K a r

Dengan tu Indone
Gotong sia S
Royong
BPJS Mengajar Tertolo
Fasilitas Kesehatan Tingkat n g
Pertama (FKTP)

Lhokseumawe, Juni 2019

1
 Pokok-Pokok Materi

1 Pendahuluan

2 Hak dan Kewajiban FKTP

3 Manfaat dan Prosedur Pelayanan JKN

4 Pemberian Informasi dan Penanganan

Keluhan
5 Tata Cara Pengajuan & Pembayaran
Klaim Kepada FKTP

6Pencegahan Kecurangan di FKTP

7 Penutup

2
 Regulasi Penyelenggaraan JKN

PERPRES NOMOR 82
• Jaminan Kesehatan
TAHUN 2018

www.bpjs-kesehatan.go.id
Sistem Jaminan Sosial Nasional

www.bpjs-kesehatan.go.id
 KONSEP PROGRAM JKN-KIS
GOTONG ROYONG MENUJU SEHAT
UUD 45 Pasal 28 H
Sebelum JKN-KIS Sesudah JKN-KIS Mulai 2014 dst...
HAK SEMUA PENDUDUK
INDONESIA

JKN-KIS
(UU no 40/2004 & UU no 24/2011)

 Prinsip asuransi sosial dan

prinsip ekuitas
 Tidak Mampu = Iuran dibayar
Pemerintah
 Mampu = Iuran dibayar Sendiri
 Menanggung Sendiri Semua Biaya
 Kepastian Mendapat Pengobatan  Menjamin manfaat
pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam
1 Orang Demam Berdarah memenuhi kebutuhan dasar
80 Orang Sehat Menyumbang Iuran kesehatan

6
 SISTEM PELAYANAN KESEHATAN JKN-KIS
Sesuai UU no 40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

• Gotong Royong PROMOTIF

• Bersifat Wajib

KOMPREHENSIF
• Pelayanan Kesehatan
Pelayanan
Perorangan PREVENTIF Sub Spesialistik
• Berdasarkan

RUJUK
RUJUK

BALIK
kebutuhan medis
• Manfaat tidak terikat KURATIF Pelayanan Spesialistik
iuran
• Dilakukan berjenjang
dari FKTP - FKRTL Pelayanan Kesehatan Dasar
REHABILITATIF
(Non Spesialistik)

Pelayanan Kesehatan Dijamin Pada Fasilitas Kesehatan

Yang Bekerjasama → Fasilitas Kesehatan Yang
Memenuhi Persyaratan Wajib Dan Teknis
 Pokok-Pokok Materi

1 Pendahuluan

2 Hak dan Kewajiban FKTP

3 Manfaat dan Prosedur Pelayanan JKN

4 Pemberian Informasi dan Penanganan

Keluhan
5 Tata Cara Pengajuan & Pembayaran
Klaim Kepada FKTP

6Pencegahan Kecurangan di FKTP

7 Penutup

7
 Jenis FKTP

Yang termasuk FKTP antara lain:

1. Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
2. Klinik Pratama baik milik Swasta, TNI, dan POLRI
3. Dokter Praktek Perorangan (DPP)
4. Rumah Sakit Tipe D Pratama
5. Dokter Gigi Praktek Perorangan (DRG)

8
Hak FKTP

a. Mendapatkan data nama Peserta dan alamat terdaftar secara berkala setiap bulan melalui aplikasi PIHAK
KESATU;
b. Menerima pembayaran pelayanan kesehatan dari PIHAK KESATU sebagai berikut:
1) Kapitasi sesuai norma penetapan besaran tarif kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan
2) Klaim non kapitasi sesuai dengan ketentuan tarif yang berlaku;
c. Menerima pembayaran Klaim non kapitasi atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta sejak berkas klaim
diajukan dan telah di verifikasi, paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dinyatakan lengkap oleh PIHAK
KESATU;
d. Menerima pembayaran denda dari PIHAK KESATU dalam hal keterlambatan pembayaran klaim non kapitasi
sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;
e. Mendapatkan sistem informasi data pelayanan Peserta dan daftar FKRTL dari PIHAK KESATU;
f. Memperoleh informasi berkaitan dengan prosedur pelayanan, pembayaran dan proses kerjasama dari PIHAK
KESATU;
g. Menerima pembayaran kompensasi dari PIHAK KESATU dalam hal terjadinya kekurangan bayar sesuai
dengan ketentuan;
h. Dalam hal ketidaklengkapan dokumen tagihan Klaim non kapitasi yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA
kepada PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA dapat menerima informasi kekurangan berkas dalam waktu 15 (lima
belas) hari kerja sejak dokumen diterima oleh PIHAK KESATU;
Hak FKTP

i. Menerima hasil evaluasi komitmen pelayanan dari PIHAK KESATU;

j. Menerima evaluasi hasil survey kepuasan Peserta, Walk Through Audit, Utilization Review dari
PIHAK KESATU.
Kewajiban FKTP

a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai dengan ruang lingkup dan prosedur pelayanan
kesehatan sebagaimana diatur dalam Lampiran I;
b. Menyediakan sarana prasarana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
c. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Standar Kompetensi
Dokter Indonesia (SKDI);
d. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta selain Peserta terdaftar yang mengalami
kegawatdaruratan medis atau berada diluar wilayah PIHAK KEDUA tempat Peserta terdaftar paling banyak
3 (tiga) kali kunjungan dalam waktu paling lama 1 (satu) bulan;
e. Memberikan pelayanan kesehatan tanpa membedakan antara Peserta JKN-KIS dengan pasien umum;
f. Memberikan informasi mengenai hak dan kewajiban Peserta termasuk mengenai pelayanan JKN;
g. Mencantumkan jadwal dan jam pelayanan dokter yang terdaftar sesuai dengan SIP di PIHAK KEDUA dan
pada PKS sesuai lampiran XI;
h. Menjamin Peserta mendapatkan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang dibutuhkan sesuai
dengan indikasi medis;
i. Memastikan pelayanan yang diberikan oleh Jejaring Faskes PIHAK KEDUA kepada Peserta sesuai dengan
ketentuan, melakukan sosialisasi terkait isi perjanjian dan pembinaan berkelanjutan kepada Jejaring Faskes;
j. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia, sarana prasarana dan informasi lain tentang
pelayanan kepada Peserta;
Kewajiban FKTP

k. Memberikan rekam medis Peserta untuk kepentingan pembayaran biaya pelayanan kesehatan berupa
ringkasan rekam medis dan memperlihatkan rekam medis Peserta dengan tetap menjaga kerahasiaan isi
rekam medis sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dalam hal dibutuhkan untuk
kepentingan audit administrasi klaim dengan format persetujuan pasien sesuai yang tercantum pada
Lampiran III;
l. Memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK KESATU dalam hal perubahan yang meliputi Sumber
Daya Manusia (termasuk dokter pengganti sementara yang memiliki SIP yang setara),kelengkapan sarana
prasarana, lingkup pelayanan, komitmen pelayanan, waktu dan tempat praktik;
m. Menyampaikan laporan pelayanan bulanan termasuk pelayanan Jejaring Faskes yang mencakup pencatatan
atas jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis melalui aplikasi dan/atau laporan lainnya
yang berkaitan dengan Program Jaminan Kesehatan kepada PIHAK KESATU, kecuali wilayah yang tidak
tersedia jaringan komunikasi data, laporan pelayanan dalam bentuk manual dengan format Laporan sesuai
yang tercantum pada Lampiran IV.
n. Menyediakan dan memberikan informasi identitas petugas yang diberikan wewenang oleh PIHAK KEDUA
untuk bertanggungjawab dalam pelaksanaan operasional sistem informasi milik PIHAK KESATU, dan
menyediakan perangkat keras (hardware) sesuai standar minimal dan jaringan komunikasi data yang
berfungsi dengan baik;
o. Mengajukan berkas tagihan Klaim non kapitasi secara periodik dan lengkap;
p. Mengembalikan kompensasi pembayaran kepada PIHAK KESATU jika terjadi kelebihan pembayaran;
q. Melaksanakan rekomendasi TKMKB dan Tim Pencegahan Kecurangan PIHAK KEDUA.
r. Menyediakan fungsi pelayanan informasi dan unit penanganan pengaduan di PIHAK KEDUA;;
 Pokok-Pokok Materi

1 Pendahuluan

2 Hak dan Kewajiban FKTP

3 Manfaat dan Prosedur Pelayanan JKN

4 Pemberian Informasi dan Penanganan

Keluhan
5 Tata Cara Pengajuan & Pembayaran
Klaim Kepada FKTP

6Pencegahan Kecurangan di FKTP

7 Penutup

13
 PERSYARATAN KERJA SAMA

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013

Pasal 5
(1) Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, FASKES sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 harus memenuhi persyaratan.
(2) Selain ketentuan harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
BPJS Kesehatan dalam melakukan kerja sama dengan Fasilitas Kesehatan juga harus
mempertimbangkan aksesibilitas, kecukupan antara jumlah Fasilitas Kesehatan dengan
Terkait PERIJINAN FASKES dan IJIN PRAKTIK TENAGA MEDIS
jumlah Peserta yang harus dilayani, kapasitas Fasilitas Kesehatan, serta jumlah penduduk
di wilayah tersebut.
PERSYARATAN MUTLAK PERSYARATAN TEKNIS Besaran
kapitasi
• SURAT IJIN OPERASIONAL • SUMBER DAYA MANUSIA
• SIP DOKTER, SIPA APOTEKER, • KELENGKAPAN SARANA Norma Kapitasi
SIP/SIK BAGI TENAGA KESEHATAN PRASARANA
LAIN • LINGKUP PELAYANAN Jenis dan
• PERJANJIAN KERJASAMA • KOMITMEN PELAYANAN cakupan
DENGAN pelayanan
JEJARING
• SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN Jumlah
MEMENUHI KETENTUAN YANG populasi untuk
TERKAIT DENGAN JKN layanan
PSL PSL kesehatan
6 9 12
 Batasan: Penyuluhan Perorangan, KB,
imunisasi rutin, skrining riwayat
kesehatan, skrining kesehatan tertentu,
Sumber: Perpres 82 tahun 2018 pasal 46 s.d pasal 50 peningkatan kesehatan bagi Peserta
penderita penyakit kronis

Tingkat
Pertama
Manfaat Pelayanan
Medis* Kesehatan

*Batasan: sesuai indikasi medis dan

standar pelayanan, tidak dibedakan
berdasarkan besaran Iuran

Manfaat
Program JKN
Kamar Tingkat
Rawat Lanjutan
Manfaat
non-Medis**
Bantuan
Kacamata

Batasan: KB di FKRTL atas indikasi

Ambulan
medis
Darat/Air

Pelayanan KB di FKRTL atas Indikasi medis melalui penapisan kondisi medis pasien berdasarkan standar
pelayanan, Pelayanan promotif preventif (KB) pada pasien tanpa kondisi medis khusus fokus di FKTP
 Cakupan Pelayanan Tingkat Pertama
Permenkes 99 Tahun 2015

Pasal 16 Pasal 18

Pelayanan Kesehatan Tingkat a. Rawat inap pada

Pertama merupakan pelayanan pengobatan/perawatan kasus
kesehatan non spesialistik yang yang dapat diselesaikan secara
meliputi: tuntas di Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama;
a. administrasi pelayanan;
b. pelayanan promotif dan b. Pertolongan persalinan
preventif; pervaginam bukan risiko tinggi;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan
konsultasi medis; c. Pertolongan persalinan dengan
d. tindakan medis non spesialistik, komplikasi dan/atau penyulit
baik operatif maupun non pervaginam bagi Puskesmas
operatif; PONED; dan
e. pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai; d. Pertolongan neonatal dengan
komplikasi
f. pemeriksaan penunjang
diagnostik laboratorium tingkat
pratama;
g. Rawat Inap Tingkat Pertama
 Alur Pelayanan Kesehatan JKN

Faskes Primer Faskes Rujukan

Rujukan
berjenjang
berbasis
Kompetensi

Rujuk Balik

Puskesmas
Dokter Praktik Mandiri
KOORDINASI
Klinik Pratama PELAYANAN PRIMER RS Kelas A, B, C dan D
RS D Pratama DAN RUJUKAN Klinik Utama
Dokter Gigi Praktik
Mandiri
Dokter Spesialis/
Pelayanan Promotif, Preventif,
Sub Spesialis
Kuratif, Rehabilitatif
Keterangan lain ;
1) Peserta datang ke FKTP tempat peserta terdaftar untuk mendapatkan pelayanan
tingkat pertama
2) FKTP wajib melayani peserta selain peserta terdaftar yaitu untuk peserta diluar
domisili yang berkunjung dalam rangka tugas,cuti, dll dengan maksimal
pelayanan 3 (tiga) kali dalam sebulan ataupun peserta dengan kondisi gawat
darurat
3) Peserta dapat melakukan pindah FKTP maksimal setelah 3 (tiga) bulan terdaftar di
satu FKTP kecuali kondisi tertentu.

18
Tujuan: SISTEM RUJUKAN ONLINE
Meningkatkan kualitas pelayanan administrasi
 Rujukan real time online dari FKTP ke FKRTL
 Digital documentation: data dari P-Care langsung terkoneksi ke FKRTL PENGEMBANGAN KE
sehingga FKRTL mengetahui data “calon pasien” dan memudahkan DEPAN:
analisis data beban kerja FKRTL (misalnya untuk prediksi jumlah pasien
dan waktu tunggu) SISTEM RUJUKAN
 Potensi paperless: minimalisir potensi penolakan peserta karena tidak TERINTEGRASI
membawa surat rujukan

Faskes Tingkat Pertama

Peserta
FKTP memilih FKRTL tujuan rujukan di
aplikasi P-Care
Puskesmas, Klinik Pratama, DPP dan
RS Pratama Output: rujukan online dan nomor surat
rujukan
APLIKASI P-CARE
Kegawatdarurat
rujukan dan nomor surat rujukan terbaca
an di Aplikasi VClaim FKRTL
Medis: tidak
perlu surat
rujukan Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan

RS dan Klinik Utama

APLIKASI VCLAIM
 • Diberikan atas indikasi medis  kewenangan dokter.
• Indikasi Medis = kasus penyakitnya tidak dapat ditangani oleh
Dokter Umum / membutuhkan pelayanan spesialistik.
Surat Rujukan • Rujukan tanpa indikasi medis tidak ditanggung BPJS
Kesehatan.
• Surat Rujukan berlaku untuk 1 (satu) kasus penyakit hingga
tuntas ditangani oleh Dokter Spesialis di RS.

• Diberikan atas dasar rujukan dari Faskes Tingkat I, kecuali untuk

kasus gawat darurat.
• Rujukan ke RS dilakukan secara berjenjang
• Saat pertama masuk RS setiap peserta harus
Pelayanan RS menginformasikan dirinya sebagai peserta BPJS Kesehatan dan
menunjukkan Kartu Peserta/identitas kepesertaan lainnya,
selambat-lambatnya 3 x 24 jam agar mendapatkan penjaminan
dari BPJS Kesehatan.
• Selama paserta mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
prosedur dan kelas perawatan, maka tidak diperkenankan
untuk dikenakan IUR BIAYA.
 Pelayanan Kesehatan yang tidak dijamin
Perpres 82/2018 pasal 25

1.Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana

diatur dalam peraturan yang berlaku
2. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
3.pelayanan kesehatan yang terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja
atau hubungan kerja yang telah dijamin oleh oleh program jaminan kecelakaan
kerja;
4.pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas
yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan
lalu lintas sesuai hak kelas rawat peserta;
5.pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
6.pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
7.pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
8.pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
9.gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

21
 Pelayanan Kesehatan yang tidak
dijamin
Perpres 82/2018 pasal 25

10.gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri
11.pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, yang belum dinyatakan
efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
12.pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
13.alat dan obat kontrasepsi, kosmetik;
14.perbekalan kesehatan rumah tangga;
15.pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian
luar biasa/wabah;
16.pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah
(preventable adverse events); dan
17.Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti social:

22
 Pelayanan Kesehatan yang tidak dijamin
Perpres 82/2018 pasal 25

18. Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana, penganiayaan, kekerasan seksusla,

korban terorisme dan tindak perdagangan orang sesuai dengan ketentuan perturan
perundang-undangan
19. Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementrian Pertahanan, TNI,
dan Kepolisian Negara Republik Indonesia
20. Pelayanan lain yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang
diberikan atau
21. Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain

Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

undangan meliputi rujukan atas permintaan sendiri dan pelayanan kesehatan lain
yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

23
 Pokok-Pokok Materi

1 Pendahuluan

2 Hak dan Kewajiban FKTP

3 Manfaat dan Prosedur Pelayanan JKN

4 Pemberian Informasi dan Penanganan

Keluhan
5 Tata Cara Pengajuan & Pembayaran
Klaim Kepada FKTP

6Pencegahan Kecurangan di FKTP

7 Penutup

24
25
 Pokok-Pokok Materi

1 Pendahuluan

2 Hak dan Kewajiban FKTP

3 Manfaat dan Prosedur Pelayanan JKN

4 Pemberian Informasi dan Penanganan

Keluhan
5 Tata Cara Pengajuan & Pembayaran
Klaim Kepada FKTP

6Pencegahan Kecurangan di FKTP

7 Penutup

26
 Mekanisme Pembayaran
DPP/Klinik/
RS D Pratama

BLUD
KAPITASI FKTP Puskesmas
NON BLUD

Faskes Pemerintah
Pusat
(TNI dan POLRI)
FKTP
Pembayaran biaya pelayanan bagi jejaring:
1. Pelayanan yang termasuk kapitasi
Fee ke Jejaring dibayarkan oleh FKTP Induk
2. Pelayanan non kapitasi dibayarkan langsung
oleh BPJS Kesehatan ke jejaring

NON Jejaring
KAPITASI
Bidan
Laboratorium
Pembayaran yang dilakukan berdasarkan klaim
FKRTL atas pelayanan yang telah dilakukan oleh
FKRTL dengan tarif INA CBG sesuai prosedur
dan ketentuan berlaku
 Jenis Klaim Manfaat Pelkes Di FKTP

Pembayaran Kapitasi berdasarkan jumlah peserta terdaftar (aktif)

A Kapitasi dan ketersediaan tenaga kesehatan (Dr & Drg)

3
B Non Kapitasi
4

Note : Kadaluwarsa klaim Faskes adalah 6 (enam) bulan sejak pelayanan selesai diberikan
 Persalinan Normal & KB
(Pasal 11 Permenkes Nomor 52 Tahun 2016)

• Persalinan Normal diutamakan dilakukan di Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama. Penjaminan persalinan normal di FKRTL hanya dapat dilakukan jika
dalam kondisi gawat darurat (Panduan Praktis Klinis)
No Jenis Pelayanan TARIF (Rp)
1 Paket Persalinan Pervaginam Normal oleh Bidan 700.000
2 Paket Persalinan Pervaginam Normal oleh Dokter 800.000
3 Persalinan Pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di 950.000
Puskesmas PONED
3 Pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas 175.000
PONED (misal: manual placenta)
4 Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan 125.000
Neonatal
5 Penanganan Komplikasi KB Paska Persalinan (misal 125.000
ekspulsi)
6 Pelayanan KB MOP / Vasektomi 350.000
7 Pelayanan suntik KB 15.000/suntik
8 Pemasangan atau pencabutan Implant/IUD 100.000

Hasil pelayanan kebidanan, neonatal dan KB dicatat pada kartu Ibu dan Buku KIA
- Buku KIA wajib dibawa peserta JKN pada tiap kunjungan untuk mendapatkan pelayanan kebidanan,
neonatal dan KB
 Persyaratan Pengajuan Klaim
Manfaat Pelkes di FKTP
Kelengkapan Administrasi Umum
1. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan
FKTP/Pejabat lain yang diberi wewenang
2. Kuitansi asli bermaterai cukup
3. Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh
Pimpinan FKTP/Pejabat lain yang diberi wewenang

Kelengkapan Khusus
1. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta/anggota keluarga
2. Kelengkapan pendukung yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim

30
 Klaim RITP

Pelayanan RITP dibayar dengan paket per hari rawat

Syarat pengajuan klaim RITP:

1. Kelengkapan administrasi umum
2. Kelengkapan administrasi khusus, terdiri atas:
a. Rekapitulasi pelayanan
b. Surat Perintah Rawat Inap dari Dokter

31
 Klaim Kebidanan dan Neonatal
Pelayanan kebidanan dan neonatal dilakukan oleh Bidan / Dokter sesuai kompetensi dan kewenangannya,
meliputi:
1.Pemeriksaan ANC dan PNC
2.Persalinan pervaginam normal, pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di Puskesmas PONED,
pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
3. Pelayanan KB - MOP/Vasektomi

Syarat pengajuan klaim Kebidanan dan Neonatal:

1. Kelengkapan administrasi umum
2. Kelengkapan administrasi khusus, terdiri atas:
a. Rekapitulasi pelayanan
b. Salinan lembar pelayanan pada buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan

 Apabila peserta tidak memiliki buku KIA  dapat diganti dengan Kartu Ibu atau Keterangan pelayanan
lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu hamil/bersalin dan petugas yang menangani
 Untuk klaim persalinan pervaginam normal, pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di Puskesmas
PONED, atau pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal, berkas klaim dilengkapi
dengan :
a. Partograf yang di tanda tangani oleh Nakes penolong persalinan atau keterangan lain yang
menjelaskan tentang pelayanan persalinan yang diberikan
b. Surat keterangan kelahiran

Klaim jejaring FKTP ( BIDAN ):

 Berdasarkan data jejaring yang disampaikan ke BPJS Kesehatan (tertuang di PKS)
 Melampirkan kelengkapan administrasi umum dan administrasi khusus

32
 Klaim PRB
Pelayanan Program Rujuk Balik meliputi:
1. Pelayanan obat rujuk balik
2. Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik (GDP, GDPP, GDS, HbA1c & Kimia Darah)

A. Syarat pengajuan klaim pelayanan obat PRB:

1. Kelengkapan administrasi umum
2. Kelengkapan administrasi khusus, terdiri atas:
a. Data tagihan pelayanan (softcopy) sesuai aplikasi Apotek BPJS Kesehatan
b. Lembar resep obat PRB
c. Bukti pendukung yang memuat informasi hasil pemeriksaan penunjang diagnostik
sesuai dengan restriksi obat sesuai FORNAS

B. Syarat pengajuan klaim pelayanan pemeriksaan penunjang PRB:

1. Kelengkapan administrasi umum
2. Kelengkapan administrasi khusus, terdiri atas:
a. Lembar permintaan pemeriksaan Lab PRB oleh Dokter
b. Rekapitulasi tagihan pelayanan Lab PRB disertai hasil pemeriksaan Lab

33
 Klaim Pemeriksaan Penunjang Skrining
Kesehatan
 Pemeriksaan Skrining Lanjutan DM (pemeriksaan GDP, GDPP):
1. Kelengkapan administrasi umum
2. Kelengkapan administrasi khusus, terdiri atas:
a. Rekapitulasi tagihan pelayanan disertai hasil pemeriksaan Lab
b. Hasil skrining primer luaran Aplikasi BPJS Kesehatan untuk pemeriksaan
penunjang gula darah (risiko sedang & tinggi DM)
c. Surat Pernyataan Belum menerima pelayanan yang sama dari Program
lain
d. Surat Pengantar Pemeriksaan

 Pemeriksaan IVA / Pap Smear:

1. Kelengkapan administrasi umum
2. Kelengkapan administrasi khusus, terdiri atas:
a. Hasil pemeriksaan IVA / Papsmear
b. Hasil pemeriksaan IVA (+) untuk Terapi Krio sesuai dengan luaran aplikasi
BPJS Kesehatan
c. Surat Pernyataan Belum menerima pelayanan yang sama dari Program
lain
d. Surat Pengantar Pemeriksaan

34
 Klaim Protesa Gigi

Pelayanan protesa gigi diberikan atas rekomendasi dari Dokter Gigi

Syarat pengajuan klaim Protesa Gigi:

1. Kelengkapan administrasi umum
2. Kelengkapan administrasi khusus, terdiri atas:
a. Surat Keterangan Medis dari Dokter yang merawat (keterangan indikasi
medis)
b. Resep protesa gigi

35
 Klaim Ambulan
 Pelayanan ambulan diberikan bagi pasien dengan kondisi tertentu dan membutuhkan rujukan antar Faskes, yaitu:
1. Antar FKTP
2. Dari FKTP ke FKRTL
 Penggantian biaya ambulan sesuai dengan standar biaya ambulan yang ditetapkan oleh Pemda, dengan komponen tarif operasional
mencakup:
1. Voucher bahan bakar
2. Karcis tol
3. Biaya ambulan darat untuk menyebrang dengan kapal
4. Tenaga kesehatan yang ikut dalam ambulan
 Kondisi khusus pelayanan ambulan diberikan, jika:
1. Belum ada tarif dasar yang ditetapkan Pemda setempat  Kepwil/KC bersama Asosiasi Faskes Propinsi/Kab/Kota
menetapkan tarif dengan mengacu pada standar biaya yang berlaku di Kab/Kota yang memiliki karakteristik geografisnya
setara (namun masih dalam satu wilayah Propinsi)
2. Ambulan melintasi lebih dari 1 wilayah Kabupaten (terdapat lebih dari 1 tarif)  tarif pada wilayah Faskes perujuk.
 Syarat pengajuan klaim ambulan:
1. Kelengkapan administrasi umum
2. Kelengkapan administrasi khusus, terdiri atas:
a. Surat keterangan medis dari Dokter yang merawat yang menerangkan kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk
b. Bukti pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang:
 Identitas pasien
 Waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari Faskes perujuk dan jam tiba di Faskes tujuan)
 Faskes perujuk
 Faskes tujuan rujukan
c. Surat rujukan (memuat tanda tangan dan stempel dari Faskes perujuk dan Faskes penerima rujukan
d. Bukti pembayaran jika ambulan menggunakan kapal penyeberangan

36
 Pokok-Pokok Materi

1 Pendahuluan

2 Hak dan Kewajiban FKTP

3 Manfaat dan Prosedur Pelayanan JKN

4 Pemberian Informasi dan Penanganan

Keluhan
5 Tata Cara Pengajuan & Pembayaran
Klaim Kepada FKTP

6Pencegahan Kecurangan di FKTP

7 Penutup

37
 Gambaran Kecurangan (fraud) dalam JKN

sesuai:
 Peraturan Menteri Kesehatan
No. 36 Tahun 2015
 Peraturan BPJS Kesehatan No.
7 Tahun 2016

dilakukan
oleh:
Jenis Kecurangan di FKTP Jenis Kecurangan di FKRTL

“OKNUM” di
Fasilitas Kesehatan

Hati hati kemudian

merugikan manajemen
Fasilitas Kesehatan
**Phantom Billing/ Phantom Procedure; Repeat Billing;
Cloning; Inflated Bill; Prolonged Length of Stay. 38
 Kecurangan di Pelayanan Primer

**Memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara

non kapitasi, meliputi :

1. Phantom Billing = Kejadian fraud, dimana billing pelayanan atau billing prosedur/ Peraturan Menteri Kesehatan No. 36
tindakan merupakan fiktif. Berkas klaim dimanipulasi agar didapat klaimkan ke Tahun 2015 ttg Pencegahan
BPJS Kesehatan
Kecurangan ( Fraud) Dalam
2. Repeat Billing = Kejadian fraud, dimana billing pelayanan pada tagihan klaim yang
telah ditagihkan, namun ditagihkan kembali Pelaksanaan Program Jaminan
3. Cloning = Kejadian fraud, dimana faskes menagihkan klaim dengan cara Kesehatan Pada Sistem Jaminan
menduplikasi berkas pelayanan pasien lain Sosial Nasional
4. Inflated Bills = Kejadian fraud, dimana faskes menagihkan klaim biaya obat tidak
sesuai dengan yang diberikan kepada peserta/ pasien, tidak sesuai retriksi dalam
Formularium Nasional). Dipilih harga obat yang lebih mahal untuk ditagihkan,
tidak sesuai dengan yang diberikan sebenarny
5. Prolonged Length of Stay = Kejadian fraud, dimana fakses cenderung
memperlama/ memperpanjang hari perawatan rawat inap karena ditagihkan
secara non kapitasi
6. False Claim = Kejadian fraud, dimana terjadi kejadian berulang atas penagihan Peraturan BPJS Kesehatan No. 7 Tahun
klaim yang tidak sesuai prosedur, atau tidak sesuai dengan mekanisme ketentuan 2016 ttg Sistem Pencegahan
yang berlaku Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan
Program Jaminan Kesehatan

Verifikasi  perspektif
Audit Klaim  Retrospektive
39
 Pokok-Pokok Materi

1 Pendahuluan

2 Hak dan Kewajiban FKTP

3 Manfaat dan Prosedur Pelayanan JKN

4 Pemberian Informasi dan Penanganan

Keluhan
5 Tata Cara Pengajuan & Pembayaran
Klaim Kepada FKTP

6Pencegahan Kecurangan di FKTP

7 Penutup

40
 MOBILE JKN & KIS DIGITAL
Layanan Aplikasi Mobile JKN :
 Pendaftaran Peserta JKN-
KIS Kartu Peserta Digital (KIS Digital)
 Info JKN
Simplifikasi dan kemudahan dalam memiliki
 Lokasi Fasilitas Kesehatan identitas peserta, yang dapat diakses melalui
(Faskes) Mobile JKN berupa Kartu Indonesia Sehat (KIS)
 Iuran dan Catatan Digital.
Pembayaran
 Cek Virtual Account
 Skrining Riwayat
Kesehatan
 Ubah Data Peserta (Ubah
alamat domisili, faskes
terdaftar, dll)
 Pengaduan Keluhan
 KIS Digital

41
Terima Kasih

Kini Semua Ada

Dalam Genggaman!

Download Aplikasi Mobile JKN

www.bpjs-kesehatan.go.id