Morning Report

THT-KL
Jumat, 22 September 2017
DM UMM D28
Mahatvidar Futuriezqa, Arifatul Jannah
 Identitas
 Nama : An. Zehfanya
 Usia : 9 Tahun
 Alamat :-
 Pekerjaan : Siswa SD
 Tanggal pemeriksaan : 20 September 2017
 No. RM :-
 Anamnesis

 KU : Sakit tenggorokan
 RPS : Pasien datang ke Poli THT RSU Haji dengan keluhan sakit
tenggorokan sejak 2 minggu yang lalu. Hilang timbul, makin sakit saat
menelan makanan dan lebih ringan saat istirahat. Sudah diberi obat
berupa antibiotik, GG, dextromethrophan, puyer tetapi belum
membaik.
 Sebelumnya pasien juga mengeluh nyeri telan sejak 1 minggu yang
lalu terutama ketika makan yang keras,
 Pasien juga mengalami batuk pilek sejak 1 minggu yang lalu. Hilang
timbul, biasanya kambuh setiap makan makanan yang mengandung
pengawet
 Ada panas, tidak terlalu tinggi, sejak 1 minggu yang lalu tetapi
kemudian sembuh sendiri.
 Pasien merasa sakit saat menelan dan beraktifitas dan membaik saat beristirahat
 • Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
• Alergi susu sapi ketika bayi, alergi makanan yang
berpengawet
RPD • Batuk pilek
• Pernah sesak

• Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

• Alergi (-)
RPK • Asma (-)
 •Pasien seorang pelajar SD, tidak biasa
RPsos
membawa bekal dari rumah, tapi orang tua
sangat menjaga asupan makanannya karena
punya alergi.
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : 4-5-6

Status Interna
• Kepala/leher : A/I/C/D (-/-/-/-),
pembesaran KGB (-)
• Lain-lain : kesan dalam batas normal
 PEMERIKSAANFISIK
PEMERIKSAAN FISIK

Status Lokalis - Telinga

Aurikula Kanan Kiri MAE Kanan Kiri

Inspeksi Bentuk normal normal Lumen normal normal
Hiperemis - -
Serumen - -
Oedema - -
Tumor - -
Furunkel - -
Palpasi Nyeri tekan - - Hiperemis - -
Sekret - -
Massa - -
Oedema - -
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis - Telinga
Membran timpani Kanan Kiri
Warna normal normal AD AS

Reflek Cahaya + +
Retraksi - -
Bombans - -
Perforasi - -
Sekret - -
Hiperemis - -
Pulsasi - -
Kolesteatom - -
Sikatrik - -
 PEMERIKSAANFISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis - Hidung
Hidung
Inspeksi Jejas -/-
Oedema -/-
Krusta -/-
Deformitas -/-
Palpasi Krepitasi -/-
Deformitas -/-
Nyeri tekan maksilaris -/-
Nyeri tekan frontalis -/-
Nyeri tekan intra okular -/-
Transiluminasi Sinus maxillaris Tde
Sinus frontalis Tde
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis - Hidung

Rinoskopi anterior

konka nasi media konka nasi media

konka nasi inferior

konka nasi inferior

Konka nasi media dan inferior dekstra dan sinisra dalam batas normal
 PEMERIKSAANFISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis - Hidung
Kanan Kiri
Vestibulum nasi Sekret - +
Krusta - -
Kavum nasi Hiperemis - -
Penyempitan - -
Deviasi septum - -
Meatus inferior Sekret - -
Krusta - -
Konka inferior Hipertrofi - -
Hiperemis - -
Oedema - -
Konka media Hipertrofi - -
Hiperemis - -
Oedema - -
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis - Tenggorok

Bibir Normal
Mulut Normal, mukosa merah,
ulkus (-)
Lidah Tidak atrofi
Gusi Normal, hiperemis (-)

Gigi berlubang -
Palatum durum Normal
Palatum molle Normal
Uvula Di tengah
Arkus faring Simetris
 Kanan Kiri
Tonsil Besar T2 T3
Warna Merah merah
Oedema + +
Detritus - -
Ulkus - -
Tumor - -
Faring Warna Merah Merah
Oedema - -
Reflek muntah + +
Kelenjar getah bening Warna Sama dengan sekitar Sama dengan sekitar
Maserasi - -
Nyeri tekan - -
Tumor - -
 RESUME
Resume

Anak, 9 tahun

 Disfagi, batuk, rhinorea, pembesaran tonsil

 Pilek dengan secret hidung putih kental sejak 7 hari

 Tonsil T2-T3
 Assesment
Asassment

Diagnosis
Tonsilitis
Akut
DD
Tonsilitis
Kronik
 Planning Terapi Monitoring Edukasi

• Gargarisma Kan 2 • Keluhan Pasien • Menjelaskan kepada

kali sehari • Tanda-tanda Vital pasien dan orang tua
• Azitromisin 250 mg, mengenai penyakit,
2x1 selama 5 hari penyebab, prognosis,
serta rencana terapi
• Konsultasi dokter yang akan dilakukan.
THT untuk
Tonsilektomi • Menjaga higienitas
mulut.
• Menghindari makanan
yang dapat mengiritasi
mukosa mulut dan
tenggorok.