Morning Report

23 Maret 2016
 PERITONITIS

Oleh : dr.Ahmad Solihin Siregar

Pembimbing :

dr. Fransisca ika mahardhika sp.Rad

Identitas Pasien
• Nama : Tn. M
• Jns Kelamin : Laki-laki
• Usia : 45 tahun
• Agama : Islam
• Alamat : Lombok Timur
• Status : Menikah
• MRS (UGD)/Pukul : 21.45 wita
Anamnesis

Keluhan utama:

Nyeri Perut
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Rujukan dari RSUP dengan cholelitiasis
• Nyeri perut sejak 1 minggu yg lalu
• Sesak (+)
• Sianosis (+)
• Riwayat Pengobatan dan Alergi
Pengobatan jangka panjang dan alergi (-)

• Riwayat Penyakit pada Keluarga

Rw keluarga Hipertensi (-), DM (-), jantung (-)
Pemeriksaan Fisik
(19 Desember 2017/ 21.45)

• Kesan Umum : Sakit berat

• Kesadaran: E3V4M4
• Tanda vital
1. TD : 150/80 mmHg
2. N : 134x/menit, iregular.
3. RR: 87x/menit
4. S : 36,70 C
5. spo2 : 68%
Pemeriksaan Fisik (Lanjutan)
1. Kepala & leher:
1. Bentuk: Normocephal
2. Mata: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
3. Hidung: sekret -/-. epistaksis -/-.
4. Mulut : palatum mole dan sub-lingua normal
5. Gigi : Karies gigi (-). Ginggivitis (-)
6. Faring : Hiperemis (-), edema (-)
7. Telinga : Normotia. Sekret (-).
Pemeriksaan Fisik (Lanjutan)
• Thorax
1. Inspeksi: Bentuk dada simetris, retraksi dada (-)
2. Palpasi: fraktur costae(-). Tidak nyeri tekan.
3. Auskultasi:
Cor: BJ1& BJ2 regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: VBS ka=ki, rhonki-/-,wheezing -/-
• Abdomen
1. Defans muskular (+)
2. BU (+) menurun
3. RT : (+)

• Ektremitas
Akral sianosis, CRT>2s
LABORATORIUM (19/03/2017 di UGD)
Pemeriksaan Hasil Normal

Hemoglobin 15,4g/dl 12-17,4 g/dl

Hematokrit 45,3% 36-52 %

Leukosit 12.000/mm3 5.000-10.000/mm3

Trombosit 341.000/mm3 150-400 ribu/mm3

Pemeriksaan Hasil Normal

Ureum 7.2 17-43 mg/dl

creatinin 0,1 0,9 mg/dl
GDS 127 80-120 mg/dl
Pemeriksaan Hasil Normal
Bil. Total 0.28 <8.8 mg/dL

Bil. Direk 0,19 <0.2 mg/dL

Albumin 3.93 3,5-5 g/dL

PT 11.8 Kontrol 10,1”

APTT 35,4 Kontrol 24,7”

Foto thorax
DIAGNOSIS KERJA

1. Peritonitis
2. Syok Sepsis
3. Susp cholelitiasis
Tatalaksana (UGD)
Jam : 21.46
• Oksigen dgn nrm 10 lpm
• Inf RL 20tpm
• Ro thorax AP
• Cek dl,ur,cr,pt,dan aptt
• Pasang kateter urine
• Injeksi furosemide 1amp
• KIE keluarga persetujuan operasi
Tatalaksana (UGD)
Pukul 23.40 wita Konsul dr. Agus Sp.B advice:
• Rencana USG abdomen
• Drip metronidazole 3x500mg
• Inj ceftriaxone 2x1gr
• Inj keterolac 3x30mg
• Cek bilirubin total
• Puasa
• KIE prognosa buruk
• Observasi diigd
 Obaervasi jam 06.00 wita

S O A P

Kesadar KU: skt berat 1. Perito Lapor dr.agus sp.B,advise :

an Kes; gcs 2x4 nitis + - Vascon 0,01mcg
menurun TD: sepsis - Kie keluarga
60/palpasi
mmHg
N: 65x/m
RR: 18x/m
Spo2: 68%
Obaervasi jam 06.20 wita
S O A P

Kesadar KU: skt berat Perdarah - Bagging lanjut

an Kes; gcs 111 an - Vascon dinaikkan
menurun TD: 60/ saluran menjadi 0,1mcg
mmHg cerna ec /kgbb/menit
susp.
N: 84x/m Gastritis Advise dr yuni sp.PD:
S: 37,1 C erosiva Loading HESS 500cc
RR: - Drip vascon 0,05-
Spo2 : 50% 2mcg/kgbb/menit
Inj ranitidine 2x1amp
Cek elektrolit,albumin
Konsul anastesi pro ETT
+ventilator+ rawat ICU
Obsv pukul 08.00 wita
- Spo2 : 100%, HR : 84x/i, TD : 80/40mm/hg dgn
vascon 0,15mcg/kgbb
- Rencana pasang ETT dan VENTILATOR
Obsv pukul 08.15 wita
- Terpasang intubasi
- os kejang bolus midazolam 1amp
-TD : 44/20 mm/hg HR : 110x/I spo2 : 84&-94%
vascon dinaikkan saat ini menjadi 2mcg/kgbb
Obsv 09.00 wita
- TD : 110/60 HR : 107 spo2: 100% vascon 1,5
mcg,drip medazolam 2cc/jam
Diskusi
 Definisi
• Peritonitis adalah proses inflamasi pada peritoneum.
• Peritoneum adalah suatu membran serosa yang melapisi dinding abdomen hingga
pelvik dan berfungsi melindungi organ-organ di dalamnya.
• Peritonitis termasuk kasus gawat abdomen dan biasanya memerlukan tindakan
bedah.
• Keputusan untuk mengambil tindak bedah harus segera diambil karena setiap
keterlambatan akan menimbulkan penyulit yang berakibat
 Klasifikasi
• Peritonitis Primer
– Peritonitis primer atau peritonitis spontan terjadi melalui penyebaran limfatik dan
hematogen. Kejadiannya jarang dan angka insidensinya kurang dari 1 % dari
seluruh angka kejadian peritonitis. Paling umum terjadi peritonitis primer adalah
peritonitis bakterial spontan akibat penyakit liver menahun yang dikarenakan
adanya asites sehingga menyebar melalui aliran limfatik.
• Peritonitis Sekunder
– Peritonitis Sekunder terjadi akibat proses patologik yang terjadi dalam abdomen.
Peritonitis ini tipe yang paling sering terjadi. Berbagai macam jalur patologis
dapat berakibat terjadinya peritonitis sekunder. Yang paling sering mengakibatkan
terjadinya tipe ini termasuk perforasi apendisitis, perforasi infeksi lambung dan
usus, perforasi usus besar akibat divertikulitis, volvulus, kanker, dan lain-lain.
Penyebab peritonitis sekunder diantaranya dirangkum dalam Tabel 1.
• Peritonitis Tersier
– Peritonitis tersier adalah peritonitis yang sudah ditangani lewat operasi tetapi
mengalami kekambuhan kembali.
 Patofisologi
• Peritoneum adalah suatu membran serosa yang terdiri
dari sel mesothelial yang melapisi dinding abdomen
hingga pelvik dan berfungsi untuk melindungi organ-organ
intra abdominal.
• Peritoneum mempunyai flora normal.
• Bila terjadi suatu proses patologis, apakah itu
pertambahan jumlah kuman, masuknya kuman baru yang
invasif dan jumlah melebihi 105, atau sistem imun tubuh
yang kurang atau lemah, maka keseimbangan akan
terganggu dan muncul reaksi tubuh seperti proses
inflamasi dan bila tidak tertangani akan jatuh ke dalam
infeksi.
• Etiologi dari peritonitis bermacam-macam, diantaranya
dirangkum dalam tabel 2.
• Pada keadaan normal, volume intra peritoneum adalah
kurang dari 50 mL. Peritoneum terbagi menjadi dua lapis
yaitu peritoneum parietal dan peritoneum viseral
 Diagnosis
• Anamnesis:
– Keluhan nyeri seluruh perut (akut abdomen)
– Keluhan perubahan kesadaran
– Demam
– Anoreksia, vomitus, perut kembung, tidak bisa b.a.b.,
flatus.
• Pemeriksaan Fisik:
– Tanda vital : Kesadaran menurun, Tekanan darah(MAP) ,
takipneu, takikardi, subfebris/febris.
• Pemeriksaan Laboratorium :
– Hemoglobin : Mungkin anemi
– Leukositosis/ Leukopeni.
– Komplikasi : Ureum, kreatinin, gula darah, Natrium,
Kalium, AGD.
– Kultur : cairan peritoneum/ pus (abses/peritonitis tersier).
• Diagnostik pencitraan :
– Foto 3 posisi: Free air, dilatasi, preperitoneal fat (-).
– CT-Scan,USG = koleksi cairan (abses).
• Inpeksi
Tanda paling nyata pada penderita dengan peritonitis adalah
adanya distensi dari abdomen. Akan tetapi, tidak adanya
tanda distensi abdomen tidak menyingkirkan diagnosis
peritonitis, terutama jika penderita diperiksa pada awal dari
perjalanan penyakit, karena dalam 2-3 hari baru terdapat
tanda-tanda distensi abdomen. Hal ini terjadi akibat
penumpukan dari cairan eksudat tapi kebanyakan distensi
abdomen terjadi akibat ileus paralitik.
• Auskultasi
Auskultasi harus dilakukan dengan teliti dan penuh perhatian.
Suara usus dapat bervariasi dari yang bernada tinggi pada
seperti obstruksi intestinal sampai hamper tidak terdengar
suara bising usus pada peritonitis berat dengan ileus. Adanya
suara borborygmi dan peristaltic yang terdengar tanpa
stetoskop lebih baik daripada suara perut yang tenang. Ketika
suara bernada tinggi tiba-tiba hilang pada abdomen akut,
penyebabnya kemungkinan adalah perforasi dari usus yang
mengalami strangulasi.
• Perkusi :
Penilaian dari perkusi dapat berbeda tergantung dari pengalaman
pemeriksa. Hilangnya pekak hepar merupakan tanda dari adanya
perforasi intestinal, hal ini menandakan adanya udara bebas dalam
cavum peritoneum yang berasal dari intestinal yang mengalami
perforasi. Biasanya ini merupakan tanda awal dari peritonitis
• Palpasi :
bagian yang terpenting dari pemeriksaan abdomen pada kondisi
ini. Kaidah dasar dari pemeriksaan ini adalah dengan palpasi
daerah yang kurang terdapat nyeri tekan sebelum berpindah pada
daerah yang dicurigai terdapat nyeri tekan. Ini terutama dilakukan
pada anak dengan palpasi yang kuat langsung pada daerah yang
nyeri membuat semua pemeriksaan tidak berguna. Kelompok
orang dengan kelemahan dinding abdomen seperti pada wanita
yang sudah sering melahirkan banyak anak dan orang yang sudah
tua, sulit untuk menilai adanya kekakuan atau spasme dari otot
dinding abdomen. Penemuan yang paling penting adalah adanya
nyeri tekan yang menetap lebih dari satu titik. Pada stadium lanjut
nyeri tekan akan menjadi lebih luas dan biasanya didapatkan
spasme otot abdomen secara involunter
Pemeriksaan radiologi
Pada peritonitis dilakukan foto polos abdomen 3 posisi.
• Tiduran telentang (supine), sinar dari arah vertikal dengan
proyeksi anteroposterior (AP).
• Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau
memungkinkan, dengan sinar horizontal proyeksi AP.
• Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus = LLD), dengan
sinar horizontal, proyeksi AP.
• Ditambah dengan foto thoraks duduk atau setengah duduk.
 Interpretasi dari gambaran radiologi yaitu berdasarkan cairan
dan kadar gas pada usus dan pola mukosanya. Tanda
utamanya yaitu :
• Retensi dari gas dan fluid level di usus kecil dan usus besar.
• Tanda-tanda inhibisi, penurunan pergerakan usus.
• Perubahan pola mukosa, edema usus.
• Perkaburan dari “flank stripe,” retroperitoneal fat
• Pertanda retiuklasi pada lemak subkutan
• Terbatasnya pergerakan diafragma
• Perubahan sekunder pada paru dan pleura.
 Pada dugaan perforasi apakah karena ulkus peptikum,
pecahnya usus buntu atau karena sebab lain, tanda utama
radiologi adalah :
• Posisi supinasi, didapatkan preperitonial fat menghilang,
psoas line menghilang, dan kekaburan pada cavum abdomen.
• Posisi duduk atau berdiri, didapatkan free air subdiafragma
berbentuk bulan sabit (semilunair shadow).
• Posisi LLD, didapatkan free air intra peritoneal pada daerah
perut yang paling tinggi. Letaknya antara hati dengan dinding
abdomen atau antara pelvis dengan dinding abdomen.
• Jadi gambaran radiologis pada peritonitis yaitu adanya
kekaburan pada cavum abdomen, preperitonial fat dan psoas
line menghilang, dan adanya udara bebas subdiafragma.
Posisi erect. Udara bebas di sub-
diafragma pada foto radiologi
Posisi lateral decubitus. Terdapat udara
bebas antara dinding abdomen dan liver
(panah putih). Dan juga cairan bebas pada
peritoneum (panah hitam)
Falciform ligament sign. Radiografi abdominal
posisi supine pada pasien menunjukkan
adanya udara di ruang subphrenic bilateral dan
kepadatan linear pada bagian ventral
 Pemeriksaan lain untuk
memastikan diagnosis
• Pemeriksaan penunjang lain misalnya pemeriksaan darah,
urin, dan feses.
Beberapa uji laboratorium tertentu dilakukan, antara lain nilai
hemoglobin dan hematokrit, untuk melihat kemungkinan
adanya perdarahan atau dehidrasi. Hitung leukosit dapat
menunjukkan adanya proses peradangan. Hitung trombosit
dan dan faktor koagulasi, selain diperlukan untuk persiapan
bedah, juga dapat membantu menegakkan demam berdarah
yang memberikan gejala mirip gawat abdomen