CASED BASED

DISCUSSION

Pembimbing:
dr. Lusito, Sp. PD
Oleh:
Citra Desi Deriya
30101507413
 Identitas Pasien
 Nama pasien : Ny. N
 No. RM : 01380813
 Usia : 68 tahun
 Jenis Kelamin : perempuan
 Agama : islam
 Alamat : Jl.Kagok dalam III no.60
 Pekerjaan :Ibu Rumah tangga
 Ruang :Semarang
 Pekerjaan : Baitul Nisa 2
 Tanggal Masuk : 23 Juni 2019
 Status Pasien : BPJS PBI
 MasalahUtama : lemas

o Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan lemas. Lemas dirasakan diseluruh

tubuh sejak pagi hari dan pasien mengeluhkan pusing yang dirasakan berat
pada kepala bagian depan. Selain itu pasien juga mengeluhkan terdapat
benjolan di perut. Pasien juga menceritakan mengalami keadaan mudah
lapar, mudah haus dan sering buang air kecil.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM :+
RiwayatHipertensi :+
Riwayat Gastritis :-
Riwayat DHF :-
Riwayat Stroke :-
RiwayatThyfoid :-
Riwayat alergi obat :-
Riwayat operasi :-
RiwayatPenyakitKeluarga

 Riwayat DM :+

 RiwayatHipertensi :-

 Riwayat Gastritis :-

 Riwayat DHF :-

 Riwayat Stroke :-

 Riwayat Thyfoid :-

 Riwayat ekonomi :Status

pembayaranmenggunakan BPJS PBI
Pemeriksaan Fisik
 Vital Sign
 Dari IGD
 TekananDarah : 140/80mmHg
 Frekuensi : 82x/minutes
 Pernapasan : 20x/minutes
 Suhu : 36,2o C
 Pemeriksaan Fisik
 Umum : Pasien terlihat lemas

 Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat(-).

 Kepala : mesocephal, pusing (+)

 Mata : mata merah(-), konjungtiva anemis(-), sclera ikterik (-), matakabur (-)

 Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)

 Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),mimisan (-), secret (-)

 Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat(-), bibir kering (-), mukosahiperemis (-),
deviasi lidah (-), lidah tremor (-), lidahkotor (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-).

 Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-), tidakbisamenelan (-)

 Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesarankelenjar limfe (-)

 Dada : sesak nafas (-), nyeri dada (-), batuk (-)

 Sistem GI : makan/minum (-), mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+)

 Sistem Muskuloskeletal: nyeri otot (-), merah (-), bengkak (-)

 PF. Thorax - Paru
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR : 20x/min, Hiperpigmentasi (-), tumor (-),

Hyperpigmentasi (-), inflammation (-), spider nevi (-),
tumor (-), inflammation Hemithorax D=S, ICS Normal,
(-), spider nevi (-), Diameter AP < LL
Hemithorax D=S, ICS
Normal, Diameter AP <
LL
Dinamik Pergerakan Hemithorax Pergerakan hemithorax kanan=
kanan= kiri kiri

PALPASI

Nyeri tekan (-), tumor (-),
ICS normal, enlargement
of ICS (-), Stem fremitus
D=S
PERKUSI D=S= sonor
Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS
normal, Sterm fremitus D=S
D= sonor, S= sonor

AUSKULTASI ronchi (-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)

KESAN :NORMAL
Kesan : normal
 PF Jantung
INSPEKSI

Ictus cordis terlihat

PALPASI

Ictus cordisteraba di ICS VI Linea Axilaris Anterior Sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-
), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI

Redup : ICS II lineasternalis sinistra

Batas atas jantung : ICS III lineaparasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kanan jantung : ICS VI lineaaxilaris anterior sinistra
Kiri jantung

AUSKULTASI

katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2

katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1>T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
bising :-
PF Abdomen
INSPEKSI
sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)

AUSKULTASI
peristaltic (+) Normal

PERKUSI
timpani, undulasi(-) Hepar : pekak (+), liver span dextra 8
cm, liver span sinistra 5 cm, massa
(+) dengan ukuran +/- 7cm
Lien : troube space perkusi (+)à
timpani
PALPASI
Superfisial : Dalam:
àNyeri tekan abdomen (+)Massa (+), à Nyeri tekan (+) epigastrium, tidak
defence muscular (-) teraba pembesaran hepar,
INTERPRETASI : terdapat masa permukaan rata, tepi rata, lien tidak
regio hipogastric teraba
PF Ekstremitas
EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek Patologis -/- -/-

Sensibilitas +/+ +/+

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan result

Hb 13.4 g/dl

Ht 38.3 %

Leukosit 5,90 ribu/uL

Trombosit 171 ribu/uL

EKG
Interprestasi
 Rytme : sinus

 Regularitas : regular

 Frekuensi : 65

 Axis : NAD

 Zona Transisi : -
 Gelombang p : lebar 0,12 S tinggi 0,35 mv
 Interval PR : lebar 0.12 S

 Komplek QRS : lebar 0.08 S

 Gelombang Q : tidak ada Q patologis
 Segmen ST : normal

 Gelombang T: T tall - , t flat - , t inversi –

Kesan : NSR
 Data Abnormalitas
• Anamnesis:
Lemas
Pusing
Berkeringat
Mudah haus
Mudah lapar
Riwayat DM

• PemeriksaanFisik:
Lemah
Terdapat benjolan pada abdomen regio hypocondrium

PemeriksaanPenunjang:

• Lab :
GDS
Daftar Masalah
1. Diabetes Militus Tipe II
2. Hipertensi
3. Mioma uteri
1. Diabetes Militus Tipe II
 Ass:
 Komplikasi akut
 Hiperglikemia
 Hipoglikemia
 Komplikasi kronis
 Makroangiopati
 Mikroangiopati
 Nefropati diabetikum
 Cerebrovaskular disease

 Initial Plan of Diagnosis:

 Tes Toleransi Glukosa Oral
 HBA1C
 Cek ureum dan creatinin
 Initial Plan of Terapi:
 Humalog 3 x 6 unit
 Initial Plan of Monitoring
 Keadaan umum dan Tanda-tanda vital
 Monitoring GDS , Kimia darah
 Monitoring berat badan
Initial Plan of Edukasi

 Mengikuti pola makan sehat

 Meningkatkan kegiatan jasmani
 Menggunakan obat diabetes dan obat-obat pada keadan
khusus secara aman dan teratur.

 Melakukan pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PDGM)

 Memiliki kemampuan untuk mengenal dan menghadapi
keadan sakit akut dengan tepat.
 2.Hipertensi
Ass :
Hipertensi grade 1
Komplikasi : retinopati, stroke atau TIA, proteinuria
Initial Plan of Diagnosis:
funduskopi, ct scan brain, px neurologi, urin rutin
Initial Plan of Terapi:
- Non Pharmacologic
Kurangi konsumsi garam on 5 g/hari dari NaCl
- Farmakologi
Tiazid 1 x 25 mg
Initial Plan of Monitoring

 Vital Sign(Blood Presure)

Initial Plan of edukasi

 Menjelaskan tentang hipertensi

 Memotivasi gaya hidup sehat (olahraga 3-4 hari dalam
seminggu, menurunkan intake garam)

 Minum obat teratur

 3. Mioma uteri
Initial Plan of Diagnosis:
• P3A0, 68 tahun, mioma uteri
Initial Plan of Terapi:
• Diet bubur saring
• Program Histerektomi
Initial Plan of Terapi:
• Keadaan umum
• Tanda vital
Initial Plan of edukasi
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita
pasien, penyebab, komplikasi serta penanganannya
• Menjelaskan kepada pasien tentang tidakan histerektomi yang akan
dilakukan.
• Memberitahu untuk kontrol 1 minggu seteluah keluar dari rumah sakit