LAPORAN KASUS

Hernia Nukleus Pulposus Lumbal IV - V

Pembimbing :
dr. Andrew Robert Diyo, Sp.BS
Disusun Oleh :
Priesca Pricilia Nathasya (406181050)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RSUD KOTA SEMARANG
PERIODE 11 Maret 2019 – 19 Mei 2019
 Identitas Pasien

Nama : Tn. M Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 40 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Sudah menikah Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani No. CM : 465079

Alamat : Sari Karang Asem Tgl Masuk RS : 13 Maret 2019

 Anamnesis
• Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 16 Maret 2019 pukul 15.00 WIB di
bangsal Nakula 1 RSUD K.R.M.T Wongsonegoro dan didukung dengan data
rekam medis pasien.
• Keluhan utama : nyeri di bagian pinggang
 Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang laki – laki berusia 40 tahun datang ke Poli Bedah Saraf di RSUD KRMT
Wongsonegoro Semarang pada tanggal 13 Maret 2019 dengan keluhan nyeri di bagian
pinggang. Nyeri tersebut sudah dirasakan sejak tahun 2017 (2 tahun yang lalu). Nyeri
dirasakan hilang timbul dan makin lama makin terasa memberat. Nyeri timbul
terutama bila digunakan beraktivitas seperti bekerja, berjalan lama, jongkok lama.
Dengan berjalan kurang lebih 20 – 30 meter pasien sudah mulai merasakan nyeri.
Nyeri berkurang bila istirahat dan tidur. Kadang – kadang nyeri seperti menjalar ke
kaki kanan dan kiri sehingga kaki terasa kesemutan. Nyeri tidak disertai dengan
penurunan kekuatan bergerak, hanya saja rasa nyeri mengganggu aktivitas pasien sehari
– hari. Pada saat dilakukan anamnesis, pasien mengeluhkan nyeri di bagian pinggang
karena post laminectomy.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien mengatakan bahwa sudah merasakan keluhan ini sejak tahun 2017 dan
sudah sering berobat ke Poli Bedah Saraf di RSUD KRMT Wongsonegoro.
Pasien juga mengatakan pernah jatuh dari motor sekitar 10 tahun yang lalu.
Riwayat hipertensi dan diabetes melitus disangkal oleh pasien. Pasien juga
mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat atau makanan.
 Anamnesis

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Sosial Ekonomi

• Tidak ada yang memiliki keluhan
serupa pada keluarga. Riwayat
hipertensi, DM, asma, alergi,
penyakit jantung dan paru pada
keluarga disangkal.
• Pasien bekerja sebagai petani. Biaya
pengobatan pasien ditanggung oleh
BPJS.
 Anamnesis
Riwayat Asupan Nutrisi
• Pasien makan sehari-harinya sebanyak
2-3x dengan lauk pauk bervariasi.
Pasien tidak rutin mengonsumsi sayur
dan buah setiap harinya. Pasien sering
mengonsumsi makan-makanan
berlemak.
Riwayat Kebiasaan
• Sejak usia kurang lebih 25 tahun pasien
bekerja sebagai petani. Pasien sering
melakukan aktivitas jongkok – berdiri,
berdiri dengan mencondongkan badan
ke depan dan membawa beban berat.
Pasien merokok, sehari dapat merokok
1 bungkus rokok. Pasien tidak
mengonsumsi alkohol dan jarang
olahraga.
 Pemeriksaan Fisik  Status Generalis
Tanggal : 16 Maret 2019
Keadaan Umum Tanda – tanda vital
• Keadaan Umum : Tampak sakit • Tekanan Darah : 110/70mmHg
ringan • Nadi : 84 x/menit
• Kesadaran : E4V5M6 (15)
• Suhu : 37,4C
• Pernapasan : 21 x/menit
 Pemeriksaan Fisik  Status Generalis
Tanggal : 16 Maret 2019
Antropometri Kepala
• BB : 58 kg • Mesocephal, rambut berwarna
• TB : 165 cm hitam, tidak mudah dicabut,
kulit kepala tidak ada kelainan.
• IMT : 23,8  normal Mata
• Bentuk simetris, pupil ODS bulat,
isokor, reflex cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), sclera
ikterik (-/-), eksolftalmus (-)
 Pemeriksaan Fisik  Status Generalis
Tanggal : 16 Maret 2019
Hidung
• Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi
septum (-)
Telinga
• Normotia, discharge (-/-)
Mulut
• Lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah,
faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1,
mulut tidak tampak kering.
Paru
• Inspeksi : bentuk normal, simetris saat
statis dan dinamis,
• Palpasi : stem fremitus sama kuat pada
seluruh lapang paru
• Perkusi : sonor pada seluruh lapang
paru
• Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Pemeriksaan Fisik  Status Generalis
Tanggal : 16 Maret 2019
Jantung Abdomen
• Inspeksi: pulsasi iktus kordis tidak tampak • Inspeksi : tampak datar, tidak ada
• Palpasi : iktus kordis tidak teraba penonjolan perut
• Perkusi : • Auskultasi : bising usus (+) normal
• Batas atas jantung : ICS II linea • Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium
sternalis sinistra (-), hepar dan lien tidak teraba
• Batas kanan jantung : midsternum membesar
• Kiri jantung : ICS V linea midclavicula • Perkusi : timpani di seluruh kuadran
sinistra abdomen
• Auskultasi : Bunyi jantung I/II regular,
murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik  Status Generalis
Tanggal : 16 Maret 2019
Kulit Ekstremitas
• Tidak tampak kelainan, turgor kulit • Akral dingin (-), edema (-), CRT <
baik 2 detik
Kelenjar Getah Bening Anus dan Genitalia
• KGB servikal, submandibular, • Tidak tampak kelainan
klavikular tidak teraba membesar
 Pemeriksaan Neurologis

Rangsang Meningeal Nervus Olfactorius (NI)

• Kaku kuduk : (-) • Tidak dilakukan
• Brudzinski I : (-) Nervus Opticus (NII)
• Visus mata kanan
• Brudzinski II : (-)
• Visus mata kiri
• Kernig : (-) • Lapang pandang OD
• Laseque : (-) • Lapang pandang OS
• Buta warna
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
 Pemeriksaan Neurologis
N.III (N. Occulomotorius), N.IV (N. Trochlearis),
N.VI (N.Abdusens N.V (N. Trigeminus)
• Pupil : 3 mm/3 mm • Membuka mulut : +/+
• Bentuk : bulat • Menggigit :+
• Reflek cahaya direct : (+/+) • Sensibilitas muka : tidak dilakukan
• Reflek cahaya indirect : (+/+)
• Strabismus : (-/-)
• Nistagmus : tidak ada
• Ptosis : tidak ada
• Gerakan bola mata : tidak dilakukan
 Pemeriksaan Neurologis

N.VII (N. Facialis) N.VIII (N. Vestibulocochlearis)

• Mengerutkan dahi :+ • Tes Rinne : tidak dilakukan
• Mengangkat alis :+ • Tes Weber : tidak dilakukan
• Menutup mata :+ • Tes Schwabach : tidak dilakukan
• Memperlihatkan gigi :+ • Keseimbangan : tidak dilakukan
• Menggembungkan pipi :+
• Pengecapan 2/3anterior : tidak dilakukan
• Mencucukan bibir :+
 Pemeriksaan Neurologis

N.IX (N. Glossopharyngeus) N.X (N. Vagus)

• Arcus faring : letak di tengah • Arkus faring : letak ditengah
• Uvula : letak di tengah • Menelan : tidak dilakukan
• Reflek muntah : tidak dilakukan • Berbicara : dapat
• Sengau : (-) mengeluarkan suara

• Tersedak : (-)
 Pemeriksaan Neurologis

N.XI (N. Accesorius) N.XII (N. hypoglossus)

• Mengangkat bahu : tidak dilakukan • Sikap lidah : normal
• Memalingkan muka : dapat • Menjulurkan lidah : normal
• Artikulasi : normal
• Tremor lidah :-
• Trofi otot lidah : normal
• Fasikulasi lidah :-
 Ekstremitas  Motorik

Superior Inferior
• Tonus : normotoni • Tonus : normotoni
• Trofi : normotrofi • Trofi : normotrofi
• Kekuatan : 5/5 • Kekuatan : 3/5
 Ekstremitas Sensorik  Protopatik

Superior Inferior
• Nyeri : terasa • Nyeri : terasa
• Suhu : tidak dilakukan • Suhu : tidak dilakukan
• Raba : terasa • Raba : terasa
 Ekstremitas Sensorik  Propioseptik

Superior
• Posisi : tidak dilakukan
• Getaran : tidak dilakukan
• Diskriminatif 2 titik : tidak
dilakukan
Inferior
• Posisi : tidak dilakukan
• Getaran : tidak dilakukan
• Diskriminatif 2 titik : tidak
dilakukan
 Pemeriksaan Fisik

Otonom Refleks Fisiologis

• Miksi : tidak dilakukan • Biseps : +/+
• Defekasi : tidak dilakukan • Triseps : +/+
• Brachioradialis : +/+
• Achilles : +/+
• Patella : +/+
 Pemeriksaan Fisik

Reflek Patologis Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

• Hoffman – tromner : -/- • Romberg tes : tidak dilakukan
• Babbinski : -/- • Disdiadokokinesis : tidak dilakukan
• Chaddock : -/-
• Gordon : -/-
• Oppenheim : -/-
• Schaeffer : -/-
 Pemeriksaan Laboratorium  14 Maret 2019

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

PTT
Pasien 9.2 Detik 11.0 – 15.0
Kontrol 9,9 Detik
INR 0.79
APTT
Pasien 35,0 Detik 26.0 – 34.0
Kontrol 24,1 Detik
 Pemeriksaan Laboratorium  15 Maret 2019

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.4 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit 40.40 % 40-52
Leukosit 12,6 /uL 3.8 – 10.6
Trombosit 345 /uL 150 – 400
ELEKTROLIT
Natrium 137.0 Mmol/L 135.0 – 147.0
Kalium 4,10 Mmol/L 3.50 – 5.0
Kalsium 1.23 Mmol/L 1.12 – 1.32
 Resume
Telah diperiksa seorang pasien laki – laki berusia 40 tahun dengan keluhan nyeri di
bagian pinggang sejak tahun 2017. Nyeri dirasakan hilang timbul dan makin lama
makin terasa memberat. Nyeri timbul bila beraktivitas seperti bekerja, berjalan lama,
jongkok lama dan nyeri berkurang saat istirahat dan tidur. Kadang – kadang nyeri
menjalar ke kaki kanan dan kiri sehingga kaki terasa kesemutan. Pada saat dilakukan
anamnesis, pasien mengeluhkan nyeri di bagian punggung karena post laminectomy.
Pasien mengatakan sudah sering berobat ke poli bedah saraf RSUD KRMT
Wongsonegoro. Pasien bekerja sebagai petani. Sejak usia 25 tahun pasien bekerja
sebagai petani. Pasien sering melakukan aktivitas jongkok – berdiri, berdiri dengan
mencondongkan badan ke depan dan membawa beban berat. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan penurunan kekuatan motorik ekstremitas bawah kanan dan kiri yaitu 3/5
dimana pasien dapat mengangkat kaki namun tidak dapat melawan tahanan.
 Diagnosa
• Post laminectomy atas indikasi hernia nukleus pulposus lumbal IV – V
 Tatalaksana  Farmakologi

Pre operasi Post operasi

• Cefotaxime 2 gr • Infus RL 20 tpm
• Injeksi cefotaxime 3 x 1 gr
• Injeksi ketorolac 3 x 30 mg
• Injeksi ranitidine 2 x 50 mg
• Injeksi asam traneksamat 3 x 500 mg
• Injeksi mecobalamin 3 x 1 ampul
• Injeksi vitamin C 2 x 600 mg
 Tatalaksana

Terapi Non Farmakologi Terapi Operatif

• Tirah baring • Laminectomy
• Post operasi :
• Mobilisasi dengan menggunakan
korset lumbal
• Fisioterapi
 Tatalaksana

Rencana Evaluasi Edukasi

• Memantau KU, TTV, dan keluhan
pasien post operatif
• Memantau status gizi pasien
• Merawat luka post operatif
• Luka setelah operasi jangan dulu
terkena air
• Merawat luka post operatif
• Menjaga pola hidup sehat, makan
makanan bergizi, rutin konsumsi sayur
dan buah-buahan, mengurangi makan
makanan manis, berlemak dan garam
 Prognosis
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad functionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam
Hernia Nukleus Pulposus
Tinjauan Pustaka
 Anatomi dan
Fisiologi Vertebrae
Cervicales (7)
Thoracicae (12)
Lumbales (5)
Sacroles (5, menyatu
membentuk sacrum)
Coccygeae (4, 3 yang bawah
biasanya menyatu)
Anatomi dan Fisiologi Vertebrae
Tulang vertebrae dibagi 2 bagian :
• Anterior :
• korpus vertebra
• diskus intervertebralis (sebagai artikulasi)
• ditopang oleh ligamentum longitudinale
anterior dan posterior
• Posterior
• Pedikel
• Lamina
• kanalis vertebralis
• prosesus tranversus dan spinosus  otot
penyokong dan pelindung kolumna
vertebrale.
Anatomi dan Fisiologi Vertebrae
Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari
corpus vertebrae  dihubungkan satu sama lain
oleh diskus fibrokartilago disebut discus
invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum
longitudinalis anterior dan ligamentum
longitudinalis posterior.
Paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat
dimana banyak terjadi gerakan columna
vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock
absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila
terjadi trauma.
 Discus Intervertebralis
• Terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nukleus pulposus (gel), dan
annulus fibrosus
• Terdiri dari dua bagian utama yaitu:
• Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
• Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi
nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per (coiled spring)
• Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
• Daerah transisi
• Nukleus pulposus
 Nukleus Pulposus
• Adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long chain)
mengandung kadar air yang tinggi (80%), sangat higroskopis
• Fungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban
• Kemampuan menahan air berkurang secara progresif dengan bertambahnya
usia  20 tahun terjadi perubahan degenerasi, ditandai dengan penurunan
vaskularisasi ke dalam diskus , berkurangnya kadar air dalam nucleus 
diskus mengkerut dan menjadi kurang elastis.
 Definisi HNP
Keluarnya nukleus pulposus
dari discus melalui robekan
annulus fibrosus hingga keluar
ke belakang/dorsal menekan
medulla spinalis atau
mengarah ke dorsolateral
menekan radix spinalis
sehingga menimbulkan
gangguan.
 Epidemiologi
• HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade ke-
4 dan ke-5.
• HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak
membungkuk dan mengangkat. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada
daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung
terjadi ke arah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf.
• Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena daerah lumbal,
khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan.
 Etiologi
• Proses degeneratif diskus intervertebralis (usia 30-50 tahun).
• Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi
• Trauma berat atau terjatuh
• Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk, mengemudi
dalam waktu lama.
• Posisi tubuh
• Struktur tulang belakang.
 Faktor Risiko  yang tidak dapat dirubah
• Umur : makin bertambah umur risiko makin tinggi
• Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak dari wanita
• Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
 Faktor Risiko  Dapat dirubah
• Pekerjaan dan aktivitas  duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik
barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung,
latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.
• Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang
berat dalam jangka waktu yang lama.
• Merokok  nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus
untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
• Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat
menyebabkan strain pada punggung bawah.
 Klasifikasi

Hernia Lumbosacralis Hernia Servikalis

• Penyebab terjadinya  lumbal
menonjol keluar, biasanya oleh
kejadian luka posisi fleksi
• Bersin, gerakan tiba-tiba, dapat
menyebabkan nucleus pulposus
prolaps, mendorong ujungnya dan
melemahkan anulus posterior
• Otot-otot leher spastik, kaku
kuduk, refleks biseps yang menurun
atau menghilang
• Melibatkan sendi antara tulang
belakang dari C5 dan C6 dan diikuti
C4 dan C5 atau C6 dan C7
 Klasifikasi  Hernia Torakalis
• Jarang terjadi
• Dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat
kejang paraparese
• Faktor penyebab yang paling utama  trauma jatuh dengan posisi tumit atau
bokong
Patofisiologi
 Gejala Klinis
• Sering hanya pada 2 arah :
• Arah postero-lateral  nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan
saraf mana yang terkena.
• Arah postero-sentral nyeri pinggang dan sindroma kauda equina.
• Sciatica nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai,
biasanya mengenai hanya salah satu sisi, dirasakan seperti ditusuk jarum atau nyeri seperti
ditembak.
• Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki.
• Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang
diringankan dengan menekuk punggung atau duduk.
Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia

• Nyeri punggung bawah.

• Nyeri daerah bokong.
• Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah.
• Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal
• Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktivitas yang berlebihan
• Kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah  mengecilnya otot-otot
tungkai bawah, hilangnya refleks tendon patella, achilles
 Diagnosis  Anamnesis
• Pasien biasanya mengeluh adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang
menjalar ke bawah (mulai dari bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah
bagian atas)  karena mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi
tungkai bagian belakang.
 Diagnosis
Pemeriksaan Motorik
• Gaya jalan yang khas, membungkuk
dan miring ke sisi tungkai yang
nyeri dengan fleksi di sendi panggul
dan lutut, serta kaki yang
berjingkat.
• Motilitas tulang belakang lumbal
yang terbatas.
Tes Khusus
• Tes Laseque
• Gangguan sensibilitas
• Kadang : gangguan autonomy 
retensi urine, merupakan indikasi
untuk segera operasi.
Tes Reflek
• Refleks tendon achilles menurun
atau menghilang jika radiks
antara L5– S1 terkena.
 Diagnosis  Pemeriksaan Penunjang
• CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level
neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
• MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps.
• Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan
suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.
 Tatalaksana  Terapi Konservatif
• Tujuan  mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan
melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan
• Meliputi :
• Tirah baring  untuk mengurangi nyeri mekanan dan tekanan intradiscal, lamanya 2 –
4 hari
• Medikamentosa  analgetik, pelemas otot, opioid, analgetik ajuvan
• Terapi fisik  traksi pelvis, kompres panas dingin, korset lumbal, latihan, proper body
mechanics
 Tatalaksana  Terapi Operatif
• Indikasi tindakan operatif HNP :
• Defisit neurologik memburuk.
• Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
• Paresis otot tungkai bawah.
• Meliputi :
• Laminectomy  membuang lamina vertebralis
• Discectomy  sebagian discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi tekanan terhadap
nervus
• Mikrodiskectomy  memindahkan fragment of nucleated disc melalui irisan yang sangat kecil
Pencegahan
 Prognosis
• Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi
konservatif.
• Sebagian kecil  berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.
• Pada pasien yang dioperasi : 90%  membaik terutama nyeri tungkai,
kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%