Diagnosis dan Tatalaksana

Tuberkulosis Anak

Retno Asih Setyoningrum

UK Respi Surabaya
FK Unair/ RSUD Dr Soetomo
 JUMLAH DAN Proporsi TB ANAK DIBANDINGKAN SEMUA
KASUS TB PER KAB-KO DI PROV JATIMTAHUN 2016 sd TW 2

JML TB % ALL JML TB

NO KAB-KO-PROV ANAK TB NO KAB-KO-PROV ANAK % ALL TB
A JATIM 1868 7 A JATIM 1868 7
1 BANGKALAN 20 3 21 MADIUN 22 5
2 BANYUWANGI 74 8 22 MAGETAN 12 4
3 BLITAR 7 2 23 MALANG 112 10
4 BOJONEGORO 13 2 24 MOJOKERTO 21 4
5 BONDOWOSO 32 6 25 NGANJUK 17 3
6 GRESIK 77 9
26 NGAWI 45 11
7 JEMBER 92 5
27 PACITAN 17 9
8 JOMBANG 12 2
9 KEDIRI 57 6 28 PAMEKASAN 12 2
10 K-BATU 10 9 29 PASURUAN 197 18
11 K-BLITAR 16 11 30 PONOROGO 56 14
12 K-KEDIRI 74 19 31 PROBOLINGGO 22 3
13 K-MADIUN 16 5 32 SAMPANG 22 4
14 KOTA MALANG 89 9 33 SIDOARJO 65 4
15 K-MOJOKERTO 55 30 34 SITUBONDO 46 9
16 KO-PASURUAN 13 5 35 SUMENEP 48 6
17 K-PROBOLINGGO 16 7 36 TRENGGALEK 18 11
18 K-SURABAYA 189 7
37 TUBAN 13 2
19 LAMONGAN 89 9
38 TULUNGAGUNG 142 24
20 LUMAJANG 30 5
Keterangan :
1. Proporsi TB Anak dibandingkan ALL TB (8 sd 12)%
2. Cross Chek Jml OAT Anak di kirim IFK ke Faskes dgn
Jml kasus TB Anak.
 JUMLAH DAN Proporsi TB ANAK DIBANDINGKAN SEMUA
KASUS TB PER KAB-KO DI PROV JATIMTAHUN 2017 sd TW 2
JML TB- JML TB % ALL
NO KAB-KO-PROV ANAK % TB ALL TB NO KAB-KO-PROV ANAK TB
A JATIM 1269 6 A JATIM 1269 6
1 BANGKALAN 17 4 21 MADIUN 43 7
2 BANYUWANGI 47 5 22 MAGETAN 4 1
3 BLITAR 3 1 23 MALANG 5 3
4 BOJONEGORO 32 6
24 MOJOKERTO 91 9
5 BONDOWOSO 11 3
25 NGANJUK 3 2
6 GRESIK 55 6
26 NGAWI 7 2
7 JEMBER 72 5
8 JOMBANG 17 3 27 PACITAN 33 10
9 KEDIRI 15 2 28 PAMEKASAN 13 8
10 K-BATU 2 6 29 PASURUAN 13 4
11 K-BLITAR 6 4 30 PONOROGO 125 12
12 K-KEDIRI 45 15 31 PROBOLINGGO 37 9
13 K-MADIUN 6 3 32 SAMPANG 28 4
14 K-MALANG 76 9 33 SIDOARJO 13 3
15 K-MOJOKERTO 32 21
34 SITUBONDO 84 6
16 K-PASURUAN 38 15
17 K-PROBOLINGGO 15 14 35 SUMENEP 47 8
18 K-SURABAYA 132 5 36 TRENGGALEK 11 2
19 LAMONGAN 32 5 37 TUBAN 13 10
20 LUMAJANG 2 0 38 TULUNGAGUNG 5 1
Keterangan :
1. Proporsi TB Anak dibandingkan ALL TB (8 sd 12)%
2. Cross Chek Jml OAT Anak di kirim IFK ke Faskes dgn Jml kasus TB Anak.
 Apa yang akan saya sampaikan?
• Pendekatan diagnosis TB anak
• Tatalaksana TB anak
• TB Perinatal
• Investigasi kontak
• TB resisten obat

5
6
 Epidemiologi TB pada anak

• Sebagian besar kasus terjadi pada anak umur < 5 tahun

• Sebagian besar penyakit terjadi dalam 2 tahun setelah

kontak dengan sumber penularan

• Sebagian besar kasus TB pada anak adalah TB paru,

bukan ekstra paru
– Sebagian besar BTA negatif atau tidak dilakukan
pemeriksaan BTA sputum
– BTA positif biasanya ditemukan pada anak yang lebih
tua
 Mengapa TB pada anak penting ?
 TB anak merupakan 10-15% dari seluruh kasus TB di Indonesia
• Sebagian besar kasus terjadi pada anak umur < 5 tahun
• Sebagian besar penyakit terjadi dalam 2 tahun setelah kontak
dengan sumber penularan
 Anak berisiko tinggi untuk:
• Berkembang menjadi sakit setelah terinfeksi
• Menderita sakit TB berat (meningitis TB, TB milier)
 Infeksi laten TB pada anak
 Jika tidak diobati dengan benar akan menjadi kasus TB di
masa dewasanya, yang merupakan sumber penularan baru.
 Konsep sakit dan infeksi pada TB

Kontak dengan
pasien TB

Sehat Terinfeksi Sakit TB

(infeksi laten TB)
•Gejala (-) •Gejala (+)
•PPD (-) •Gejala (-) •PPD (+/-)
•Rontgen (-) •PPD (+) •Rontgen (+/-)
•BTA /kultur (-) •Rontgen (-) •BTA /kultur (+/-)
•BTA /kultur (-)
 Diagnosis TB anak
Didasarkan pada 4 hal, yaitu:
1. Konfirmasi bakteriologis TB
2. Gejala klinis yang khas TB
3. Adanya bukti infeksi TB (hasil uji tuberkulin
positif atau kontak erat dengan pasien TB)
4. Gambaran foto toraks sugestif TB.
Pendekatan diagnosis TB anak
1. Anamnesis yang teliti
a. gejala TB
b. riwayat kontak dg pasien TB paru dewasa
2. Pemeriksaan fisik
- status gizi
- tanda TB ekstra paru
3. Uji tuberkulin
4. Foto Rontgen dada
5. Konfirmasi bakteriologi jika memungkinkan
6. Pemeriksaan penunjang terkait TB ekstra paru
7. Tes HIV
 Anamnesis

a. Gejala TB
 Batuk > 2 minggu, tidak membaik dengan
antibiotika atau anti asma (atau penyebab yg lain)
 Demam > 2 minggu, tidak membaik dengan
antibiotika atau anti malaria (sesuai indikasi)
 Berat badan tidak naik atau turun dalam 2 bulan
terakhir, yang tidak membaik dengan asupan nutrisi
yang optimal
 Lesu dan tidak aktif
 b. Riwayat kontak erat dengan pasien TB paru dewasa

Tanyakan hal-hal berikut:

 seberapa erat kontaknya dengan sumber penularan
 BTA sumber penularan: positif/negatif ?
Kapan kontak terjadi ?
 sakit TB biasanya berkembang dlm 2 th setelah
kontak
Jika sumber penularan tidak dapat diidentifikasi, selalu
tanyakan apakah ada yang batuk lama. Jika ya, anjurkan
orang tersebut untuk pelacakan TB
 Pemeriksaan fisik
• Tanda utama: suhu dan frekuensi napas
• Tanda distres respirasi
• Pembesaran kelenjar limfonodi cervical
• Perkusi dan auskultasi: biasanya normal
• Pada TB paru berat atau efusi pleura TB  bisa
ditemukan kelainan
 Sistem Skor
0 1 2 3
Kontak Tidak jelas - Laporan BTA (+)
ortu, BTA
(-)
PPD negatif - - positif
Berat badan - BB/U < 80% BB/U < -
60%
Demam - > 2 minggu - -
Batuk >3minggu >3 minggu - -
Pembesaran - multipel , >1cm, nyeri (-) - -
limfonodi
Sendi - bengkak - -
Rontgen dada normal sugestive - -
Total score

6/16/2019 15
 Skor > 6

Beri OAT
2 bulan terapi, evaluasi

Respons (+) Respons (-)

Terapi diteruskan
Terapi teruskan
Rujuk ke RS pro evaluasi
 Diskusi kasus 1
Ibu Bambang, BTA (+++)
Anak: Sinta, 4 tahun
• Gejala TB (-)
• Status gizi baik
• Pemeriksaan fisik dan Rontgen dada: normal
• Mantoux test: 15 mm
• BTA sputum tidak dilakukan

Berapa skor Sinta ?

Apa diagnosis Sinta ?
 Sistem Skoring TB anak
0 1 2 3 Skor
Kontak Tidak jelas - Laporan ortu, BTA (+)
BTA (-)
PPD negatif - - positif
Berat badan - BB/U < 80% BB/U < 60% -

Demam - > 2 minggu, - -

penyebab tidak jelas

Batuk <3minggu >3 minggu - -

Pembesaran - multipel , >1cm, - -
limfonodi nyeri (-)
Sendi - bengkak - -
Rontgen dada normal sugestive - -
Total score
 Skor Sinta

• Kontak BTA (+) = 3

• Mantoux (+) = 3 Total skor =6
Diagnosis: ILTB
• Gejala klinis (-)
• Ro normal
Kasus Rama
Bapak Dewa, pasien TB paru BTA negatif
Anak: Rama, 10 tahun
• Kontak serumah
• Batuk 2 bulan, tidak membaik dg antibiotika
• Lesu, nafsu makan kurang
• BB/U < 80%
• Rontgen dada: sugestif TB
• Mantoux test: 5 mm
• BTA sputum (+/+/-)

 Berapa skor Rama ?

 Apa diagnosis Rama ?
 Skor Rama

• Kontak BTA (-) = 2

• Mantoux (-) = 0 Total skor =5
Diagnosis: TB paru
• BB/U = 1
BTA (+)
• Batuk > 2 minggu = 1
• Ro = 1
Rapid assessment of child TB - Indonesia

• Puskesmas  dokter umum

– Jumlah kasus sedikit
– Masalah:
• Fasilitas Mantoux test dan Ro dada tidak ada
• Tenaga kesehatan tidak percaya diri

• RS Daerah/RS Swasta  dokter spesialis anak

– Jumlah kasus banyak
– Kecenderungan overdiagnosis
– Dasar terapi: LED, jumlah limfosit
ALUR Anak dengan satu atau lebih gejala khas TB:
DIAGNOSIS  Batuk ≥ 2 minggu
TB ANAK  Demam ≥ 2 minggu
2016  BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya
 Malaise ≥ 2 minggu
(1) Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan
terapi yang adekuat

Pemeriksaan mikroskopis/
tes cepat molekuler (TCM) TB

Positif Negatif Spesimen tidak dapat diambil

Ada akses foto Tidak ada akses foto

TB anak rontgen toraks rontgen toraks dan uji
terkonfirmasi dan/atau uji tuberkulin
bakteriologis tuberkulin*)

Terapi OAT
ALUR
D I AG N O S I S
TB ANAK
2016 Ada akses foto
Tidak ada akses foto
rontgen toraks
rontgen toraks dan uji
(II) dan/atau uji
tuberkulin
tuberkulin*)

Berkontak dengan Tidak ada/ tidak

pasien TB paru jelas berkontak
dewasa dengan pasien TB
paru dewasa

Observasi gejala
selama 2 minggu

Menetap Menghilang

TB anak klinis
Bukan TB

Terapi OAT
ALUR
D I AG N O S I S
TB ANAK
2016 Ada akses foto rontgen Tidak ada akses foto
toraks dan/atau uji rontgen toraks dan uji
(III) tuberkulin tuberkulin

Skoring sistem

Skor ≥6 Skor <6

Uji tuberkulin Uji tuberkulin DAN

ATAU kontak TB paru
kontak TB paru dewasa (-)
dewasa (+)
Observasi gejala
selama 2 minggu,

TB anak klinis
Menetap Menghilang
Terapi OAT
Bukan TB
 KLASIFIKASI PASIEN TB:

• Paru
Lokasi • Ekstraparu

• Baru
Riwayat • Pernah diobati sebelumnya
pengobatan • Riwayat pengobatan tidak diketahui

• Sensitif
Hasil uji • Resistan (monoresistan, poliresistan, multidrugs resistant
kepekaan (MDR), extensive drugs resistant (XDR), resistan
rifampisin (RR)

• Negatif
Status HIV • Positif
• Tidak diketahui
Pemeriksaan penunjang pada TB anak

• Pemeriksaan bakteriologis
– BTA sputum
– Kultur
– Tes cepat molekular (TCM)
• Uji tuberkulin
• Foto toraks
 BTA dan kultur sputum

• BTA (+) pada anak dengan sakit TB: 10-15%

• Kultur (+) pada anak dengan sakit TB : 30%
• Masalah: pengambilan sputum pada anak sulit
dilakukan
– Cara: bilas lambung, induksi sputum
 Biakan/kultur dahak
Kelebihan Kekurangan
• Merupakan baku emas • Prosedur lebih kompleks
diagnosis TB dan lebih mahal daripada
• Meningkatkan deteksi pemeriksaan mikroskopis
kasus 30-50% • Memerlukan petugas
• Memberikan informasi yang telatih
tentang strain dan • Memerlukan waktu yang
sensitivitas terhadap lama untuk mendapatkan
obat hasil
 Cara mendapatkan
spesimen anak

TB PARU
• Berdahak langsung
• Bilas lambung
• Induksi sputum
 aman untuk anak semua umur

TB EKSTRAPARU
• Aspirasi KGB
• Cairan serebrospinal
 Uji Tuberkulin
Inform Concent dari ortu/wali
Prosedur Mantoux
Petugas : Cuci tangan
Desinfeksi : Kapas alkohol
Lokasi : volar lengan bawah 5-10cm dari lipat siku
Cara : 0.1 ml intra kutan PPD RT 23
Pembacaan : 48-72 jam setelah injeksi
Pengukuran : raba-tandai-ukur indurasi transversal
Pencatatan : catat di buku register tuberkulin dan rekam
medis beserta nama-tandatangan pembaca
Pelaporan : dalam mm meskipun ‘0 mm’
33
ERITEM

INDURASI

34 34
METODE PEMBACAAN

METODE PALPASI
• Lakukan palpasi untuk
menentukan tepi indurasi
• garislah dengan ballpoint
kedua tepi indurasi tsb
• hasil adalah diameter
transversal terlebar indurasi ,
diukur dalam milimeter.
 METODE PEMBACAAN
METODE SOKAL
• Gunakan ballpoint untuk
menyusuri indurasi, mulai dari
luar indurasi sampai
menemukan tepinya
• Beri tanda pada tepi tsb
• Lakukan juga dari tepi kontra
lateralnya, sehingga didapatkan
kedua tepi indurasi transversal
kemudian diukur dalam
milimeter
 Interpretasi
POSITIF:
 jika diameter indurasi > 10mm
 Anak imunokompromais: diameter indurasi > 5 mm

HASIL TUBERKULIN POSITIF MENUNJUKKAN

ADANYA BUKTI INFEKSI, BUKAN SAKIT
ANAK DENGAN HASIL TUBERKULIN POSITIF TIDAK
SELALU SAKIT TB
 HAL LAIN YANG PERLU DIPERHATIKAN
• Satu pasien menggunakan 1 jarum dan 1 spuit
• Jika sebagian tuberkulin terbuang karena
leakage (bocor) atau suntikan terlalu dalam,
ulangi suntikan di tempat lain (paling sedikit
berjarak 5 cm dari tempat suntikan
sebelumnya atau lengan kontra lateral).
• Catat lokasi suntikan di rekam medis (bukan
dengan melingkari dengan ballpoint tempat
penyuntikan)
 Pengulangan Uji Tuberkulin
• Tidak ada kontraindikasi untuk mengulang uji
tuberkulin walaupun pemeriksaan
sebelumnya memberikan hasil positif (TIDAK
BERMANFAAT)
• Uji tuberkulin sebaiknya dilakukan lagi
(diulang) jika tidak ada catatan/ dokumentasi
hasil pembacaannya.
• Bila hasil negatif, boleh diulang paling cepat 2
minggu setelah prosedur pertama.
 Komplikasi
Bisa berupa:
- nekrosis
- blistering (timbul bulla, vesikel)
- ulserasi
- syok anafilaksis

Reaksi hipersensitivitas cepat (kemerahan, edema,

gatal, panas) dapat timbul segera setelah
penyuntikan dan biasanya menghilang dalam 24 jam
 tidak dianggap sebagai hasil yang positif.
43
 Kontraindikasi
• Riwayat reaksi kulit yang hebat (bulla, vesikel)
pada uji tuberkulin sebelumnya

• Luka bakar atau kelainan kulit yang luas

• Infeksi virus berat atau vaksinasi virus hidup

satu bulan terakhir
• Uji tuberkulin dapat dilakukan sebelum atau
bersamaan dengan pemberian vaksinasi yang
menggunakan virus hidup (misalnya campak,
MMR, dan cacar air).
• Bila pasien telah mendapat vaksinasi virus
hidup, pelaksanaan uji tuberkulin harus
menunggu setelah pemberian vaksinasi 4-6
minggu
 Penyimpanan PPD
• Larutan tuberkulin dapat rusak jika terkena cahaya
atau suhu yang tinggi
• Simpan larutan ppd di lemari es/refrigerator
(bukan freezer), coolbox/vaccine carrier dengan
cool-pack (suhu 2-8º C)
• PPD tidak dapat digunakan jika:
- Beku
- Terpapar sinar matahari jangka lama
• Tulis tanggal saat vial dibuka (maksimal dapat
digunakan hingga 30 hari)
 Foto toraks dada
 Masih merupakan pemeriksaan penunjang yang penting
untuk TB anak
 Gambaran tidak khas
 Yang paling sering: pembesaran kelenjar hilus, biasanya
asimetri
 Masalah:
 Tidak bisa membedakan antara: TB aktif, TB tidak aktif
 kualitas foto kurang baik
 kesepakatan antar pembaca tidak baik
 Foto Lateral tidak dikerjakan

6/16/2019 47
TUBERKULOSIS PARU
Gambaran foto toraks yang menunjang diagnosis TB
Anak bermacam-macam , dapat berupa:

• Limfadenopati hilus atau paratrakeal

• Atelektasis
• Konsolidasi
• Gambaran Milier
• Lesi Gohn periferal
• Efusi pleura
• Kalsifikasi
• Kavitas
• Emphisema obstruktif
48
Efusi pleura

49
Gambaran Milier

50
 Pemeriksaan laboratorium
• Pemeriksaan LED dan jumlah limfosit
– Tidak digunakan untuk menegakkan diagnosis TB pada
anak
– Tidak digunakan untuk evaluasi terapi

• Pemeriksaan serologi: TB-DOT, IgG TB, PAP TB, ICT

TB, Mycodot, ELISA, A60, 38kD, dsb
– Tidak digunakan untuk menegakkan diagnosis TB pada
anak
Surat Edaran Direktur Jenderal BUK Kemenkes
bulan Februari 2013 tentang larangan penggunaan
metode serologi untuk penegakan diagnosis TB
 Role of commercial immunology
PEMERIKSAAN SEROLOGIS
based diagnostics for active TB
Serological tests Skin tests Interferon gamma release
assays (IGRAs)

Antibodies against Local immune reaction Mtb-specific T cells

Mtb-specific antigens (PPD-specific T cells) (PPD, ESAT-6, CFP-10)

antigens/
peptides
APC

T cell
 TUJUAN & PRINSIP TATALAKSANA TB
TUJUAN
• Menyembuhkan
• Mencegah kematian atau kecacatan
• Mencegah kekambuhan
• Mencegah terjadinya resistansi obat
• Mencegah transmisi TB & reservasi sumber infeksi

PRINSIP
1. OAT diberikan dalam paduan obat, tidak boleh monoterapi.
2. Pengobatan setiap hari.
3. Pemberian gizi adekuat.
4. Mencari dan menatalaksana penyakit penyerta
 DOSIS & EFEK SAMPING OBAT
Dosis harian Dosis
Nama Obat (mg/kgBB/ maksimal Efek samping
hari) (mg /hari)

Isoniazid 10 (7-15) 300 Hepatitis, neuritis perifer,

(H) hipersensitivitis
Rifampisin 15 (10-20) 600 Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis,
(R) trombositopenia, peningkatan enzim
hati, cairan tubuh berwarna oranye
kemerahan
Pirazinamid 35 (30-40) - Toksisitas hepar, artralgia,
(Z) gastrointestinal
Etambutol 20 (15–25) - Neuritis optik, ketajaman mata
(E) berkurang, buta warna merah hijau,
hipersensitivitas, gastrointestinal
 Paduan OAT
Kategori Diagnostik Fase Intensif Fase Lanjutan
TB paru BTA negatif 2HRZ 4HR
TB Kelenjar
Efusi pleura TB
TB paru BTA positif 2HRZE 4HR
TB paru dengan kerusakan luas
TB ekstraparu (selain TB Meningitis dan
TB Tulang/sendi)

TB Tulang/sendi 2HRZE 10 HR
TB Millier
TB Meningitis
Kombinasi Dosis  Bayi <5 kg pemberian OAT secara terpisah
(bukan KDT)
Tetap (KDT)  Dosis obat menyesuaikan kenaikan BB
 Untuk anak obesitas, dosis KDT
menggunakan Berat Badan ideal (sesuai
Berat 2 bulan 4 bulan umur).
badan RHZ (RH  OAT KDT diberikan secara utuh (tidak boleh
(kg) (75/50/1 (75/50) dibelah atau digerus)
50)  Obat dapat ditelan utuh, dikunyah/dikulum
(chewable), atau dimasukkan air dalam
5–7 1 tablet 1 tablet
sendok (dispersable).
8 – 11 2 tablet 2 tablet  Obat ditelan saat perut kosong, atau paling
cepat 1 jam setelah makan
12 – 16 3 tablet 3 tablet  Bila INH dikombinasi dengan Rifampisin,
17 – 22 4 tablet 4 tablet dosis INH tidak boleh melebihi 10
mg/kgBB/hari
23 – 30 5 tablet 5 tablet  Apabila OAT lepas diberikan dalam bentuk
puyer, maka semua obat tidak boleh digerus
>30 OAT
bersama dan dicampur dalam satu puyer
dewasa
 PEMBERIAN KORTIKOSTEROID
Pada kondisi :
• TB meningitis,
• sumbatan jalan napas akibat TB kelenjar (endobronkhial TB)
• perikarditis TB.
• TB milier dengan gangguan napas yang berat,
• efusi pleura
• TB abdomen dengan ascites.

Sering digunakan:
Prednison dosis 2 mg/kg/ hari, hingga 4 mg/kg/hari pada kasus sakit berat,
dosis maksimal 60 mg/hari selama 4 minggu.

Tappering off setelah 2 minggu pemberian, kecuali pada TB meningitis:

tappering off setelah 4 minggu.
PIRIDOKSIN

• Isoniazid dapat menyebabkan defisiensi

piridoksin simptomatik, terutama pada anak
dengan malnutrisi berat dan anak dengan HIV
yang mendapatkan ARV.
• Suplementasi piridoksin (510 mg/hari)
direkomendasikan pada HIV positif, dan
malnutrisi berat.
NUTRISI
 Malnutrisi berat berhubungan dengan mortalitas
TB.
 Penilaian yang cermat dengan mengukur berat,
tinggi, lingkar lengan atas atau pengamatan gejala
dan tanda malnutrisi seperti edema atau muscle
wasting.
 ASI tetap diberikan
 Pemberian makanan tambahan selama pengobatan
Pemantauan pengobatan pasien TB Anak

• Pasien TB anak sebaiknya dipantau setiap 2 minggu

selama fase intensif, dan sekali sebulan pada fase
lanjutan
• Pada setiap kunjungan dievaluasi respon pengobatan,
kepatuhan, toleransi dan kemungkinan adanya efek
samping obat.
• Pada pasien TB anak BTA positif: pemantauan sputum
harus dilakukan pada akhir bulan ke2, ke5 dan ke6.
• Foto rontgen tidak rutin dilakukan
 HASILDefinisi
PENGOBATAN
Hasil pengobatan
Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan bakteriologis positif pada awal
Sembuh pengobatan yang hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir pengobatan
menjadi negatif dan pada salah satu pemeriksaan sebelumnya.
Pasien TB yang telah menyelesaikan pengobatan secara lengkap dimana
Pengobatan lengkap pada salah satu pemeriksaan sebelum akhir pengobatan hasilnya negatif
namun tanpa ada bukti hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir
pengobatan.
Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi
positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan atau kapan saja
Gagal apabila selama dalam pengobatan diperoleh hasil laboratorium yang
menunjukkan adanya resistensi OAT
Meninggal Pasien TB yang meninggal oleh sebab apapun sebelum memulai atau
sedang dalam pengobatan.
Putus berobat Pasien TB yang tidak memulai pengobatannya atau yang pengobatannya
(loss to follow-up) terputus selama 2 bulan terus menerus atau lebih.

Tidak dievaluasi Pasien TB yang tidak diketahui hasil akhir pengobatannya. Termasuk dalam
kriteria ini adalah ”pasien pindah (transfer out)” ke kabupaten/kota lain
dimana hasil akhir pengobatannya tidak diketahui oleh kabupaten/kota
yang ditinggalkan.
 Tatalaksana pasien yang berobat tidak
teratur
Ketidakpatuhan minum OAT pada pasien TB merupakan
penyebab kegagalan terapi.
Jika:
• anak tidak minum obat >2 minggu di fase intensif atau >
2 bulan di fase lanjutan DAN menunjukkan gejala TB 
beri pengobatan kembali mulai dari awal.
• anak tidak minum obat <2 minggu di fase intensif atau <2
bulan di fase lanjutan DAN menunjukkan gejala TB 
lanjutkan sisa pengobatan sampai selesai.
Pada pasien dengan pengobatan yang tidak teratur, risiko
terjadinya TB resistan obat akan meningkat.
 Pengobatan ulang TB pada anak
• Anak yang pernah mendapat pengobatan TB, apabila datang
kembali dengan gejala TB, perlu dievaluasi apakah anak
tersebut menderita TB.

• Evaluasi dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan dahak atau

sistem skoring. Evaluasi dengan sistem skoring harus lebih
cermat dan dilakukan di fasilitas rujukan.

• Apabila hasil pemeriksaan dahak menunjukkan hasil positif,

maka anak diklasifikasikan sebagai kasus Kambuh.

• Pada pasien TB anak yang pernah mendapat pengobatan TB,

tidak dianjurkan untuk dilakukan uji tuberkulin ulang.
 Tatalaksana efek samping obat
• Efek samping obat TB lebih jarang terjadi pada anak
dibandingkan dewasa.

• Pemberian etambutol untuk anak yang mengalami TB berat

tidak banyak menimbulkan gejala efek samping selama
pemberiannya sesuai dengan rentang dosis yang
direkomendasi.

• Efek samping yang paling sering adalah hepatotoksisitas, yang

dapat disebabkan oleh isoniazid, rifampisin atau pirazinamid.
Pemeriksaan kadarenzim hati tidak perlu dilakukan secara rutin
pada anak yang akan memulai pengobatan TB.
TB PERINATAL
 Pendahuluan

• Bayi yang baru lahir dari ibu dengan TB dan TB-HIV

berisiko mengalami:
– Infeksi dan penyakit TB
– Transmisi HIV dari ibu ke bayi
– Lahir prematur
– Berat badan lahir rendah
– Kematian perinatal
– TB diseminata terjadi pada 5-10% wanita hamil  resiko
utama terjadi TB perinatal
 TB Perinatal
Terdapat 2 bentuk TB Perinatal :
1. TB kongenital
– Penularan terjadi saat dalam rahim
– Gejala: berat badan lahir rendah, tanda
sepsis, hepatosplenomegali, distress
pernafasan yang timbul pada minggu
pertama
– Pemeriksaan TB pada anak dan plasenta
2. TB neonatal
– Penularan segera setelah lahir
– Gejala: letargi, sulit minum, kesulitan
pertambahan berat badan yang terjadi
setelah minggu ke-2-3
TATALAKSANA TB PERINATAL
 Tata laksana bayi yang lahir dari ibu terduga TB
atau terdiagnosis TB
Bayi yang lahir dari ibu terduga TB atau terdiagnosis TB harus dievaluasi
untuk menentukan apakah bayi menderita TB perinatal.
 Jika bayi tidak mempunyai gejala TB perinatal  pengobatan
pencegahan dengan isoniazid (PP INH) selama 6 bulan dengan dosis
10 mg/kgBB.
 Pada akhir bulan ke 6, bila bayi tetap asimptomatik, PP INH
dihentikan.
 Jika uji tuberkulin negatif dan tidak terinfeksi HIV, maka dapat
diberikan BCG.
 Jika bayi mempunyai gejala TB perinatal, harus dilakukan investigasi
lengkap pada ibu dan bayi
 Lakukan pemeriksaan foto toraks dan pengambilan spesimen dari
lokasi yang memungkinkan untuk pemeriksaan mikroskopis, TCM dan
biakan serta uji kepekaan jika fasilitas tersedia.
 Bayi yang didiagnosis sakit TB harus dirawat di ruang perinatologi atau
NICU di fasilitas rujukan.
 Tatalaksana TB Perinatal

• Obat TB yang digunakan untuk TB kongenital dan TB

neonatal sama.
• Respon baik terhadap terapi dapat dilihat dari
perbaikan gejala klinis, pertambahan berat badan dan
perbaikan radiologis.
• Tuberkulosis perinatal biasanya dalam bentuk berat
dan fatal sehingga pengobatan menggunakan rejimen
4 obat selama fase intensif (2RHZE) dan 2 obat selama
fase lanjutan (4RH) dengan dosis sesuai berat badan.
• Ibu dengan TB tetap dapat menyusui, kecuali pada ibu
terdiagnosis TB MDR
Investigasi Kontak pada Anak
Kalender Perjalanan Penyakit Tuberkulosis Primer

Komplex Primer
Sebagian besar
sembuh sendiri TB Tulang
(3-24 bulan) Erosi Bronkus
(3-9 bulan) (dalam 3 tahun)

Pleural effusion Meningitis TB Ginjal

(3-6 bulan) TB Milier (setelah 5 tahun)
(dalam 12 bulan)
INFEKSI

HIPERSENSITIVITAS KEKEBALAN DIDAPAT

TES TUBERKULIN POSITIF

2 -12 Minggu 1 tahun

(6-8 minggu)
Risiko tertinggi untuk

Komplikasi Lokal dan Diseminasi Risiko menurun

72
 Ilustrasi Kasus : I, ♀, 18 bulan
Leher kaku Leher kaku
Menangis saat duduk Lemah, kejang –
Kejang – panas + Panas +
Kontak TB : tante (merawat sejak Foto cervikal:Spondylitis C 1,2
bayi) Mantoux Test 15 mm
BB turun 1 kg/bln Foto Torak : Normal

RS SIDOARJO RSUD Dr. Soetomo

CT Scan Leher:
destruksi C1 &2
Oktober Oktober Februari
MRI : destruksi korpus
7 hari 4 C1 & 2
Diagnostik
bulan
Tuberkulosa Suspect Spondilitis TB
vetebra cervikal 1 dan 2
INHTerapi Spondilitis TB
vetebra cervikal 1 dan 2
Rifampisin
PZA Terapi
OAT
Streptomisin PEMBEDAHAN
COLAR NECK
Pulang Paksa
73
 MRI Cervikal
Sebelum Terapi

Foto Cervikal

1
2
3
SetelahTerapi
1. Dilokasi Odontoid korpus Cervikal 2
2. Massa jaringan lunak pre cervical
3. destruksi korpus C 1-2

 Spondylitis cervical 1 & 2

74
 Definisi investigasi kontak

Kegiatan yang bertujuan untuk:

– Mengidentifikasi anak yang kontak erat
dengan penderita TB paru
– Memeriksa ada tidaknya sakit/infeksi TB
pada orang yang kontak tersebut
– Memberikan terapi yang sesuai
 semua pasien TB yang merupakan kasus pertama
Kasus yang ditemukan di suatu rumah atau tempat-tempat
indeks lain (kantor, sekolah, tempat penitipan anak,
lapas/rutan, panti, dsb).

orang yang terpajan/berkontak dengan kasus indeks,

misalnya orang serumah, sekamar, satu asrama, satu
Kontak tempat kerja, satu kelas, atau satu
penitipan/pengasuhan

orang yang tinggal serumah minimal satu malam, atau

Kontak sering tinggal serumah pada siang hari dengan kasus
serumah indeks dalam 3 bulan terakhir sebelum kasus indeks
mulai mendapat obat anti tuberkulosis (OAT).

orang yang tidak tinggal serumah, tetapi sering

Kontak bertemu dengan kasus indeks dalam waktu yang
cukup lama, yang intensitas pajanan/berkontaknya
erat hampir sama dengan kontak serumah.
 Mengapa anak menjadi prioritas pada
investigasi kontak?
Prevalensi infeksi TB pada anak kontak erat : 30-60%
 10 % dari anak yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB
 Anak berisiko tinggi untuk:
 menderita TB setelah terinfeksi
 menderita TB berat (meningitis TB atau TB milier)
 Anak dengan infeksi laten TB bisa menjadi kasus TB
pada masa dewasanya
 Pemberian profilaksis INH akan menurunkan resiko
menjadi sakit TB sebesar 60%
 Pelacakan
Pasien TB
dewasa
Cari kasus baru

Cari sumber
penularan
Pasien TB
anak
 Langkah-langkah IK

Pemeriksaan
untuk Monitoring dan
menentukan Pengobatan evaluasi
Identifikasi atau (termasuk
ada tidaknya
kontak infeksi laten pencegahan pencatatan
TB (ILTB) atau yang sesuai danpelaporan)
sakit TB
 Alur Anak berkontak dengan pasienTB
Investigasi sensitif OAT

Kontak TB Gejala TB

Tidak Ada

Umur > 5 thn dan Umur < 5 thn atau HIV (+)
HIV (-)

Tidak perlu PP INH PP INH

Follow up rutin

Timbul gejala atau tanda TB YA Lihat alur diagnosis TB

pada Anak
TIDAK

Observasi Lengkapi pemberian

INH selama 6 bulan
 Prioritas Investigasi Kontak pada Anak

1 Kontak dari kasus indeks TB yang infeksius (TB

terkonfirmasi bakteriologis)
2 Kontak dari kasus indeks TB resistan obat
3 Kontak dari kasus indeks TB yang terinfeksi HIV
4 Kontak yang terinfeksi HIV
Proporsi anak kontak dengan PPD positif berdasarkan derajat
BTA sumber penularan
Kenyon TA et al, Int J Tuberc Lung Dis 2002
 Pengobatan pencegahan dengan Isoniazid pada
Anak

Prinsip
Diberikan kepada kontak yang tidak terbukti sakit TB.
Prioritas pemberian pengobatan pencegahan adalah anak
balita dan anak dengan infeksi HIV positif semua usia.

Tujuan
Menurunkan beban TB pada anak. Efek perlindungan
pengobatan pencegahan dengan pemberian selama 6
bulan dapat menurunkan risiko TB pada anak tersebut di
masa datang.
 • Jika kasus indeks sensitif OAT, digunakan
Pengobatan Pencegahan dengan Isoniazid (PP
INH)
• Dosis PP INH 10 mg/kg BB (maks 300 mg/hari).
PP INH • Obat dikonsumsi satu kali sehari, sebaiknya pada
waktu yang sama dan saat perut kosong.

• Pada pasien dengan gizi buruk dan infeksi HIV,

diberikan Vitamin B6 10 mg untuk dosis INH ≤200
mg/hari

• Lama pemberian 6 bulan (1 bulan = 28 hari

pengobatan).
• Obat tetap diberikan sampai 6 bulan, walaupun
kasus indeks meninggal atau BTA kasus indeks
sudah menjadi negatif.
• Dosis obat disesuaikan dengan kenaikan BB setiap
bulan.
 Pemantauan dan evaluasi

1. Keteraturan minum obat

2. Efek samping
3. Evaluasi munculnya gejala TB

Efek Samping INH Penanganan

Gatal, kemerahan kulit/ruam Anti alergi

Mual, muntah, tidak nafsu makan INH diminum malam sebelum tidur

Ikterus tanpa penyebab lain Hentikan PP INH sampai ikterus menghilang

Baal, kesemutan Berikan dosis vitamin B6 sampai dengan

100mg
 Evaluasi munculnya gejala TB

1. Pantau gejala: Lesu, nafsu makan kurang, demam menetap

>2 minggu dan atau keringat malam, batuk menetap >3
minggu, pembengkakan di leher, diare menetap > 2 minggu
2. Pantau Berat Badan (BB) sesuai grafik CDC WHO. Waspadai
arah garis pertumbuhan BB pada grafik (tidak ada kenaikan,
ada penurunan, atau naik tidak sesuai arah garis).
3. Periksa apakah ada pembesaran kelenjar getah bening di
leher, ketiak dan inguinal, serta gejala TB di organ lain.
 Pengobat Menyelesaikan pengobatan
an pencegahan INH selama 6
lengkap bulan

Putus Tidak minum obat INH selama

berobat 1 bulan secara berturut turut
Hasil akhir atau lebih
pemberian Gagal Dalam pengobatan PP INH
PP INH menjadi sakit TB

Meninggal meninggal sebelum

menyelesaikan PP INH selama
6 bulan dengan sebab apapun
 PENCATATAN
Pencatatan terkait investigasi kontak:
1. TB.01
2. TB.15  form pelacakan kontak anak
3. TB.16  register kontak
4. TB.01P  kartu pengobatan pencegahan TB
Form pelacakan kontak
anak (TB.15)
Merupakan form skrining/penapisan
TB pada kontak anak.
Berisi identitas kontak, hasil
pemeriksaan dan simpulan.
• Register kontak (TB.16)
Merupakan register seluruh kontak
• Anak maupun dewasa,
• Kontak serumah maupun kontak erat) dari seluruh
kasus indeks yang diobati difasyankes.
• Seluruh kontak yang sudah dicatat di TB.01 ditulis di
register kontak beserta hasil pemeriksaannya
Formulir TB.16
Formulir TB.16 (lanjutan)
• Kartu pengobatan pencegahan TB (TB.01 PP INH)
Merupakan kartu pengobatan untuk follow up kontak yang terindikasi untuk
pemberian PP INH.
TB.01 PP INH
 An I / ♂ / 21 bulan/ 11,6
kg
• Riwayat panas (-) Puskesmas (Agustus) KIE (-)
• Batuk (-) TST hasil 0 mm Terapi (-)
• Status gizi baik
Ibu TB paru
2-3 mgg IBU CEMAS
BTA sputum
Laboratorium Swasta
(+++) TST : 10 mm ?
1 anak (21 bulan) (PETUGAS RAGU-RAGU)
3 mgg
Konfirmasi PKM  SpA
Terapi profilaksis bulan ke-6
Klinis : baik • TST ulang : 15 mm
Ibu stop OAT Februari • K.I.E
• Terapi profilaksis mulai November
95
TB Resisten Obat
 Kriteria Terduga TB RO Pada Anak
Gejala TB dengan salah satu atau lebih kriteria berikut:

1. Riwayat pengobatan TB 6-12 bulan sebelumnya

2. Kontak erat dengan pasien TB RO (bisa kontak serumah, di sekolah,

di tempat penitipan anak, dsb)

3. Kontak erat dengan pasien yang meninggal akibat TB, gagal

pengobatan TB atau tidak patuh dalam pengobatan TB

4. Tidak menunjukkan perbaikan (hasil pemeriksaan dahak dan atau

kultur yang masih positif, gejala tidak membaik atau tidak ada
penambahan berat badan) setelah pengobatan dengan OAT lini
pertama selama 2-3 bulan

5. Anak dengan TB-HIV yang tidak respons terhadap pemberian OAT

 Alur Diagnosis TB RO Pada Anak
TERDUGA TB RO ANAK

PemeriksaanTCM TB

TB resisten rifampisin TB sensitif rifampisin MTB not detected

pengobatan TB MDR OAT RHZE Kondisi klinis stabil Kondisi klinis

standar tanpa ada kegawatan tidak stabila)
Lakukan biakan dan atau ada gejala
TB berat b)
uji kepekaan obat
Observasi gejala klinis
Foto toraks sesuai imdikasi
Pertimbangkan
Sesuaikan paduan pengobatan
Biakan +; reistensi + Gejala menetap secara empirisc)
OAT berdasarkan
Lakukan biakan
hasil uji kepekaan dan uji
obat OAT lini 1d; Biakan dan uji kepekaan obat;
kepekaan obat
observasi gejala klinis

Lanjut OAT lini 1 Biakan tdk tumbuh; klinis membaik Biakan tdk tumbuh; klinis tdk membaik
 Alur Diagnosis TB RO Pada Anak

Catatan:
a) suhu > 40 C, hipoksia, distress respirasi, hemoptysis, gizi

buruk, kejang, penurunan kesadaran,

b) TB meningitis, TB milier

c) pemberian terapi secara empiris harus didiskusikan dan

diputuskan oleh Tim Ahli Klinis TB RO anak. Regimen

terapi empiris disesuaikan dengan pola resistensi dari
kasus indeks penularannya
d) OAT lini satu tidak diberikan jika kasus indeks adalah
pasien TB RO terkonfirmasi atau jika anak gagal terapi
TB
INVESTIGASI KONTAK
& PENGOBATAN
PENCEGAHAN TB RO
 Investigasi Kontak pada Anak Kontak dengan
Pasien TB RO

1. Kasus indeks adalah pasien TB RO

2. Anak yang berkontak dengan pasien TB RO dirujuk ke
spesialis anak untuk pemeriksaan lebih lanjut, sbb :
a. Jika kontak bergejala, periksa sputum atau spesimen
lain dengan Tes Cepat Molekuler (TCM).
b. Pengobatan TB sesuai hasil pemeriksaan uji kepekaan
obat anak atau hasil uji kepekaan obat kasus indeks.
c. Jika anak terbukti tidak sakit TB, tentukan 
observasi atau pengobatan pencegahan.
 Investigasi Kontak pada Anak Kontak dengan
Pasien TB RO

d. Pengobatan pencegahan untuk anak idealnya

berdasarkan resistensi OAT kasus indeks. Paduan yang
dapat diberikan adalah Levofloxacin dan Etambutol
selama 6 - 9 bulan.

e. Anak yang tidak bergejala baik yang mendapatkan

maupun yang tidak mendapatkan pengobatan
pencegahan harus diobservasi setiap bulan selama 2
tahun.
 Anak yang berkontak
Alur investigasi dengan Kasus Indeks TB RO

kontak pasien TB RO Gejala TB

Satu atau lebih gejala Tidak ada gejala

Pemeriksaan TCM

Mtb Mtb Sensitif Mtb

Resistan Rifampisin Negatif
Rifampisin (SR)
(RR)
Foto toraks, uji tuberkulin

TB (+) TB (-)

Pengobatan
Observasi
pencegahan
OAT RHZE,
Tatalaksana OAT lini
konfirmasi ulang
TB RO Anak pertama setelah 2 bulan
104
TERIMA KASIH