Minggu, 15 Juli 2019

Aswan Bagastoro
Nama : ny. LLG
Usia : 44th

KELUHAN UTAMA :
Nyeri pinggang kanan menjalar ke depan sejak 10 jam SMRS

KELUHAN TAMBAHAN: Demam

2
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan nyeri pinggang kanan menjalar ke
depan sejak 10 jam SMRS. Selain itu pasien demam sejak sore hari hingga sekarang.
Pasien mengatakan BAK dalam batas normal, nyeri, keruh, warna merah, keluar
darah, batu maupun pasir disangkal. BAB pasien dalam batas normal. Pasien tidak
mual/muntah. Pasien post rawat 2 mingu yang lalu karena keluhan yang sama.
Setelah dirawat keluhan yang dirasa pasien hilang dan direncanakan untuk USG
tanggal 22 yang akan datang.

3
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
 Asam Urat (?)
 HT (-)
 DM (+)
 Alergi (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

 Tidak ada

4
PEMERIKSAAN FISIK:
Keadaan Umum : Tampak kesakitan
Kesadaran : Composmentis E4M6V5
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/m
Pernafasan : 20x/m
Suhu : 37,8 C

5
KEPALA : Normocephal
MATA : Pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+, CA -/-, SI-/-
LEHER : Trakea di tengah, pemb KGB (-)

ABDOMEN
THORAX
Inspeksi : Cembung, massa (-), benjolan (-)
Inspeksi : Gerak Simetris
Palpasi : Nyeri tekan (+), defans muscular (-)
Palpasi : Nyeri tekan -, masa -
Perkusi : Timpani
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : BU +
Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh, -/-
Cor : BJ I-II Reg, mur mur -, gallop –
EKSTREMITAS
Akral hangat, CRT< 2 detik, edema -/-

6
Costovertebralangel (CVA): Genitalia externa
Ins: Massa (-), sikatrik(-), Hiperemis (-), Vagina
jejas (-), hematom (-)
I: Massa (-), Discharge (-), darah (-)
Pal: Nyeri tekan (-/-), massa (-)
P: nyeri tekan (-)
Per: Nyeri ketuk (-/+)

Rectal Toucher
Suprasimfisis:
 Tonus sfingter ani : baik
Ins: Massa (-), sikatrik(-), Hiperemis (-),
 Ampulla Rectum : Tidak kollaps
Pal: Nyeri tekan (-), buli-buli tidak teraba
 Nyeri Tekan : jam 3 & 9
 Mukosa: licin
 Handscoen: darah (-) feses (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
HEMOGLOBIN : 11,8 g/dL
HEMATOKRIT : 37 %
LEUKOSIT : 17.900
TROMBOSIT : 284.000

8
Diagnosis Tatalaksana
Colic renal + abdomen ec Nefrolitiasis IVFD RL 20 TPM
dd urolithiasis INJ. Ceftriaxon 1x2 gr
dd Infeksi Saluran Kemih INJ. Ranitidin 2x50 gr
dd cholesystitis INJ. Ketolorac 3x30 gr