Laporan Kasus

Yusrimatur Rizqa 09700161

Pembimbing
Dr. Bambang H. Sp.S

SUB DEPARTEMEN NEUROLOGI

RS TK. II dr. SOEPRAOEN-MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA
2014
 IDENTITAS PASIEN
o Nama : Tn. M
o Jenis Kelamin : Laki-laki
o Umur : 43 tahun
o Status Marital : menikah
o Suku : Jawa
o Agama : Islam
o Pendidikan : S1
o Pekerjaan : DIKNAS
o Alamat : Pajajaran poncokusumo, Malang
o No. RM : 159170
o Tgl MRS : 26 Februari 2014
o Tgl pemeriksaan : 2 februari 2014
 ANAMNESA (AUTOANAMNESA)
KELUHAN UTAMA
 Nyeri punggung sebelah kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 Pasien datang ke poli saraf RST Soepraoen
dengan keluhan nyeri punggung sebelah kanan
sejak 2 bulan yang lalu dan semakin memberat
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
dirasakan pasien saat bergerak untuk bangun dari
posisi tidur. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk,
ihilang tmbul dan berkurang bila pasien
berbaring. Nyeri dirasakan kadang menjalar
keselangkangan. Saat di poli pasien juga sempat
pingsan karena mengeluh sangat kesakitan.
 Pasien menyangkal adanya kesemutan pada kaki
kanan dan kiri. Pasien juga menyangkal adanya rasa tebal
pada kedua kaki pasien. Pasien mengaku Nyeri punggung
dirasakan 2 bulan yang lalu saat pasien selesai mengangkat
benda berat.
Pasien tidak mual, muntah (-), pusing (-). BAB (+)
lancar, BAK (+) lancar
• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
– DM (-) disangkal
– HT (-) disangkal

• RIWAYAT PENGOBATAN
– Obat tablet 3 macam tapi pasien lupa nama
obatnya.

• RIWAYAT ALERGI
– Tidak ada riwayat alergi

• RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

– Tidak ada keluarga yang pernah sakit seperti ini
• Anamnesa Status Gizi
Merokok disangkal
Pasien mengatakan tidak pernah minum jamu dan
alkohol
Pasien makan nasi 3x sehari, sering makan ikan
ayam dan pasien sering makan diwarung (tidak
mengontrol makanan)
 Pemeriksaan Fisik
 STATUS INTERNA SINGKAT
o Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
o Kesadaran : Compos mentis
o Vital Sign
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5°C
RR : 20 x/menit
oTB : 165 cm
oBB : 60 kg
 KEPALA
• Bentuk : bulat
• Mata : DBN
• Sklera : tidak ikterik
• Konjungtiva : tidak anemis
• Telinga / Hidung : DBN
• Mulut : Sianosis (-)
 LEHER
 Bendungan Vena : JVP tidak meningkat (5+4 cmH2O)
 Pembesaran KGB :-
 THORAX
 Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : thrill tidak teraba
 Perkusi : batas jantung normal
 Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler

 Paru – paru
 Inspeksi : gerak nafas simetris
 Palpasi : tidak ditemukan deviasi
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
 ABDOMEN
• Inspeksi : bentuk datar
• Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
• Palpasi : Hepar/Lien/renal (tidak teraba)
• Perkusi : Meteorismus (-)

 EKSTREMITAS
• Oedem : - -
- -

• Akral dingin : - -
- -

• Atrofi (+) pada ekstremitas inferior

 STATUS PSIKIATRI SINGKAT
• Emosi dan afek : SDE
• Proses berfikir : SDE
• Kecerdasan : SDE
• Pencerapan : SDE
• Kemauan : SDE
• Psikomotor : SDE
• Ingatan : SDE
 STATUS NEUROLOGIK
 KEADAAN UMUM
 Kesadaran
 Kwalitatif : Compos mentis
 Kwantitatif : (4/5/6)
 Pembicaraan
 Disartria :-
 Monoton :-
 Scanning :-
 Afasia : motorik : DBN
Sensorik : (+)
Amnestik/anomik : DBN
 PEMERIKSAAN KHUSUS
Rangsangan Selaput otak
• Kaku kuduk :-
• Kernig :-
• Brudzinki I :-
• Brudzinki II :-
• Brudzinki III :-
• Brudzinki IV :-
• Laseque test :-
• Kernig sign :+
2. SARAF OTAK
 N. I Olfaktorius
kanan kiri
 Hypo/Anosmia : TDE TDE
 Parosmia : TDE TDE
 Halusinasi : TDE TDE

 N. II Optikus
 Visus : TDE
 Lapang pandang : TDE
 Melihat warna : TDE

 N. III, IV, VI kanan kiri

 Kedudukan bola mata : DBN DBN
 Pergerakan bola mata
 Ke Nasal : DBN DBN
 Ke temporal atas : DBN DBN
 Ke bawah : DBN DBN
 Ke atas : DBN DBN
 Ke temporal bawah : DBN DBN
 • Eksopthalmus : -/-
• Pupil
– Bentuk : bulat
– Lebar : 5mm / 3 mm
– Refleks cahaya langsung :+/+

– N. V Trigeminus : DBN
• N. VII Fasialis
• Waktu diam
– Kerutan dahi : simetris
– Tinggi alis : simetris
– Sudut mata : simetris
– Lipatan nasolabial : simetris
• Waktu gerak
– Mengerutkan dahi : simetris
– Menutup mata : simetris
– Mecucu-bersiul : simetris
– Memperlihatkan gigi : simetris
– Pengecapan depan lidah : DBN
– Sekresi air mata : DBN
– N. VIII Vestibulo kokhlearis
• Vestibular
– Vertigo : TDE
– Test Romberg :-
– Tendem gait :-
– Stepping test :-
– Nistagmus ke : TDE
– Tinitus aureum : TDE
– Tes kalori : TDE
• Kochlear
– Weber : TDE
– Rhinne : TDE
– Schwabach : TDE
– Tuli konduktif : TDE
– Tuli perseptif : TDE
– N. IX, N. X Glosofaringeus dan Vagus
• Bagian motorik
– Suara biasa / parau / tak bersuara : Biasa
– Kedudukan arcus pharynx : DBN
– Kedudukan uvula : DBN
– Pergerakan arcus pharynx / uvula : DBN
– Menelan : DBN
–Bagian sensorik (pengecapan belakang lidah)
• Refleks muntah : TDE
• Refleks pallatum molle : TDE
•N.IX Aksesorius kanan kiri
• Mengangkat bahu : DBN DBN
• Memalingkan kepala : DBN DBN

•N. XII Hipoglosus

•Lidah dijulurkan tampak dalam batas normal
3. EKSTREMITAS

Kanan Kiri
Ekstremitas atas
Postur tubuh Baik Baik
Kekuatan otot 5 5
Tonus otot Normal
Gerak involunter (-) Normal

Rigiditas (-) (-)

(-)

Ekstremitas bawah
Postur tubuh Baik Baik
Kekuatan otot 5 5
Atrofi otot + +
Tonus otot Normal Normal
Gerak involunter (-) (-)
 Tonus otot
 Refleks fisiologis: Kanan Kiri
 BPR : (+) (+)
 TPR : (+) (+)
 KPR : (+) (+)
 APR : (+) (+)
Refleks patologis: kanan kiri
Hoffman : (-) (-)
Tromner : (-) (-)
Babinsky : (-) (-)
 Chaddock : (-) (-)
 Oppenheim : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
 Gonda : (-) (-)
 Schafer : (-) (-)
 Stransky : (-) (-)
 Mendel Bechterew: - (-) (-)
 Rosolimo : (-) (-)
Rasa eksteroseptif
Rasa nyeri superfisial : baik
Rasa suhu (panas/dingin) : tidak dilakukan
Rasa raba ringan : baik
Rasa propioseptif
Rasa getar : tidak dilakukan
Rasa tekan : baik
Rasa nyeri tekan : baik
Rasa gerak dan posisi lengan tungkai: baik
Rasa Enteroseptik
Referred pain : (-)
 Motorik
5 5
5 5

 Sensorik

+ +
+ +
 4. BADAN
•Columna vertebralis
Kelainan lokal
Skoliosis : (-)
Khyposis : (-)
Khyposkoliosis : (-)
Nyeri tekan/ketok lokal : (+) pada processus spinosus

– Motorik
• Gerakan cervical vertebrae
– Fleksi : Baik
– Ekstensi : Baik
– Rotasi : Baik
– Lateral deviation: nyeri
• Gerakan dari tubuh
– Membungkuk : Nyeri
– Ekstensi : Nyeri
Tes Provokasi
Tes Laseque : (+)
Tes Patrick : (+)
Tes contra Patrick : (+)
Koordinasi
Jari tangan-jari tangan: baik
Jari tangan-hidung : baik
Ibu jari kaki-jari tangan : tidak dilakukan
Tumit-lutut : baik
Pronasi-supinasi : baik
Station
Romberg test : Baik
Tendem walking : Baik
Berdiri dengan satu kaki : Baik
Sistem sensorik
Gangguan fungsi luhur (-)
Sistem Vegetatif
Miksi : baik
Defekasi : baik
Sekresi keringat : baik
 Assesment
• Dx Klinis : Low Back Pain
• Dx Topis : L3-S1
• Dx Etiologi : Trauma
 DIFFERENTIAL DIAGNOSA
• Low back pain et causa Hernia nukleus
pulposus
 Planning
 Pemeriksaan penunjang:  Non-medikamentosa
› Lab lengkap › KIE
› EKG › Bedrest
› CT Scan › fisiotherapi
› Foto polos
› MRI

 Medikamentosa
› Analgesik
› NSAID
› Muscle relaxant
› Anti depresan
 PROGNOSA
• Dubia ad Bonam
TERIMAKASIH