Laporan Kasus

Tumor Canalis Spinalis

Destri Linjani

Pembimbing
Dr. Agus Tri Joko SpS
 Identitas Pasien
Nama Tn. S
Umur 37 Tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Alamat Jl. Dang Merdu RT 10
Agama Islam
Status perkawinan Kawin
Pekerjaan Swasta
Tanggal Masuk RS 5 Agustus 2009
Medical Record 62 87 04
Anamnesis
 Keluhan Utama
Nyeri pinggang kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
2 bln SMRS
→ Nyeri pinggang kanan
 Menjalar sd tungkai kanan

 Diperberat dg batuk atau mengejan

 Lebih berat pada malam hari

Riwayat Penyakit Sekarang
Berobat ke RS Dumai
 Tidak bisa kencing

 BAB konsistensi keras

Berobat ke RSUD AA
 D/ : Penyempitan saraf tulang belakang
Riwayat Penyakit Sekarang
2 mgg SMRS
 Nyeri makin bertambah

 Tungkai kanan terasa lemah, kemudian

tungkai kiri
 Pakai korset dan tongkat

 Berobat ke alternatif
Riwayat Penyakit Dahulu
 R/ penyakit ginjal (-)
 R/batuk-batuk lama (-)
 R/ minum jamu-jamuan (-)
 Belum pernah menderita sakit tumor, seperti
tumor usus, tumor prostat dan lainnya
Riwayat Penyakit Keluarga
 Keluarga yang menderita sakit tumor seperti
tumor usus, tumor prostat dan lainnya (-)
 Keluarga yang menderita batuk berdahak
yang lama (-)
RESUME ANAMNESIS
Tn. S, 37 th dengan nyeri pinggang kanan
sejak 2 bulan SMRS, terasa ngilu dan kesemutan
yang menjalar ke paha belakang hingga ke
tungkai kanan, diperberat bila mengangkat
barang berat, batuk atau mengejan, lebih berat
pada malam hari. Tungkai terasa lemah, mula-
mula tungkai kanan, lalu tungkai sebelah kirinya
juga lemah, sehingga sulit berjalan.
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Denyut nadi : 80 x/mnt, teratur
 Jantung : HR 80 x/ mnt,
 Respirasi : 20 x/mnt tipe :
abdominothorakal
 Status Gizi : Kesan sedang
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS NEUROLOGIK
 Kesadaran : komposmentis GCS :
E4, M6,V5= 15
 Fungsi luhur : normal
 Kaku kuduk : tidak ada
 Nervus cranial : tidak ada kelainan
Sistem motorik
Kanan Kiri

Ekstremitas atas 5 5
Kekuatan 5 5
Distal N N
Proksimal Eutropi Eutropi
Tonus - -
Trofi
Ger.involunter
Ekstremitas bawah 3 4
Kekuatan 3 4
Distal N N
Proksimal Eutropi Eutropi
Tonus - -
Trofi
Ger.involunter
Badan Eutropi Eutropi
Trofi - -
Ger. involunter + +
Ref.dinding perut
Sistem Sensorik
Kanan Kiri Keterangan

Raba ↓ ↓ Sensasi raba, nyeri, suhu

Nyeri ↓ ↓ dirasakan melemah dari ujung
Suhu ↓ ↓ jari kaki hingga 1/2 paha (
setinggi L3)

Propioseptif
Ekstremitas atas + + Pada ekstremitas bawah tidak
Ekstremitas bawah - - bisa membedakan arah dan
posisi
Refleks
Kanan Kiri Keterangan

Fisiologis + + Normal
Biseps + + Negatif
Triseps - -
- -
KPR
APR
Patologis - - Normal
Babinski - -
Chaddock - -
Hoffman Tromer - -
Reflek primitif : - -
Palmomental - -
Snout - -
FUNGSI KORDINASI
Kanan Kiri Keterangan

Test telunjuk hidung N N Tes tumit lutut, tandem, gait dan

Test tumit lutut SDN SDN Romberg tak dapat dilakukan
Gait SDN SDN karena paraparese
Tandem SDN SDN
Romberg SDN SDN
SISTEM OTONOM
 Miksi : Normal
 Defekasi : Normal
PEMERIKSAAN LAIN
 Laseque : +/-
 Kernig : -/-
 Patrick : +/-
 Kontrapatrick : +/-
 Valsava test : +/-
 Brudzinski I : -/-
 Vertebra : Nyeri tekan di daerah lumbal
(-), scoliosis (-), kyphosis (-), gibus (-)
RESUME PEMERIKSAAN
 Kesadaran : Komposmentis
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Pernafasan : 20x/ mnt
 Fungsi luhur : Normal
 Rangsang meningeal : (-)
 Saraf kranial : Normal
 Motorik :
Kekuatan otot
Kanan Kiri
5 5
3 4
RESUME PEMERIKSAAN
 Sensorik : Pada kedua tungkai mengalami hipoastesi
segmental setinggi lumbal 3
 Koordinasi : Normal
 Otonom : Normal
 Refleks
Fisiologis : Biseps +/+, Triseps +/+, KPR -/-, APR -/-
Patologis : Babinski -/-, Chadock -/-
 Pemeriksaan lain : Vertebra : Nyeri tekan daerah lumbal (-)
Laseque +/-, patrick +/-, kontrapatrick +/-
DIAGNOSIS
 DIAGNOSIS KLINIS : Radikulopati +
paraparese
 DIAGNOSIS TOPIK : Radiks saraf
Lumbal III
 DIAGNOSIS ETIOLOGIK : Susp SOL
canalis spinalis
 DIAGNOSIS BANDING : Spondilitis
Hernia nukleus pulposus
USULAN PEM PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah rutin dan lengkap
(Kreatinin, ureum, BUN)
2. Pemeriksaan urin rutin
3. Rontgen vertebra lumbosakral AP dan Lateral
4. Mielografi
5. Lumbal pungsi
6. MRI lumbal
7. Patologi Anatomi
PENATALAKSANAAN
- Operasi
- Fisioterapi
FOLLOW UP
06-08-09
S :Nyeri pinggang bawah sebelah kanan,
menjalar dari paha belakang samping
kedepan lutut
Kedua tungkai lemah, sulit digerakkan
Tidak BAB sudah 3 hari
Tidak bisa BAK sehingga perut bagian bawah
tegang
FOLLOW UP
O:
Kesadaran : komposmentis, E4M6V5
Vital sign : TD : 130/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,50 C
FOLLOW UP
Motorik
Kekuatan otot
5 5
3 4
Sensorik : hipoastesi segmental setinggi L III
Fungsi Otonom : Miksi : Retensio urin
Defekasi : BAB (-)
FOLLOW UP
A : radikulopati + paraparese + retensio urin +
konstipasi
P:
 IVFD RL 20 gtt/menit
 Tramadol 2 x 1 amp IV
 Ranitidin 2 x 1 amp IV
 Meloxicam 15 mg 2 x 1
 Eperison 2 x 1
 Dulcolac supp
 Pasang folley kateter
FOLLOW UP
07-08-09
S : Nyeri pinggang bawah sebelah kanan,
menjalar dari paha belakang samping
kedepan lutut
Kedua tungkai lemah, sulit digerakkan
BAB sudah ada
BAK terpasang kateter
MRI
 Aligment: lurus, weight bearing line di post
promontorium corpus vertebrae. Untuk ukuran dan
posisi dalam batas normal. Intensitas signal
meningkat pada vertebrae Th11, L2, L4, L5 dan S1.
Intensitas signal meningkat pada corpus vertebrae L3
homogen disertai massa prevertebral, paraspinal
hingga lamina dan proc.spinosus
 Discus intervertebralis: Tidak sempit, intensitas
signal normal, tidak terdapat penurunan intensitas
signal yang menandakan adanya degenerasi discus.
Tidak terdapat tanda-tanda disc bulging maupun
HNP.
MRI
 Canalis spinalis : terdapat massa / SOL
setinggi L2-3
 Kesan : Metastase proses pada vertebrae
Th 11, L2, L3, L4, L5, sd S1 dengan
paraspinal mass setinggi L2-3 hingga
stenosis spinal canal dan perluasan ke
elemen posterior, proc transversus dan
pedicle sisi kanan
FOLLOW UP
O : idem
A : radikulopati + paraparese ec Susp SOL medula spinalis
P:
 IVFD RL 20 gtt/menit
 Tramadol 2 x 1 amp IV
 Ranitidin 2 x 1 amp IV
 Meloxicam 15 mg 2 x 1
 Eperison 2 x 1
 Metilprednisolon 125 mg 3 x 1 IV
 Morfin sulfat 10 mg 1 x1
 Konsul orthopedi
8-8-09 sd 10-8-09
S : idem
O : idem
A : radikulopati + paraparese ec Susp SOL medula spinalis
P:
 IVFD RL 20 gtt/menit
 Tramadol 2 x 1 amp IV
 Ranitidin 2 x 1 amp IV
 Meloxicam 15 mg 2 x 1
 Metilprednisolon 125 mg 3 x 1 IV
 Morfin sulfat 10 mg 1 x1
 Eperison 2 x 1
11-8-09
S : idem + kulit daerah bokong terkelupas
O: idem
A : radikulopati + paraparese ec Susp SOL medula spinalis +
dekubitus
P:
 IVFD RL 20 gtt/menit
 Tramadol 2 x 1 amp IV
 Ranitidin 2 x 1 amp IV
 Meloxicam 15 mg 2 x 1
 Eperison 2 x 1
 Metilprednisolon 125 mg 2 x 1 IV
 Morfin sulfat 10 mg 1 x1
12-8-09
S : idem
O : idem
A : radikulopati + paraparese ec Susp SOL medula spinalis + konstipasi
 P:
 IVFD RL 20 gtt/menit
 Tramadol 2 x 1 amp IV
 Ranitidin 2 x 1 amp IV
 Meloxicam 15 mg 2 x 1
 Metilprednisolon 125 mg 1 x 1 IV
 Morfin sulfat 10 mg 1 x1
 Konsul orthopedi : Diagnosa : tumor tulang belakang. Diperlukan
tindakan operasi ( korpektomi L3), dekompresi, patologi anatomi dan
instrumentasi serta konsul ke penyakit dalam.
13-8-09
S : idem + BAB tidak ada sudah 5 hari
O : idem
A : radikulopati + paraparese ec Susp SOL medula
spinalis + dekubitus + konstipasi
P:
 IVFD RL 20 gtt/menit
 Tramadol 2 x 1 amp IV
 Ranitidin 2 x 1 amp IV
 Meloxicam 15 mg 2 x 1
 Morfin sulfat 10 mg 1 x1
14-8-09
S : idem + BAB sudah ada, namun pengeluaran BAB tidak dapat
dirasakan pasien
O : idem
A : radikulopati + paraparese ec Susp SOL medula spinalis +
inkontinensia alvi
P:
 IVFD RL 20 gtt/menit
 Dexketoprofen trometamol drip 1 amp
 Meloxicam 15 mg 2 x 1
 Ranitidin 2 x 1 amp IV
 Morfin sulfat 10 mg 1 x1
 Konsul penyakit dalam : kondisi pasien baik, tidak ada
kelainan di bidang penyakit dalam. Pasien boleh di operasi.
15-08-09
S : idem
O:
Kekuatan otot
5 5
2 3
A : radikulopati + paraparese ec Susp SOL medula spinalis + inkontinensia
alvi
P:
 IVFD RL 20 gtt/menit
 Dexketoprofen trometamol drip 1 amp
 Meloxicam 15 mg 2 x 1
 Ranitidin 2 x 1 amp IV
 Morfin sulfat 10 mg 1 x1
17-08-09
S : idem
O : idem
A : radikulopati + paraparese ec Susp SOL medula
spinalis + inkontinensia alvi
P:
 IVFD RL 20 gtt/menit
 Dexketoprofen trometamol drip 1 amp
 Meloxicam 15 mg 2 x 1
 Ranitidin 2 x 1 amp IV
 Morfin sulfat 10 mg 1 x1
18-8-09
 Pasien alih rawat ke bagian Ortopedi
Cendrawasih II
22-08-09
Telah dilakukan operasi (korpektomi lumbal 3):
Dekompresi

Explorasi tulang belakang

Instrumentasi

Patologi anatomi

Diagnosis post operasi : tumor yang meliputi

canalis spinalis setinggi vertebrae lumbal 3
Diagnosis akhir
 Radikulopati ec susp SOL medula spinalis
Pembahasan
 Nyeri radikular : nyeri yang terasa berpangkal
pada tingkat tulang belakang tertentu dan
menjalar sepanjang kawasan dermatomal
radiks posterior yang bersangkutan
Red Flags pada pasien NPB
Kelainan Red flags
Kanker atau infeksi a. Usia > 50 tahun atau < 20 tahun
b. Riwayat kanker
c. Penurunan berat badan tanpa penyebab
yang jelas
d. Terapi imunosupresan
e. UTI, IV drug abuse, demam, menggigil
f. Nyeri punggung tidak membaik dengan
istirahat
Fraktur vertebra a. Riwayat trauma yang bermakna
b. Penggunaan steroid jangka panjang
c. Usia > 70 tahun
Sindroma kauda equina atau defisit neurologic a. Retensio urin akut, atau overflow
berat incontinence
b. Inkontinensia alvi atau atoni sfingter ani
c. Saddle anesthesia
d. Paraparesis progresif atau paraplegia
Tumor spinalis
Tumor ekstramedular :
1. ekstradural (sarkoma, karsinoma vertebra,
fibroma, lipoma, angiolipoma, neurinoma)
2. intradural (meningioma,
neurinoma,ependimoma ektopik).
Tumor ekstramedular
 Nyeri radikular dini serta disestesia
 Tumor makin besar, makin menekan radiks
posterior dan medula spinalis
 Kemudian melibatkan traktus piramidalis
lateral
 Akhirnya, paralisis kandung kemih dan
sfingter rektum timbul sebagai akibat
kompresi medula spinalis
 Vertebrae merupakan salah satu tulang yang
sering terkena metastase tumor.
 Metastase sering berasal dari karsinoma
mammae, prostat, paru, dan ginjal.
 Bersifat osteolitik dan destruksi lokal, kecuali
dari prostat yang menunjukkan reaksi
osteoblast dan osteosklerotik.
Tumor intramedular
 Nyeri radikular jarang
 Gangguan sensorik disosiasi timbul dini
 Gangguan pengendalian rektum dan kandung kemih
timbulnya dini
 Atrofi otot karena terlibatnya kornu anterior lebih
sering dibandingkan pada tumor ekstramedular
 Spastisitas jarang seberat pada neoplasma
ekstramedular
Dasar diagnosis klinis
Radikulopati karena penjalaran nyeri sesuai
dengan radiks saraf Lumbal III
Adanya paraparese karena kekuatan otot
kedua tungkai yang lemah yakni 3 dan 4.
Dasar diagnosis topik
 Radiks saraf Lumbal III, karena nyeri
pinggang menjalar ke paha bagian belakang
hingga ke tungkai.
Dasar diagnosis etiologi
 Nyeri yang dirasakan bersifat progresif, nyeri makin
bertambah saat malam hari dan posisi berbaring,
terdapatnya gibus pada pasien.
 Kelemahan tungkai mula-mula sebelah kanan, lalu
tungkai sebelah kiri dan adanya gangguan otonom
yaitu retensio urin dan inkontinensia alvi.
 Pada MRI didapatkan gambaran metastase tumor
pada tulang vertebrae, tidak adanya penyempitan
discus vertebralis dan adanya paraspinal mass
setinggi L2-3.
Dasar diagnosis banding
 Spondilitis, karena adanya nyeri yang bersifat
radikuler, ditemukan adanya gibus pada
pasien.
 Hernia nukleus pulposus, karena nyeri yang
bersifat radikuler, faktor resiko mengangkat
benda berat, nyeri yang makin bertambah bila
batuk dan mengejan.
Dasar diagnosis akhir
Riwayat klinis:
 Nyeri pinggang kanan yang menjalar ke paha
belakang hingga ke tungkai kanan, nyeri bertambah
bila pasien batuk atau mengejan.
 Nyeri dirasakan lebih berat pada malam hari saat
posisi berbaring, sehingga pasien sering tidur dalam
posisi duduk menjulur.
 Tungkai terasa lemah, mula-mula tungkai sebelah
kanan, lalu tungkai sebelah kirinya juga lemah,
sehingga pasien tidak bisa berjalan.
Dasar diagnosis akhir
 Pada pemeriksaan fisik diperoleh paraparese,
hipoastesi setinggi lumbal 3, retensio urin,
inkontinensia alvi.
Dasar diagnosis akhir
MRI :
 Metastase proses pada vertebrae Th 11, L2, L3, L4,
L5, sd S1 dengan paraspinal mass setinggi L2-3
hingga stenosis spinal canal dan perluasan ke elemen
posterior, proc transversus dan pedicle sisi kanan.
 Sudah dilakukan operasi korpektomi Lumbal III, dan
diagnosis post operatif menunjukkan tumor yang
meliputi medula spinalis setinggi vertebrae lumbal 3.
TERIMA KASIH