LAPORAN JAGA

DOKTER MUDA
ILMU PENYAKIT DALAM
Jumat Malam, 21 Juni 2019
Pkl 16.00 – 08.00 WIB

Dokter Onsite : dr. M Fuad, SpPD

Pembimbing : dr., Sp.PD
Dokter Muda : Syifa
Lena
Identitas

Nama : Tn. HA
No. RM : 1-12-31-05
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tanggal Lahir/umur : 4/3/1996 (23 tahun)
Alamat : Aceh Jaya
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan : SMA
Suku : Aceh
Agama : Islam
Status : belum kawin
Anamnesis (Automentesis)

Keluhan Utama :
Demam dan lemas sejak 7 hari SMRS
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasein datang dengan keluhan demam dan lemas sejak 7

hari SMRS. Lemas dirasakan perlahan-lahan, susah
menggerakkan badan. Pasien sebelumnya telah dirawat di
Pakistan selama 6 hari dan menurut pasien dirinya dirawat
karena keluhan mata berwarna kuning dan demam.
Pasien mengeluh mata kuning muncul sebelum demam
muncul. Selama dirawat pasien mengaku didiagnosa
dengan hepatitis B. Setelah dirawat selama 6 hari pasien
mengaku sudah mulai membaik. Pasien transit selama 3
hari di malaysia. Selama di Malaysia pasien kembali lemas
dan berobat disana. Keluhan mual muntah dirasakan.
Muntah sampai 10x /hari. Pasien mengeluh lemah seluruh
anggota gerak. Bab cair >3 kali, darah dan lendir tidak
ada. Paisen tidak selera maka, nyeri menelan. Riwayat sakit
kuning sebelumnya disangkal.
 Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit kuning sebelumnya disangkal. HT disangkal. Riwayat DM
disangkal. Riwayat Asma dan Alergi disangkal.

Riwayat Penggunaan Obat

tidak diketahui
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
 Pasien merupakan seorang jamaah tabligh akbar
Riwayat Penyakit Keluarga :
Disangkal
 Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/70 mmHg
HR : 85 x/menit, reguler, kuat angkat
RR : 20 x/menit
Temperatur : 37,8 0C
BB : 70 kg ,TB: 165 cm IMT: 25,7
 Kepala : Normocephali
 Glabella : Kembali cepat
 Rambut : Rambut tidak mudah rontok
 Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-), sklera ikterik (+/+),
pupil isokor, θ 3 mm/ 3 mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)
 Tenggorokan : Tonsil T3-T3, hiperemis
 T/H/M : Dalam Batas Normal
 Leher : Tidak ada pembesaran KGB, TVJ R-2cm H2O
 Pemeriksaan Fisik
Thorax :
Inspeksi : Simetris statis dan dinamis, spider nevi (-), retraksi(-)
Palpasi : nyeri tekan (-), Sf kanan = Sf kiri
Perkusi : sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi : Ves ( +/+ ), Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung:
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra 1 cm kearah medial
Perkusi : atas : batas jantung atas pada ICS II linea midclavikularis sinistra
Ka: batas jantung kanan linea parasternalis dextra
Ki : batas jantung kiri pada ICS V linea midclavilkularis sinistra
Auskultasi : BJ 1> BJ 2 di apex, reguler, tidak terdengar bising, murmur (-)
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen:
Inspeksi : Simetris, soepel.
Auskultasi : Bunyi peristaltik terdengar. Kesan normal
Palpasi : Soepel, Nyeri tekan pada hipokondrium kanan.
Hepar/Lien/Renal tidak teraba
Perkusi : Timpani
Ekstremitas:
- Superior : Edema (-/-) anemis (-/-), Petechiae (+/+). CRT 3 detik
- Inferior : Edema (-/-) anemis (-/-),
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (20-06-2019)
Hemoglobin : 11,0 (14,0 – 17,0 g/dL)
Hematokrit : 33 ( 45 – 55)
Leukosit : 7,4 x 103 (4,5 – 10,5 x 103 / mm3)
Eritrosit : 6,2 x 106 (4,7 – 6,1 x 106 / mm3 )
Trombosit : 249 x 103 (150 – 450 x 103 / mm3)
MCV : 54 fL (80 – 100 fL)
MCH : 18 pg (27 – 31 pg)
MCHC : 33 % (32 – 36 %)
Difftel : 2/1/0/61/22/14 (0-6/0-2/2-6/50-70/20-40/2-8)
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (20-06-2019)

HbsAg : negatif (Negatif)

Bilirubin total : 1,86 (0,3-1,2)
Bilirubin direct : 0.93 (<0,52)
Bilirubin indirect : 0.93
SGOT : 49 (<35)
SGPT : 54 (<45)
GDS : 128 (<200)
 Daftar Masalah

Febris ec dd
- Tonsilofaringitis akut
- Sinusitis
- Hepatitis A
- Demam tifoid
Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana
1. Demam Berdarah Anamnesis
Dengue Pasien datang dengan keluhan - Darah rutin -Bed rest
demam terus menerus sejak 4 hari - Pemeriksaan -Diet MB 1900 Kkal/ hari
yang lalu. Imunoglobulin -IVFD Ringer Laktat 30 tpm
Demam turun dengan obat penurun -Drip Paracetamol 1 gr/8 jam
panas tetapi demamnya akan naik
kembali beberapa jam kemudian,
kadang disertai menggigil. nyeri
kepala dikeluhkan oleh pasien.
Nyeri sendi tangan dan sendi kaki
dikeluhkan pasien sejak 3 hari yang
lalu , nyeri dibelakang bola mata
tidak dikeluhkan pasien
Riwayat mimisan dan gusi berdarah
tidak ada. Riwayat bintik merah ada.
Keluhan penurunan nafsu makan
sejak 3 hari yang lalu dikeluhkan oleh
pasien.
Batuk dan sesak nafas tidak
dikeluhkan oleh pasien.

Riwayat terpapar dengan selokan

atau banjir tidak ada

Pemeriksaan fisik
Mata : Konjungtiva palpebra inferior
anemis (+/+), T: 37,8 derajat Celcius
Ekstremitas:
Superior : Edema (-/-) anemis (-/-),
Petechiae (+/+). CRT 3 detik
Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana
2. Dyspepsia type Anamnesis - Bed rest
mixed dd type - IV Ranitidin 1 amp / 8 jam
dismotility Mual, muntah dan nyeri ulu hati - IV Ondansetron 4 gr / 8 jam
sejak 3 hari yang lalu, muntah dengan - Sucralfat syr 3 x CI
frekuensi ± 2 – 3 kali sehari berisi
makanan yang di makan oleh pasien
( kisaran volume 50 – 100 cc )
BAB tidak ada keluhan, riwayat BAB
berlendir , BAB berdarah, BAB cair dan
BAB hitam tidak ada . Frekuensi BAB 2
hari sekali dengan warna BAB kuning
kecoklatan.
TERIMA KASIH