Nama:

Tgl Lahir: L/P

Resume Medis Rawat Jalan Pasien
Geriatri No. RM

Ruangan: Tgl
Rujukan ( ) Ya dari ( ) RS………………………. ( ) Puskesmas ...........
( ) Dr……………………… ( ) LLainnya………………
DX Rujukan : ...........................
( ) Tidak ( ) Datang sendiri ( ) Diantar
Nama Keluarga yang bisa dihubungi:………………………………. No telp/HP…………
Alamat transportasi waktu datang ( ) Ambulan RSUDZA ( ) Ambulan Lain ( ) Kendaraan lain

Alergi Terhadap:

Dokter yang memeriksa:…………………………………........................

Dokter Supervisor Jaga…………………………………………………........... Tanda Tangan

Anamnesa

1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

3. Riwayat Penyakit Dahulu/Riwayat Inap Rumah Sakit:

( ) Hipertensi ( ) Kencing Manis ( ) Jantung ( ) Asthma ( ) Stroke ( ) Liver

( ) Ginjal ( ) TBC Paru ( ) Lain-lain

Riwayat Inap rumah sakit: (1-2 tahun terakhir)

Tgl ……………………. Bln………………. Thn……………….. Rs………………… Diagnosis................
Tgl ....................... Bln………………. Thn……………….. Rs………………… Diagnosis................

4. Riwayat Pengobatan: Nama Obat / Dosis / Lamanya

1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.

5. Riwayat pembedahan
Tgl…………………. Bln…………………. Thn…………………………….. Jenis
Pembedahan………………………………..
Tgl………………… Bln…………………. Thn……………………………. Jenis
Pembedahan………………………………..
ASSESMENT SINDROM GERIATRI
1. Penapisan Status Fungsional
Activity Daily Living (ADL) Barthel
Mandiri (20) Ketergantungan ringan (12-19) K sedang (9-11) K berat (5-8) K total (0-4)
2. Penapisan ACS (Actue Confusional State/Sindrom Delirium Akut)
Ya Tidak
3. Penilaian Status Nutrisi (MNA)
Baik (0-3) Risiko Sedang (4-5) Risiko berat (≥ 6)
4. Penapisan kognitif
a. MMSE (Mini Mental State Examination) (Bila sulit untuk melakukan penilaian MMSE lanjut kepemeriksaan AMT)
Normal (25-30) Gangguan kognitif ringan (MCI) (20-25) Gangguan kognitif pasti (0-3) Belum dapat dievaluasi
b. AMT (Abviated Mental Test)
Normal (8-10) Gangguan kognitif sedang (4-7) Gangguan kognitif berat (0-3) Belum dapat dievaluasi
5. Penapisan Depresi GDS (Geriatri Depression Scale)
Normal (0-9) Depresi ringan (10-19) Depresi berat (20-30) Belum dapat dievaluasi
6. Penapisan Inkontinensia Urin
Ya Tidak
Penapisan Inkontinensia Alvi
Ya Tidak
7. Penapisan tromboemboli vena (DVT dan Emboli paru) pada imobilisasi (prediksi klinis Wells Score)
Risiko rendah (< 1) Risiko sedang (1-2) Risiko tinggi (> 3)
8. Penapisan Ulkus Dekubitas pada imobilisasi (Skala Norton)
Risiko rendah (> 14) Risiko sedang (12-13) Risiko tinggi (> 12)
9. Penapisan Insomnia
Ya Tidak
10. Lain-lain ................................................................................................................................................................................

DIAGNOSIS (ICD-X)

REKOMENDASI TERAPI/TINDAKAN

DISPOSISI DIVERIFIKASI OLEH DOKTER

Kontrol poliklinik : Ya ............... Tanggal .....................
Banda Aceh, Tgl ......................
Tidak
- Dikembalikan ke divisi Poliklinik Bagian
terkait
- Puskesmas yang merujuk

Tanda tangan dan nama dokter

 Indeks Aktivitas Kehidupan Sehari-hari Barthel/Barthel Index
No Fungsi Skor Keterangan Nilai
Skor
1 Mengendalikan rangsang buang tinja 0 Tak terkendali, tak teratur
(butuh pencahar)
1 Kadang-kadang tak terkendali
(1 kali seminggu)
2 Terkendali teratur
2 Mengendaliakn rangsang berkemih 0 Tak terkendali atau pakai
kateter
1 Kadang-kadang tak terkendali
(hanya 1 kali/24jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (seka muka, sisir 0 Butuh pertolongan orang lain
rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4 Penggunaan jamban (masuk dan 0 Tergantung pertolongan
keluar, melepaskan celana, 1 Perlu pertolongan orang lain
membersihkan menyiram) pada beberapa kegiatan tetapi
dapat mengerjakan sendiri
kegiatan yang lain
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu dibantu untu memotong
makanan
2 Mandiri
6 Berubah dari sikap berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan orang
lain untuk duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mampu
7 Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah dengan kursi
roda)
2 Berjalan dengan bantuan 1
orang
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu (mengancing
baju misalnya
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tidak mampu
1 Mandiri
Total Skor 20

Keterangan skor AKS Barthel

20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan total
 SKALA DEPRESI GERIATRI
(Geriatrc Depression Scale 15 item / GDS-15)
No KEADAAN YANG DIRASAKAN SELAMA SEMINGGU Nilai Respon
TERAKHIR Ya Tidak
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? 0 1
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau 1 0
kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 1 0
4 Apakah anada sering merasa bosan? 1 0
5 Apakah anda masih memiliki semangat hidup? 0 1
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi? 1 0
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? 0 1
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 1 0
9 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, daripada pergi keluar 1 0
untuk mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya 1 0
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? 0 1
12 Apakah anda merasa tidak berharga? 1 0
13 Apakah anda merasa penuh semangat? 0 1
14 Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada harapan 1 0
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya 1 0
daripada anda?
SKOR

Interpretasi
Jumlah respon dijumlahkan dan dikatgorikan menjadi:
Skor 10-15 : depresi berat
Skor 6-9 : depresi sedang
Skor 0-5 : depresi ringan
 Penilaian Status Mental Mini
(Mini-Mental Stae Examination/MMSE)

Isilah hasil penilaian pada kolom DICAPAI Skor

Orientasi Tertinggi Dicapai
1 Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? 5
2 Kita berada di mana? (negara), (propinsi), (kota), (gedung), 5
(ruang)
Registrasi Memori
3 Pemeriksa menyebut 3 benda yang berbeda kellompoknya 3
selang 1 detik (misal apel, uang, dan meja) responden diminta
mengulanginya. Ulangi sampai responden dapat menyebutkan
dengan benar dan catat jumlah pengurangan
Atensi dan Kalkulasi
4 Pengurangan 100 dengan 7 secara berurutan, nilai 1 untuk tiap 5
jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban
Atau responden diminta mengeja terbalik kata “W A H Y U”
(nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan;
misalnya uyahw = 2 nilai)
Mengingat kembali (recall)
5 Responden diminta menyebut kembali 3 nama benda di atas 3
Bahasa
6 Responden diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukan 2
(perlihatkan pensil dan jam)
7 Responden diminta mengulang kalimat “tanpa kalau dan atau 1
tetapi”
8 Responden diminta melakukan perintah “ambil ketas ini dengan 3
tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakan di lantai”
9 Responden diminta membaca dan melakukan yang dibacanya: 1
”pejamkanlah mata anda”
10 Responden diminta menulis sebuah kalimat secara spontan 1
11 Responden diminta menyalin gambar 1

Total 30

Nilai:
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
17-23 : gangguan kognitif ringan
0-17 : gangguan kognitif berat
 Mini Nutrisional Assesment (MNA)

Penapisan (Screening)

A. Apakah ada penurunan asupan makanan dalam jangka waktu 3 bulan oleh karena kehilangan nafsu
makan, masalah pencernaan, kesulitan menelan atau mengunyah
0 = nafsu makan yang sangat berkurang
1 = nafsu makan sedikit berkurang (sedang)
2 = nafsu makan biasa saja

B. penurunan berat badan dalan 3 bulan terakhir

0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan 1-3 kg
3 = tidak a da penurunan berat badan

C. Mobilitas
0 = harus berbaring di tempat tidur atau menggunakan kursi roda
1 = bisa keluar dari tempat tidur atau kursi roda, tetapi tidak bisa ke luar rumah
2 = bisas keluar rumah

D. Menderita stre psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir

0 = ya
2 = tidak

E. Masalah Neuropsikologis
0 = demensia berat atau depresi berat
1 = demensia ringan
2 = tidak ada masalah psikologis
F. Indeks massa tubuh (IMT) (berat badan dalam kg/tinggi badan dalam m2)
0 = IMT < 19
1 = IMT 19 - <21
2 = IMT 21 - <23
3 = IMT 23 atau lebih

Skor penapisan (subtotal maksimum 14 poin)

Skor ≥ 12 normal, tidak berisiko  tidak perlu melanjutkan form pengkajian
Skor ≤ 11 kemungkinan malnutrisi  lanjutkan pengkajian
Pengkajian (Assesment)
G. Hidup mandiri, tidak tergantung orang lain(bukan di rumah sakit atau panti werdha)
0 = tidak
1 = ya

H. Minum obat lebih dari 3 macam dalam 1 hari

0 = ya
1 = tidak

I. Terdapat ulkus dekubitus atau luka di kulit

0 = ya
1 = tidak

J. Berapa kali pasien makan lengkap dalam 1 hari

0 = 1 kali
1 = 2 kali
2 = 3 kali

K. Konsumsi bahan makanan tertentu yang diketahui sebagai bahan makanan sumber protein (asupan
protein)
 Sedikitnya 1 penukar dari produk susu, keju, yogurt perhari (ya/tidak)
 Dua penukar atau lebih dari kacang-kacangan atau telur peminggu (ya/tidak)
 Daging, ikan, atau unggas tiap hari (ya/tidak)
0 = jika 0 atau 1 pertanyaan jawabannya “ya”
0,5 = jika 2 pertanyaan jawabbnya “ya”
1 = jika 3 pertanyaan jawabannya “ya”

L. Adakah mengkomsumsi 2 penukar atau lebih buar atau sayuran perhari

0 = tidak
1 = ya

M. Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, susu,....) yang diminum setiap hari
0 = kurang dari 3 gelas
0,5 = 3 sampai 5 gelas
1 = lebih dari 5 gelas

N. Cara makan
0 = tidak dapat makan tanpa bantuan
1 = makan sendiri dengan sedikit kesulitan
2 =dapat makan sendiri tanpa masalah

O. Pandangan pasien terhadap status gizinya

0 = merasaa dirinya kekurangan makan/kurang gizi
1 = tidak dapat menilai/ tidak yakin akan status gizinya
2 = merasa tidak ada masalah dengan status gizinya
P. dibandingkan dengan orang lain, yang seumur, bagaimana pasien melihat status kesehatannya?
0 = tidak sebaik mereka
0,5 = tidak tahu
1 = sama baik
2 = lebih baik

Q. Lingkar lengan atas (LLA) dalam cm

0 = LLA < 21
1 = LLA 21- 22
2 = LLA >22

R. Lingkar betis dalam cm

0 = LB < 31
1 = LB ≥ 31

Skor Pengkajian (maksimum 16 poin) :

Skor penapisan :
Penilaian total (maksimum 30 poin) :

Malnutrition Indicator Score

17 sampai 23,5 poin : Berisiko malnutrisi
Kurang dari 17 poin : Malnutrisi