Widya Lusi Arisona, S.

ST

TEKNIK
PENDOKUMENTASIAN

7/10/2019 Dokumentasi Kebidanan 2014 1

 Narrative
Teknik
Pendokumentasian
Flow
sheet/chacklist

7/10/2019 Dokumentasi Kebidanan 2014 2

 A. Narrative Progress Note

Merupakan btk dokumetasi tradisional,

paling lama digunakan dan paling fleksibel

Sering disebut sbg dokumentasi yg

berorientasi pd sumber (source oriented
documentation)

Digunakan mencatat perkembangan

pasien

7/10/2019 Dokumentasi Kebidanan 2014 3

 • Ad.catt harian/format
cerita yg digunakan utk
Pencatatan mendokumentasikan
peristiwa askeb pd pasien
naratif yg tjd selama jam dinas

• Ad.paragraf sederhana yg
menggambarkan status
px, intervensi dan
Naratif pengobatan serta respon
px thd intervensi

7/10/2019 Dokumentasi Kebidanan 2014 4

Catt naratif panjang,
Tdk ada cara yg jelas
serta mencantumkan
dan tepat utk
asuhan rutin, hasil
menemukan informasi
pengkajian normal,
penting
dan temuan mslh px

Menghasilkan
dokumentasi ganda

7/10/2019 Dokumentasi Kebidanan 2014 5

Sumber informasi :

Semua anggota tim pelayanan

kesehatan yg bertanggung jawab
memberikan informasi

Masing2 sumber informasi

mendeskripsikan hasil observasi,
aktivitas dan evaluasi pelayanan
kesehatan
7/10/2019 Dokumentasi Kebidanan 2014 6
 Catt ditulis berurutan mengikuti kronologi
kejadian meliputi :
•Siapa
•Apa
•Bagaimana
•Kapan
•Dimana
Informasi tersebut akan didokumentasikan

7/10/2019 Dokumentasi Kebidanan 2014 7

 Keuntungan :

Berguna pd Sederhana
Mrp teknik Mudah situasi utk
pencatt yg dikombinasi darurat shg Bidan bisa melaporkan
sdh byk kan dg bidan dpt dg memberi masalah,
dikenali dan teknik cepat intervensi kejadian,
dipelajari pendoku- mendokume secara perubahan
bidan sejak mentasian ntasikan berurutan intervensi
kuliah yg lain kronologis dan evaluasi
kejadian px px

7/10/2019 Dokumentasi Kebidanan 2014 8

 Kerugian :
Hampir semua catt
tdk teratur,
Hny berorientasi pd
berpindah2 dari satu
Catatan kurang tugas dan cenderung
mslh ke mslh lain tnp
terstruktur menghabiskan byk
penghubung yg jelas
waktu
shg hub antar data
sulit ditemukan

Tdk bs menambah
kemampuan bidan
Tdk sll mencerminkan Tdk bs membantu
menganalisis dan
pemikiran yg kritis membuat keputusan
membuat keputusan
yg tepat

7/10/2019 Dokumentasi Kebidanan 2014 9

 Lanjutan……………..
Membutuhkan waktu
Sulit mdpt kmbl
lama utk
informasi tg px tnp
mendokumentasikan
melihat ulang catt px
masing2 px

Rangkaian peristiwa
bisa lbh sulit Perlu waktu lama utk
diinterpretasikan krn mengikuti
data yg berkaitan perkembangan dan
mgkn tdk diletakkan kondisi terakhir px
pd tmpt yg sama
7/10/2019 Dokumentasi Kebidanan 2014 10
 Petunjuk pendokumentasian dg teknik
naratif, yaitu:

1. Menggunakan istilah standar, misalnya pengkajian

data, diagnosis, tujuan askeb, rencana, implementasi
dan evaluasi

2. Mengikuti tahap2 berikut : pengkajian data,

identifikasi mslh dan kbthn asuhan, renc dan
pemberian asuhan, evaluasi respon px

3. Menulis, memperbaiki dan menjaga renc asuhan sbg

bagian dari laporan
7/10/2019 Dokumentasi Kebidanan 2014 11
 4. Membuat diagnosis scr periodik,
L memonitor kondisi fisik dan psikis px,
asuhan kebidanan, antara lain :
a melaksanakan advis dokter, KIE, dan
perkembangan px
n
5. Melaporkan evaluasi setiap saat,
j antara lain : saat px masuk, dirujuk,
pulang, atau jika terjadi perubahan
u
t 6. Penting!!!!!
a Dlm teknik penctt naratif,tdk boleh
meninggalkan bagian/jarak yg kosong.
n Berikan garis yg melewati bagian
kosong dan beri inisial nama bidan yg
… melak penctt
…
7/10/2019 Dokumentasi Kebidanan 2014 12
 Contoh :
Tgl Jam Data Subyektif

23 05.00 Pasien datang mengatakan kenceng

Februari WIB kenceng sejak tanggal 29 Agustus 2013
2015
jam 20.00 WIB, belum mengeluarkan
darah dan cairan dari kemaluan.

06.00 Pasien mengatakan kenceng-kenceng

WIB semakin sering dan semakin sakit . Baru
saja merasa keluar cairan dari
kemaluannya.

7/10/2019 Dokumentasi Kebidanan 2014 13

 B. Flow Sheet/ Checklist

Lembar alur merupakan model

catatan perkembangan yang secara
nyata dirancang utk
menggambarkan data spesifik pasien
sesuai parameter tertentu.

Sering disebut shorthand progress

notes atau abbreviated progress note
7/10/2019 Dokumentasi Kebidanan 2014 14
 Kecepatan dan efisiensi pendokumentasian data dan asuhan

Menggabungkan data yg jika tdk dikumpulkan

akan tersebar dlm rekam medik px

Mempermudah kontinuitas
asuhan

Tujuan Mengurangi duplikasi

pencatatan

Melindungi aspek legal pasien

dan bidan

Mudah membandingkan data pasien dan Pengkajian data dg cepat

mendokumentasikan informasi yg akan
digunakan dlm mengevaluasi keefektivan
asuhan

7/10/2019 Dokumentasi Kebidanan 2014 15

 •Grafik
Format
•Checklist

7/10/2019 Dokumentasi Kebidanan 2014 16

 DATA YG BISA
DIDOKUMENTASIKAN
Pola kegiatan Kebutuhan
TTV
sehari2 askeb

Keseimbangan
Pemeriksaan Pemeriksaan
cairan dan
fisik laboratorium
elektrolit

Catatan
Hasil observasi
pengobatan, KIE
dan tindakan
dan catatan
kebidanan
perkembangan
7/10/2019 Dokumentasi Kebidanan 2014 17
 Keuntungan :
Memperkuat
Meningkatkan Mudah
standar
kualitas cattn dibaca
asuhan

Informasi yg
Dokumentasi Data mudah dicatat benar2
lbh tepat diperoleh yg bermanfaat
dan legal

Narasi sedikit
7/10/2019 Dokumentasi Kebidanan 2014 18
 Keterbatasan :

Cattn medis px Potensial tjd

lbh byk duplikasi cattn

Adanya
kekosongan ini Memungkinkan
potensial timbul adanya bagian
kesalahan yg tdk diisi
interpretasi dan
7/10/2019 Dokumentasi Kebidanan 2014 19
 Desain dan bagian umum dlm flow
sheets dan checklist:
1. Kolom utk nama petugas yg melakukan
pemeriksaan atau tindakan
2. Hasil pengkajian, KIE, observasi, tindakan, dll
3. Hasil observasi atau intervensi khusus
4. Nama px, waktu (tanggal, bulan, tahun) nama
bidan dan tanda tangan
5. Hannya menulis judul tindakan, sedangkan
penjabaran lebih lanjut diuraikan scr narasi.
misal : mengibati luka bakar. Ganti balutan lihat
pd catatan perkembangan
7/10/2019 Dokumentasi Kebidanan 2014 20
 Contoh :
No Kegiatan Skore
1 Lepaskan arloji, gelang, cincin dan peralatan lainnya sebelum mencuci
tangan
2 Basahi tangan pada air mengalir
3 Pakai sabun
4 Cuci telapak tangan dan jari-jari
5 Cuci punggung tangan
6 Cuci jari-jari dan persendiannya
7 Cuci ibu jari dan area disekitarnya
8 Bersihkan ujung jari dan kuku tangan
9 Cuci pergelangan tangan
10 Bilas pada air mengalir
11 Tutup kran. jangan menyentuh kran/permukaan lainnya dengan
tangan yang sudah dicuci, jika tidak tersedia kran siku, tutup kran
dengan melapisi kertas pengering
12 Keringkan dengan handuk kering sekali pakai/di angin-anginkan
7/10/2019 Dokumentasi Kebidanan 2014 21