HEMODINAMIKA

Ratna F. Soenarto
Dept. Anestesiologi dan Terapi Intensif
FKUI / RSCM
• Hemodinamika bukan sekadar arterial blood
pressure
• Hemodinamika adalah satu paket utuh yang
terdiri atas berbagai parameter
• Menganggap arterial pressure saja =
hemodinamika, dapat menjerumuskan pasien
ke dalam kondisi gagal multiorgan
 HEMODINAMIKA = “gerakan darah”

 SIRKULASI  KARDIOVASKULAR

Fungsi sistem kardiovaskular (KVS) :

• Mengantarkan O2 dan nutrisi hingga ke jaringan &

sel  perfusi jaringan
• Membawa sisa-sisa metabolisme ke organ pembuang
Fungsi KVS dipenuhi dg Curah Jantung (cardiac output, CO)

 fungsi pompa jantung yang adekuat

 kondisi pembuluh darah yang baik
 volume darah yang cukup.

CO (Q) = SV x HR

CO = Cardiac Output
SV = Stroke Volume, Isi sekuncup
HR = Heart Rate, laju jantung

CO  TD x HR
Akibat ketidakadekuatan perfusi

• Hipotensi sistemik
• Vasokonstriksi akral  divert blood flow
• Organ blood flow turun
• Asidosis

kronik

• SVR tinggi
Parameter yg berperan dlm
hemodinamika

 TD (tekanan darah)
- arterial (sistemik)
- pulmonal
 LJ (laju jantung/ heart rate)
 Isi sekuncup (stroke volume)
 CVP
 SVR (systemic vascular resistance)
 PVR (pulmonary vaascular resistance)
 Tekanan Darah (TD)

 Nilai TD tidak selalu  kecukupan perfusi

 TD bukan satu-satunya pengukur kecukupan perfusi
jaringan.
 TD + capillary refill, isi nadi, suhu akral, produksi
urin, AGD, prod. laktat, dsb.
MAP (mean arterial pressure)  tekanan perfusi organ

sistolik + 2 diastolik
MAP =
3

MAP pd dewasa normal : 60 – 70 mmHg

Pengukuran TD : invasif atau noninvasif.

TD  aliran darah vs resistensi dinding pembuluh darah.

Semakin kecil diameter pembuluh darah (arteri)

semakin besar resistensi

semakin tinggi pula tekanan yang diperlukan darah utk

dapat melalui lumen
Tekanan nadi (pulse pressure, PP) :

TD sistolik – TD diastolik

PP “sempit”  SVR tinggi

PP “lebar”  vasodilatasi
lesi “kebocoran” sirkulasi sistemik

PDA, BTshunt, regurgitasi aorta

 Klasifikasi TD
Joint National Commitee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure ke-7
(JNC7) tahun 2004: normotensi : jika TD < 120/80 mmHg.

Klasifikasi TD TD sist TD diast

(mmHg) (mmHg)

Normal < 120 dan < 80

Prahipertensi 120 – 139 atau 80 – 89
Hipertensi stadium I 140 – 159 atau 90 – 99
Hipertensi stadium II  160 atau  100
90% hipertensi = hipertensi primer (idiopatik).
5-10% hipertensi mempunyai etiologi

• Penyakit ginjal
• Kelainan endokrin (penyakit tiroid, hyperplasia adrenal,
feokromositoma, dll)
• Sindroma Cushing
• Psikologis (anksietas, white coat hypertension)
• dll…

Hipertensi prabedah : tidak semua perlu terapi, kecuali

hipertensi psikologis atau krisis hipertensi.
Krisis hipertensi : bukan dari tingginya TD ada kerusakan
organ target (ensefalopati hipertensif, iskemia miokard)
• Hipertensi kronik tanpa krisis, jika belum diterapi mungkin
perlu diberikan pengobatan dahulu sebelum operasi elektif.

• Jika didapatkan kelainan anatomik jantung (PDA, regurgitasi

aorta atau koarktasio aorta) harus dipertimbangkan dengan
hati-hati .

TD sistolik justru harus dipertahankan sedikit tinggi untuk dapat

memberikan curah jantung yang cukup.
 Deliberate hypotension
• Teknik yg sering digunakan utk mengurangi
perdarahan intraoperatif.
• Target MAP 55-65 mmHg.
• Hanya boleh utk individu normal.
• Tidak selalu benar menurunkan perdarahan.

P
Flow =
Jari-jari
 Deliberate hypotension dikontraindikasikan :

 Hipotensi
 Hipertensi kronik
 Kelainan jantung  PJB, CAD, katup
 CKD
 Liver dysfunction
 Riwayat CVD

TD yg cukup diperlukan utk perfusi yg adekuat.

 Hipotensi

• Turunnya SVR (tonus pemb darah arteri)

• Hipovolemia
• Viskositas darah rendah
• Vasodilatasi
- anestesia
- NO
• Prabeban (preload) turun
 Hipotensi harus dipastikan penyebabnya
sebelum melakukan terapi.
 Hipovolemia harus dikoreksi terlebih dahulu,
bukan langsung memberikan obat vasokonstriktor.
 Hipovolemia + vasokonstriksi hebat = gagal organ
 Syok septik : vasokonstriktor

 Hipovolemia yg tidak akut seringkali

terkompensasi dg peningkatan SVR .
 TD seolah “normal”.
 Setelah anestesia, kondisi sebenarnya akan
tampak.
 ELEKTROKARDIOGRAFI
• Laju jantung (HR)
• Perubahan segmen ST
• Irama jantung

Tabel Kisaran laju jantung normal berdasarkan perbedaan usia

Usia Kisaran laju jantung normal (x /menit)

Neonatus 140 – 160

Bayi ( hingga 1 tahun) 120 – 140
Anak kecil (balita) 110 – 120
Usia sekolah (hingga 12 tahun) 80 – 110
Dewasa 60 – 100
 Tekanan Vena Sentral (CVP)
• Vena sentral : vena-vena besar yg bermuara di jantung
(atrium kanan) yaitu vena cava superior & vena cava
inferior.
• (CVP, central venous pressure) = tekanan pada muara vena
cava pada atrium kanan.
• CVP yang rendah menggambarkan volume intravaskular
seluruh tubuh yang rendah.
• CVP normal : 12 cmH2O atau 9 mmHg
• Dapat diukur di IVC atau vena mana pun asalkan intratorakal.
• Lokasi terbaik ujung CVC adalah tepat pada muara vena cava
di atrium kanan.
 Indikasi pemasangan CVC (central
venous catheter)
• Pasien memerlukan pemantauan CVP, misalnya
yang menjalani operasi-operasi besar dan lama
atau pasien critically ill di ICU.
• Pasien memerlukan pemberian obat-obat
kardiovaskular.
• Pasien tidak lagi mempunyai akses vena perifer.
• Pasien memerlukan nutrisi perenteral.
• Pasien yang menjalani kraniotomi dengan nafas
spontan (memungkinkan terjadinya emboli
udara).
 Komplikasi pemasangan CVC

• Komplikasi pemasangan kateter vena sentral :

• Perdarahan
• Pneumotoraks
• False route (salah masuk) ke arteri
• Cedera saraf
• Punksi trakea
 Interpretasi nilai CVP

• Yang penting : bukan nilai pengukuran CVP

sesaat, namun trend nya.
• CVP rendah : rendahnya tonus vena-vena
tubuh kurangnya volume intravaskular.
• CVP tinggi : hipervolemia, kelainan katup-
katup jantung, hipertensi pulmonal , ARDS
 Fluid challenge test
• Untuk mengetahui apakah volume intravaskular
cukup atau kurang perlu dilakukan fluid
challenge test
• Memberikan cairan intravena sejumlah tertentu
dalam waktu yang relatif cepat sambil melihat
perubahan nilai CVP.
• Jika nilainya meningkat berarti memang
hipovolemia.
• Namun jika nilainya tidak berubah berarti
normovolemia atau bahkan sudah overloaded.
Pemberian cairan yang agresif harus dihentikan.
 CVP

• Gambaran fungsi jantung kanan

• Secara tidak langsung, mencerminkan juga
fungsi jantung kiri  orang normal

• Sistem vena pulmonal tidak berkatup

Kateter Arteri Pulmonalis (PAC)

PAC berguna untuk mengetahui fungsi jantung

kiri, karena jika terdapat perbedaan fungsi
jantung kanan dan kiri (misalnya hipertensi
pulmonal dan gagal jantung kanan),
pengukuran CVP menjadi kurang akurat.
 Kegunaan PAC
• Memberi informasi tentang hemodinamik,
terutama PCWP (pulmonary capillary wedge
pressure, tekanan baji pulmonal) dan CO (curah
jantung)
• Mengukur kandungan oksigen vena campur
secara akurat (mixed vein oxygen content)
• Menunjukkan indeks-indeks hemodinamik,
seperti PVR (pulmonary vascular resistance), SVR
(systemic vascular resistance), total lung water
index, dll
• Mendeteksi emboli udara
 Kontraindikasi PAC
• Semua kontraindikasi pemasangan CVC juga
kontraindikasi pemasangan PAC oleh karena
tempat insersi keduanya sama.
• Kontraindikasi (relatif) lain pemasangan PAC :
- Ebstein’s anomaly dan
Wolff-Parkinson-White syndrome
- Left Bundle Branch Block komplit
- Kerusakan pada katup trikuspid atau katup
pulmonal
• Banyak metode pemantauan hemodinamik yg
tidak seinvasif PAC
• Pulse contour method
• Blood velocity method
• Blood velocity + ultrasound method
• Semua metoda memiliki kelebihan dan
kekurangan masing-masing
 RESUME

 Hemodinamika adalah proses utk mengantarkan perfusi

ke jaringan.
 Kecukupan perfusi adl multifaktorial.
 Tujuan terapi thd gangguan hemodinamika adalah
terpeliharanya kecukupan perfusi jaringan.
 Semua obat dan pengobatan mempunyai efek tak
diinginkan.
 OBATI PASIEN, BUKAN PARAMETERNYA, BUKAN HASIL
PEMERIKSAANNYA !
Ipsa scientia potesta est
Knowledge itself is power