ASUHAN KEPERAWATAN PADA

TN A.T DENGAN DIAGNOSA

MEDIS COS + ICH DI RUANG
INTAN RS PHC SURABAYA
NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK
WIDYA MANDALA SURABAYA
CIDERA KEPALA ADALAH

merupakan trauma yang mengenai otak yang dapat menyebabkan

perubahan fisik, intelektual, emosional, dan social. Trauma tenaga
dari luar mengakibatkan berkurangnya atau terganggunya status
kesadaran dan perubahan kemampuan kognitif, fungsi, fisik, dan
emosional (Judha & Rahil, 2011)
ETIOLOGI, KLASIFIKASI, PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Etiologi
Trauma tajam • Pemeriksaan Laboratorium
• CT-scan
Trauma tumpul
• Foto Rontgen
• KlasifiIkasi • MRI
• Cidera kepala ringan • Angiografi serebral
• Pemeriksaan pungsi lumbal
• Cidera kepala sedang
• Cidera kepala berat

MANIFESTASI KLINIS
Cidera kepala ringan
• GCS 13-15
• Kehilangan kesadaran/amnesia <30
menit
• Tidak ada fraktur tengkorak
• Tidak ada kontusio celebral,
hematoma
Cidera kepala sedang
• GCS 9-12
• Kehilangan kesadaran dan atau
amnesia >30 menit tetapi kurang
dari 24 jam
• Dapat mengalami fraktur tengkorak
Cidera kepala berat
• GCS 9-12
• Kehilangan kesadaran dan atau
amnesia >30 menit tetapi kurang
dari 24 jam
• Dapat mengalami fraktur tengkorak
PENGKAJIAN
Tn A.T (64 th), laki-laki, dengan diagnose medis COS+ICH post ICU hari ke 1.
Pasien datang ke UGD setelah mengalami KLL (Kecelakaan lalu lintas) di jalan
greges. Pasien menabrak pembatas jalan, pasien jatuh dan tidak sadarkan diri.
Keluarga pasien mengatakan dalam perjalanan ke UGD pasien sempat sadar dan
muntah. Setelah itu pasien tidak sadarkan diri kembali, sampai di rumah sakit
dilakukan pemeriksaan GCS pasien turun 3-3-4 (somnolen), pasien di sarankan
untuk observasi di ICU. Saat di kaji di ruangan (7 Desember 2018) nampak
terdapat lebam di mata bagian dekstra, GCS :4-3-5 (Apatis), terdapat luka pada
jari kelingking dan jari manis sinistra tertutup elasmul,
LANJUTAN
• Terpasang infus RL 1500cc/24 jam di brachialis detra
• Menggunakan dower kateter no 18 dengan balon 15 cc
• Menggunakan nasal O2 3 lpm
• Pasien Nampak gelisah
• TTV : Suhu: 368°C, Pernafasan: 20x/menit, Nadi: 82x/menit, Tekanan Darah:
120/70 mmHg
• Pengkajian nyeri
• P (Provocative) : Nyeri karena luka • Pasien mengeluh pusing, saat di bawa
dikepala ke RS pasien dalam keadaan pingsan,
tidak ada distensi vena jugularis,
• Q (Quality) : Tersayat-sayat terdapat perdarahan pada otak, hasil
• R (Region) : Pada kepala CT-Scan :SAH di cisterna ambient dan
di sinus sagitalis posterior, fraktur di
• S (Scale) : 5 dari 0-10
OS zigomatikus kanan, fraktur dinding
• T (Time) : terus menerus anterior dan lateral sinus maksilaris
• Keluhan lain : Pasien tampak kanan, hematosinus maksilaris dan
meringis kesakitan, pasien tampak ethmoidalis kanan. CRT pasien < 3
berhati-hati saat akan mengubah detik. Kesadaran pasien apatis , GCS
posisi, pasien sulit di mintai E:4 V:3 M:5, pupil pasien normal
keterangan (keterangan berubah- dengan reaksi cahaya positif
ubah karena penurunan kesadaran) • Masalah Keperawatan : ketidakefektifan
• Masalah Keperawatan : Nyeri Akut perfusi jaringan cerebral
• Keadaan kulit pasien lembab,
terdapat luka lecet pada bagian
wajah dan tangan kanan dan kiri.
Terdapat luka pada jari kelingking
dan jari manis tertutup elasmul
• Masalah Keperawatan : kerusakan
integritas kulit
• Pasien dapat BAK dengan lancar
menggunakan dower catheter no.
18 isi balon 15 cc . Jumlah BAK 300
cc/6 jam dengan warna kuning
jernih.
• Pasien belum BAB di RS selama 1
hari.
• Masalah Keperawatan : Resiko
Infeksi
• Pasien mengatakan tidak dapat
melakukan aktivitas sendiri.
Sebagian aktivitas pasien dibantu
oleh keluarga, saat di kaji pasien
belum mandi , ganti pakaian dengan
bantuan partial, gosok gigi dengan
bantuan minimal.
• Masalah Keperawatan : Defisit
Perawatan Diri
DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Nyeri akut berhubungan dengan cedera traumatis ditandai dengan P : Nyeri karena luka
dikepala, Q : Tersayat-sayat R : Pada kepala , S : 5 dari 0-10, T : terus menerus, Pasien tampak
meringis kesakitan, Pasien tampak berhati-hati saat akan mengubah posisi, Pasien sulit
dimintai keterangan (keterangan berubah-ubah karena penurunan kesadaran), Nadi:
82x/menit, Tekanan Darah: 120/70 mmHg.
• Ketiakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan cedera kepala ditandai dengan
Pasien mnegatakan sakit kepala, CT-Scan : SAH di cisterna ambient dan di sinus sagitalis
posterior, fraktur di OS zigomatikus kanan, fraktur dinding anterior dan lateral sinus
maksilaris kanan, hematosinus maksilaris dan ethmoidalis kanan, Kesadaran pasien apatis,
GCS E:4 V:3 M:5 = 12.
• Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera traumatis ditandai dengan Pasien
mengatakan ada luka di sekitar wajah, Keadaan kulit pasien lembab, Terdapat luka lecet pada
bagian wajah dan tangan kanan dan kiri, Terdapat luka pada jari kelingking dan jari manis
tertutup elasmul.
LANJUTAN

• Syndrome perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran ditandai dengan Pasien
mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sendiri, Sebagian aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga, Saat di kaji pasien belum madi ,Ganti pakaian dengan bantuan partial, Gosok gigi
dengan bantuan minimal, Pasien mengalami penurunan kesadaran apatis (E:4 V:3 M:5)
• Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif dan luka pasien
• Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme ditandai dengan pasien
mengatakan badanya mengigil, R/ : TD : 130/70 mmhg, N : 99 x/menit, S : 380C, RR : 20
x/menit, Akral teraba hangat, Tidak Nampak kemerahan pada kulit , Pasien minum 500 cc/24
jam , Pasien engan untuk minum, Infus RL 1500 cc/24 jam
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nyeri akut
1. Posisikan pasien pada posisi yang nyaman Ketidakefektifan perfusi
2. Ajarkan pasien untuk melakukan teknik jaringan cerebral
distraksi dan relaksasi 1. Jelaskan kepada klien tindakan yang akan
3. Modifikasi lingkungan yang menyebabkan dilakukan
nyeri (pencahayaan ruangan, suhu 2. Atur posisi kepala pasien 15-30º
ruangan, kebisingan, dll) 3. Menganjurkan pasien untuk beristirahat
4. Kolaborasi dalam pemberian analgesik 4. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian
5. Observasi TTV terapi obat

6. Obervasi skala nyeri 5. Observasi TTV dan tingkat kesadaran pasien

LANJUTAN Syndrome perawatan diri
Kerusakan integritas kulit 1. Jelaskan tujuan prosedur tindakan
yang akan dilakukan pada klien dan
1. Lakukan perawatan luka
keluarga
2. Anjurkan pasien makan makanan yang
tinggi protein 2. Membantu menyuapi makanan
3. Membantu klien untuk mandi
Resiko infeksi 4. Membantu melepas dan mengenakan
1. Pertahankan teknik aseptik pakaian klien
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 5. Ajarkan keluarga dalam membantu
3. Ganti IV cateter dan kateter urin bila terjadi tanda infeksi memenuhi kebutuhan klien
4. Berikan antibiotik sesuai program
5. Observasi daerah sekitar pemasangan infus, 6. Observasi turgor kulit, kebersihan
6. dan pemasangan cateter kuku dan TTV
6. Observasi suhu
DIAGNOSA 1
• Memposisikan pasien pada posisi yang nyaman
R/ : Pasien pada posisi telentang dengan kepala lebih tinggi 300
• Mengajarkan pasien untuk melakukan teknik distraksi (seperti mengobrol dengan keluarga, tidur, mendengarkan
musik, membaca koran dll) dan relaksasi (menarik nafas dalam melalui hidung kemudian menghembuskan nafas
melalui mulut)
R/ : pasien melakukan distraksi dengan mengobrol dengan keluarganya dan melakukan relaksasi jika nyeri tiba
• Memodifikasi lingkungan yang menyebabkan nyeri (pencahayaan ruangan, suhu ruangan, kebisingan, dll)
R/ : pasien lebih relaks jika lampu di atasnya dimatikan
• Memberikan obat sanagesik 1 amp dan tramadol 1 amp drip NaCl 0,9% 100 cc dilakukan secara iv melalui selang infus
R / : obat sudah diberikan dan tidak ada reaksi alergi
• Mengobservasi TTV
R/ : TD : 120/75 mmhg, N : 84 x/menit, S : 36,70C, RR : 20 x/menit
• Mengobervasi skala nyeri
R/ : P : Nyeri karena luka dikepala, Q : Tersayat-sayat R : Pada kepala , S : 3 dari 0-10, T : terus menerus, Pasien
tampak sedikit meringis kesakitan, Pasien tampak berhati-hati saat akan mengubah posisi
DIAGNOSA 2

• Mengatur posisi kepala pasien 15-30º

R/ : Pasien tidur terlentang dengan kepala lebih tinggi 30º
• Menganjurkan pasien untuk beristirahat
R/ : Pasien mengerti dan mau istirahat dulu
• Memberikan obat brainact 500 mg
R/ : Pasien mendapatkan obat dan tidak ada reaksi alergi
• Mengobservasi TTV dan tingkat kesadaran pasien
R/ : TD : 120/75 mmhg, N : 84 x/menit, S : 36,70C, RR : 20 x/menit, GCS : E:4 V:4 M:5 = 13 composmentis
DIAGNOSA 3

• Melakukan perawatan luka

1. Membersihkan luka menggunakan NaCl 0,9%
2. Mengeringkan menggunakan kassa kering steril
3. Mengoleskan luka dengan menggunakan obat sesuai dengan ajuran dokter
4. Membalut luka jika luka dalam
R/ : Luka bersih dan mulai mengering
• Menganjurkan pasien untuk makan-makanan tinggi protein misalnya ikan, ayam, susu, dll
R/ : pasien mengerti dan mau memakan makanan yang tinggi protein
DIAGNOSA 4

• Membantu menyuapi makanan

R/ : pasien mau untuk di suapi oleh istrinya
• Membantu klien untuk mandi
R/ : pasien mau untuk di seka
• Membantu melepas dan mengenakan pakaian klien
R/ : pasein sudah gati baju yang bersih
• Mengajarkan keluarga dalam membantu memenuhi kebutuhan klien
R/ : Minta keluarga untuk membelikan sikat gigi dan obat kumur untuk mencegah bau mulut pada pasien
• Mengbservasi turgor kulit dan kebersihan kuku
R/ : turgor kulit baik dan kuku pendek dan bersih
DIAGNOSA 5

• Mempertahankan teknik aseptic

R/ : pasien terhindari dari microorganisme
• Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
R/ : tangan bersih dan mencegah masuknya microorganisme ke pasien
• Memberikan obat antibiotic cetazam 1 gr
R/ : Pasien mendapatkan obat dan tidak ada reaksi alergi
• Mengobservasi daerah sekitar pemasangan infus, dan pemasangan cateter
R/ : tidak ada tanda-tanda infeksi pada daerah pemasangan infus dan pemasangan kateter
• Mengobservasi suhu
R/ : S : 36,70C
DIAGNOSA 6

• Memberikan kompres pasien dengan air hangat di daerah dahi dan axila px
R/ : pasien kooperatif
• Menganjurkan keluarga untuk memakaikan pasien pakaian yang tipis
R/: pasien kooperatif
• Memberikan pasien minum ± 600cc
R/: pasien kooperatif dan mau minum
• Memberikan pasien obat antrain
R/: obat sudah di berikan dan tidak ada reaksi alergi
• Observasi TTV pasien (S, N,TD, RR)
R /: TD : 130/70 mmhg, N : 99 x/menit, S : 380C, RR : 20 x/menit
DIAGNOSA 1
• S:
P : Nyeri karena luka dikepala
Q : Tersayat-sayat
R : Pada kepala
S : 3 dari 0-10
T : terus menerus
• O:
Pasien tampak sedikit meringis kesakitan
Pasien tampak berhati-hati saat akan mengubah posisi
Pasien sulit dimintai keterangan (keterangan berubah-ubah karena penurunan kesadaran)
Nadi: 88x/menit
Tekanan Darah: 126/78 mmHg
• A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
• P : Lanjutkan
DIAGNOSA 2

• S : Pasien mnegatakan sakit kepala sedikit berkurang

• O:
Kesadaran pasien composmentis
GCS E:4 V:4 M:5 = 13
• A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian
• P : Lanjutkan intervensi No. 1-5
DIAGNOSA 3

• S : Pasien mengatakan ada luka di sekitar wajah

• O:
Keadaan kulit pasien lembab
Terdapat luka lecet pada bagian wajah dan tangan kanan dan kiri
Terdapat luka pada jari kelingking dan jari manis tertutup elasmul
Luka bersih dan mulai mengering
• A : Masalah kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
• P : Lanjutkan intervensi No. 1-2
DIAGNOSA 4

• S : Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sendiri.

• O:
Sebagian aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
Mandi 2x/hari dengan bantuan total
Ganti pakaian dengan bantuan partial
• A : Masalah syndrome perawatan diri belum teratasi
• P : Lanjutkan intervensi No. 1-5
DIAGNOSA 5

• S:-
• O:
Pasien dapat BAK dengan lancar menggunakan dower catheter no. 18 isi balon 15 cc
Jumlah BAK 700 cc/6 jam dengan warna kuning jernih.
Pasien terpasang infus RL 1500cc/24 jam terpasang di brachialis dekstra.\
• A : Masalah infeksi tidak terjadi
• P : Lanjutkan intervensi No. 1-5
DIAGNOSA 6

• S : Pasien mengeluh badannya panas

• O:
TD : 126/78 mmhg, N : 88 x/menit, S : 37,20C, RR : 20 x/menit
• A: Masalah Hipertermi teratasi
• P: Lanjutkan intervensi No. 1-5