap 10 T
4.Direktur rumah sakit memastikan
etika pegawai 5 L
kepatuhan staf terhadap etika pegawai 2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai
teguran lisan sampai tertulis terhadap
0 T
rumah sakit. (D,W) S
pelanggaran etik pegawai
T
Direktur/Kepala bidang/divisi T
W Staf

Standar TKRS 12.1
Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi

pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap (admission),
pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan
pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis
maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
D 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS 10 T
1. Rumah sakit mengungkapkan antara lain di kop surat, papan nama,
website, brosur dan leaflet
5 L
kepemilikannya serta mencegah
2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik 0 T
konflik kepentingan bila melakukan kepentingan S
rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6). O W Ada nama kepemilikan pada papan nama TT
(D,O,W ) RS, brosur dan website RS
• Kepala bidang pelayanan medik

D Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu 10 T L
2. Rumah Sakit secara jujur admisi (general consent)
5
menjelaskan pelayanan yang
O Pasien pada waktu admisi rawat inap 0 ST
disediakan kepada pasien (lihat MKE 1
W • PIC admisi
EP 3). (D,O,W)
• Kepala bidang keperawatan
T
• Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan
gawat darurat
D Bukti tentang tagihan yang akurat 10 T
3. Rumah sakit membuat
antara lain tidak ada tagihan 5 L
tagihan yang akurat untuk susulan setelah pasien pulang 0 T
S
layanannya dan memastikan
• Bagian keuangan/kasir T
bahwa insentif finansial dan W • Pasien/keluarga T
pengaturan pembayaran tidak
mempengaruhi asuhan pasien.
(D, W)

Standar TKRS 12.2
Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan

keputusan secara etis didalam pelayanan klinis dan pelayanan
nonklinis.
R Regulasi tentang sistem pelaporan bila 10 T
1. Rumah sakit mempunyai sistem terjadi dilema etis
- L
pelaporan bila terjadi dilema etis
0 -
dalam asuhan pasien dan dalam TT
pelayanan non klinis (R)
D Bukti tentang manajemen etis telah 10 T L

2. Regulasi tentang manajemen etis dilaksanakan sesuai regulasi dengan
melibatkan komite etik
5
yang mendukung hal-hal yang
0 ST
dikonfrontasi pada dilema etis dalam W • Kepala bidang pelayanan medik dan
keperawatan
asuhan pasien telah dilaksanakan • Komite etik
T
(D,W)

D Bukti tentang manajemen etis telah 10 TL
3. Regulasi untuk manajemen etis
dilaksanakan sesuai regulasi 5 TS
yang mendukung hal-hal yang 0 TT
W • Kepala bidang keuangan/kasir
dikonfrontasikan pada dilema etis
• SPI
dalam pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan (D,W)
D Bukti pelaporan dilema asuhan klinis 10 TL

4. Pelaporan bila terjadi dilema etis
dan dilema non klinis. 5 TS
dalam asuhan pasien dan dalam 0 TT
pelayanan non klinis telah
W Kepala bidang pelayanan dan keuangan
dilaksanakan (D,W)

BUDAYA
KESELAMA
TAN
6 September 2017
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di

seluruh area di RS sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 13 dan TKRS 13.1 : Lihat SNARS 1

Maksud TKRS.13 dan TKRS.13.1
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut :
“Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah
lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis
memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan
melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga.
Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja
sama dalam tim yang efektif dan mendukung proses
kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada
pasien”.
6 September 2017
Perilaku yg tidak mendukung budaya
keselamatan spt :
• Perilaku yg tidak layak (Inappropriate), seperti
kata2 atau bahasa tubuh yg merendahkan atau
menyinggung perasaan sesama staf, misalnya
mengumpat, memaki.
6 September 2017
 perilaku yang mengganggu (disruptive) a,l, perilaku tidak layak yang
dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal
yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan
maut” adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak
menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh mengomentari
negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien,
misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang
perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan,
memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang
ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar operasi,
membuang rekam medis diruang rawat.
 perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama,
suku termasuk gender
 pelecehan seksual. 6 September 2017
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan :
1. Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan

operasional RS berisiko tinggi dan bertekad untuk
melaksanakan tugas dengan konsisten dan aman.
2. Regulasi dan lingkungan kerja mendorong staf tidak

takut mendapat hukuman bila membuat laporan
tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris
cedera
6 September 2017
3. Direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan
pasien melaporkan insiden keselamatan pasien ke
tingkat nasional sesuai peraturan perundang-undangan.
4. Mendorong adanya kolaborasi antar staf klinis dengan

pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah
keselamatan pasien.
Komitmen organisasi menyediakan sumber daya, seperti

staf, pelatihan, metode pelaporan yang aman, dan
sebagainya untuk menangani masalah keselamatan
6 September 2017
Just culture adalah model terkini mengenai pembentukan
suatu budaya yang terbuka, adil dan pantas, menciptakan
suatu budaya belajar, merancang sistem2 yang aman, dan
mengelola perilaku yang terpilih (human error, at risk
behavior dan reckless behavior). Model ini melihat
peristiwa2 bukan sebagai hal2 yang perlu diperbaiki, tetapi
sebagai peluang2 untuk memperbaiki pemahaman baik
terhadap risiko dari sistem maupun risiko perilaku
6 September 2017
Ada saat-saat dimana individu seharusnya tidak disalahkan atas suatu
kekeliruan; sebagai contoh, ketika ada komunikasi yang buruk antara
pasien dan staf, ketika perlu adanya pengambilan keputusan secara
cepat, dan ketika ada kekurangan faktor manusia dalam pola proses
pelayanan. Namun, terdapat juga kesalahan tertentu yang merupakan
hasil dari perilaku yang sembrono. dan hal ini membutuhkan
pertanggungjawaban. Contoh dari perilaku sembrono mencakup
kegagalan dalam mengikuti pedoman kebersihan tangan, tidak
melakukan time-out sebelum mulainya operasi, atau tidak memberi
tanda pada lokasi pembedahan
6 September 2017
• Budaya keselamatan mencakup mengenali dan
menujukan masalah yang terkait dengan sistem yang
mengarah pada perilaku yang tidak aman. Pada saat
yang sama, RS harus memelihara pertang
gungjawaban dengan tidak mentoleransi perilaku
sembrono. Pertanggungjawaban membedakan
kesalahan unsur manusia (seperti kekeliruan), perilaku
yang berisiko (contohnya mengambil jalan pintas),
dan perilaku sembrono (seperti mengabai kan
langkah- langkah keselamatan yang sudah ditetapkan
6 September 2017
• Direktur Rumah Sakit melakukan evaluasi rutin
dengan jadwal yang tetap dengan
menggunakan beberapa metoda, survei resmi,
wawancara staf, analisis data dan diskusi
kelompok.
6 September 2017
• Direktur Rumah Sakit mendorong agar dapat
terbentuk kerja sama untuk membuat struktur, proses
dan program yang memberikan jalan bagi
perkembangan budaya positif ini.
• Direktur Rumah Sakit harus menanggapi perilaku

yang tidak terpuji dari semua individu dari semua
jenjang Rumah Sakit, termasuk manajemen, staf
administrasi, staf klinis, dokter tamu atau dokter part
time serta anggota representasi pemilik
6 September 2017
6 September 2017
KODE ETIK PERILAKU TENAGA KESEHATAN
Perilaku yang pantas adalah perilaku yang mendukung

kepentingan pasien, membantu asuhan pelaksanaan asuhan
pasien, dan ikut serta berperan mendukung keberhasilan
pelaksanaan kegiatan perumahsakitan. Setiap tenaga kesehatan
yang bekerja di RS harus mengikuti kode etik perilaku yg
tercantum dalam peraturan internal RS/corporate bylaws.
Kode etik perilaku merupakan seperangkat peraturan yang

dijadikan pedoman perilaku di RS. Kode etik perilaku bertujuan
membantu menciptakan lingkunan kerja yang aman, sehat,
nyaman dan dimana setiap orang dihargai dan dihormati
martabatnya setara sebagai anggota tim asuhan pasien
6 September 2017
JENIS PERILAKU
1. Perilaku yang pantas
2. Perilaku yang tidak pantas
6 September 2017
Tenaga kesehatan tidak dapat dikenakan sanksi jika
berperilaku, sebagaimana contoh-2 di bawah ini :
a. Penyampaian pendapat pribadi atau profesional

pada saat diskusi, seminar, atau pada situasi lain :
 Penyampaian pendapat utk kepentingan pasien

kepada pihak lain (dokter, perawat, atau direksi
RS) dengan cara yang sopan dan pantas
 Pandangan Profesional
 Penyampaian pendapat pada saat diskusi kasus

6 September 2017
b. Penyampaian ketidaksetujuan atau
ketidakpuasan
atas kebijakan melalui tata cara yg berlaku di RS
tsb
c. Menyampaikan kritik konstruktif atau kesalahan

pihak dng cara yg tepat, tidak bertujuan utk
menjatuhkan atau menyalahkan pihak tersebut
6 September 2017
Tenaga kesehatan dapat dikenakan sanksi jika
berperilaku tidak pantas, sebagaimana contoh-2
dibawah ini :
a. Merendahkanatau mengeluarkan perkataan tidak

pantas kepada pasien dan atau keluarganya
b. Dengan sengaja menyampaikan rahasia, aib, atau

keburukan orang lain
c. Menggunakan bahasa yg mengancam, menyerang,

merendahkan, atau menghina
6 September 2017
d. Membuat komentar yg tidak pantas tentang tenaga
medis di depan pasien atau di dalam rekam medis.
e. Tidak peduli, tidak tanggap terhadap permintaan

pasien atau tenaga kesehatan lainnya
f. Tidak mampu bekerjasama dng anggota Tim

asuhan
pasien atau pihak lain tanpa alasan yg jelas
6 September 2017
g. Perilaku yang dapat diartikan sebagai menghina,
mengancam, melecehkan, atau tidak bersahabat
kepada pasien dan atau keluarganya.
h. Melakukan pelecehan seksual baik melalui

perkataan ataupun perbuatan kepada pasien atau
keluarga pasien.
6 September 2017
W • Direktur RS tentang “open disclosure” 10 TL
1. Direktur rumah sakit mendukung
• Kepala unit pelayanan - -
terciptanya budaya keterbukaan yang • Kepala bidang/divisi 0 TT
dilandasi akuntabilitas. (W)
D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL

2. Direktur Rumah Sakit
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 5 TS
mengidentifikasi, mendokumentasikan 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan 0 TT
dan melaksanakan perbaikan perilaku
PPA dalam melaksanakan
yang tidak dapat diterima. (D,O,W ) O asuhan/pelayanan

W • kepala bidang pelayanan
• Pasien/keluarga

D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
3. Direktur rumah sakit
2) Bukti bahan pustaka/referensi dan 5 TS
menyelenggarakan pendidikan dan laporan terkait dengan budaya 0 TT
menyediakan informasi (seperti keselamatan
bahan pustaka dan laporan) yang O Perpustakaan rumah sakit

terkait dengan budaya keselamatan
W • Direktur RS
Rumah Sakit bagi semua individu yang • Kepala bidang pelayanan
bekerja dalam Rumah Sakit. (D,O,W )
W Direktur RS 10 TL
4. Direktur Rumah Sakit menjelaskan
- -
bagaimana masalah terkait budaya 0 TT
keselamatan dalam Rumah Sakit dapat
diidentifikasi dan dikendalikan. (W)

D RS menyediakan sumber daya yang 10 TL
5. Direktur rumah sakit menyediakan
O meliputi: 5 TS
sumber daya untuk mendukung dan 1) Bukti staf telah terlatih dalam 0 TT
W budaya keselamatan
mendorong budaya keselamatan di
2) Bukti tentang sumber daya yang
dalam Rumah Sakit.(D,O,W) mendukung dan mendorong budaya
keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam
RKA/RBA untuk mendukung budaya
keselamatan
Lihat sumber daya yag disediakan
• Direktur
• Staf terkait

Standar TKRS 13.1
Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil

tindakan untuk memperbaiki program budaya keselamatan di seluruh
area di Rumah Sakit
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah
sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu
sama lain dengan hormat, dengan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga.
Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan
mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai2, sikap, persepsi, kompetensi, dan
pola perilaku dari individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap
keselamatan, serta kemampuan manajemen rumah sakit, dicirikan dengan komunikasi yang
berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya
keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah2 pencegahan”.
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis
pemberi asuhan menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan
ada proses yang terlihat dari belajar dan menjalankan perbaikan melalui brifing
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama
dan rasa hormat terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan
untuk seluruh staf RS. Perilaku yg tidak mendukung budaya keselamatan spt :
• Perilaku yg tidak layak (Inappropriate), seperti kata2 atau bahasa tubuh yg merendahkan atau
menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki.
• perilaku yang mengganggu (disruptive) a,l, perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk
tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan maut”
adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh
mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah,
tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan,
memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di
kamar operasi, membuang rekam medis diruang rawat.
•
perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender pelecehan
•
seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan :

Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional RS berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan
tugas dengan konsisten
R Regulasi tentang sistem pelaporan 10 TL
1. Direktur rumah sakit menetapkan
budaya keselamatan rumah sakit - -
regulasi pengaturan sistem menjaga 0 TT
kerahasiaan, sederhana dan mudah
diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah
yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara
tepat waktu (R)
D Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang 10 TL
2. Sistem yang rahasia, sederhana dan
rahasia 5 TS
mudah diakses oleh fihak yang 0 TT
W • Direktur RS
mempunyai kewenangan untuk
• Para kepala bidang/divisi
melaporkan masalah yang terkait
dengan budaya keselamatan dalam RS
STANDAR 234
telah disediakan (O, W)
D Bukti laporan dan investigasi 10 T
3. Semua laporan terkait budaya
5 L
keselamatan rumah sakit telah W • Direktur RS 0 T
• Staf terkait S
di investigasi secara tepat
T
waktu. (D,W) T
D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 T

4. Ada bukti bahwa identifikasi
2) Bukti pelaksanaan 5 L
masalah pada sistem yang pendokumentasian 0 T
3) Bukti pelaksanaan upaya S
menyebabkan tenaga kesehatan
W perbaikan T
melakukan perilaku yang T
• Direktur RS
berbahaya. telah dilaksanakan.
• Staf terkait
(D,W)
(D, W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
STANDAR 235
D 1)Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya 10 T
5. Direktur Rumah Sakit telah keselamatan
2)Bukti evaluasi
5 L
menggunakan pengukuran/indikaor mutu W 0 T
3)Bukti perbaikan
untuk mengevaluasi dan memantau Direktur RS Komite PMKP. S
budaya keselamatan dalam rumah sakit T
serta melaksanakan perbaikan yang telah T
teridentifikasi dari pengukuran dan
evaluasi tersebut. (D,W)
D Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP 10 T L
6.Direktur Rumah Sakit menerapkan
dengan staf terkait
sebuah proses untuk mencegah
5 T
O Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan 0
kerugian/dampak terhadap individu yang
dengan staf terkait T
S
melaporkan masalah terkait dengan
Direktur RS
T
budaya keselamatan tersebut. (D,O,W) W Komite PMKP.
Staf RS
TERIMA KASIH

Instrumen TKRS 13 Maret 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen TKRS 13 Maret 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

JAWAB DAN 10) Tanggung jawab dan

REPRESENTA profesional kesehatan dan dalam

PEMILIK program-program tersebut.;

1. RS dapat didirikan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, atau

2. Berdasarkan pengelolaannya Rumah Sakit dapat dibagi

3. Rumah Sakit publik dapat dikelola oleh Pemerintah,

5. Pemilik Rumah Sakit dapat membentuk Dewan

6. Pemilik Rumah Sakit tidak bisa menjabat sebagai

• Representasi dari pemilik dapat sebagai berikut:

a) Rumah Sakit yang dimiliki oleh yayasan, representasi pemilik

b) Rumah Sakit yang dimiliki oleh perkumpulan, representasi

c) Rumah Sakit berbadan hukum perseroan terbatas (PT)

e) Rumah Sakit pemerintah yang belum menjadi badan

Organisasi, kewenangan, akuntabilitas dari pemilik dan

pemilik Rumah Sakit menetapkan Direktur Rumah Sakit. Nama

jabatan Direktur Rumah Sakit adalah kepala Rumah Sakit atau

direktur utama Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit. Bila

Direktur Rumah Sakit diberi nama jabatan direktur utama Rumah

Rumah Sakit disebut direktur maka dapat dibantu dengan wakil

direktur, kelompok tersebut, disebut direksi

Dalam standar ini jabatan kepala Rumah Sakit

Sesuai peraturan perundangan tentang RS,

persyaratan sebagai Direktur RS adalah harus seorang

tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan

keahlian di bidang perumahsakitan dan tidak boleh

dirangkap oleh pemilik RS serta berkewarganegaraan

Indonesia. Persyaratan Direktur RS harus sesuai

tertinggi disebut direktur utama), sesuai peraturan

perundangan dapat dipimpin oleh unsur medis,

keperawatan, penunjang medis dan adminitrasi

keuangan. Pemilik mempunyai kewenangan untuk

menetapkan organisasi RS, nama jabatan dan

pengangkatan pejabat direksi RS, hal ini diatur di dalam

peraturan internal atau corporate bylaws atau dokumen

serupa sesuai dengan pe6rSaeptembrear 2n017

• Organisasi Rumah Sakit sesuai peraturan perundangan paling

• Unsur organisasi Rumah Sakit selain kepala Rumah Sakit atau

Beberapa standar di Bab TKRS ini memberikan para

• Pimpinan unsur keperawatan disebut kepala

• Direktur rumah sakit agar menetapkan lingkup

Agar pelayanan klinis dan manajemen RS sehari-

Biasanya sub grup terdiri dari departemen klinis seperti

• Unit-unit yang dibawah bidang/divisi medis, keperawatan dan

• Unit-unit yang dibawah bidang/divisi umum dan keuangan disebut

Peran, tugas, tanggung jawab dan

Komunikasi dan integrasi kegiatan

KEPALA BIDANG/DIVISI  Medis, Keperawatan,

 Terdiri dari pemilik dan atau representasi pemilik

 Pemilik pemerintah, swasta,

 Representasi yang mewakili pemilikPengurus Yayasan,

• KEPALA BIDANG /DIVISI

 Kepala bidang/divisi yang secara struktural dibawah Direktur

• KEPALA UNIT PELAYANAN 6 September 2017

ORGANISASI & TANGGUNG JAWAB

2. DIREKSI :Kualifikasi dan U T W.(TKRS 2).

KEPALA BIDANG /DIVISI:Identifikasi dan

ORGANISASI DAN TANGGUNG JAWAB STAF

UNIT PELAYANAN :Pedoman

PEMILIK representasi pemilik

Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik

2. Ada penetapan struktur organisasi R Struktur organisasi pemilik termasuk 10 T

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 46

1. kepala Rumah Sakit atau direktur