KESELAMATAN PASIEN

dr. FAUZANA NAZIFAH

PELAYANAN KESEHATAN
PRIMER
DINKESPROV SUMBAR

dokter.fauzana@gmail.com
085274009858
KESELAMATAN PASIEN
PERMENKES NOMOR 11 TAHUN 2017
 Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang
membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil

PERMENKES NOMOR 11
TAHUN 2017 TENTANG
KESELAMATAN PASIEN

Semua fasilitas pelayanan

kesehatan

Mencabut
Pengaturan Keselamatan Pasien
bertujuan untuk meningkatkan mutu
pelayanan fasilitas pelayanan
kesehatan melalui penerapan
manajemen risiko dalam seluruh aspek
pelayanan yang disediakan oleh
fasilitas pelayanan kesehatan.
 KOMITE NASIONAL
KESELAMATAN PASIEN
Diibentuk dalam rangka
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien di TUGAS FUNGSI
fasilitas pelayanan
kesehatan
a. penyusunan standar dan
UNSUR: Kementerian memberikan masukan pedoman Keselamatan
Kesehatan, kementerian/ dan pertimbangan Pasien;
lembaga terkait, asosiasi kepada Menteri dalam b. penyusunan dan pelaksanaan
fasilitas pelayanan program Keselamatan
kesehatan, dan organisasi
rangka penyusunan Pasien;
profesi terkait kebijakan nasional dan c. pengembangan dan
peraturan pengelolaan sistem pelaporan
Keselamatan Pasien Insiden, analisis, dan
penyusunan rekomendasi
ditetapkan dengan Keselamatan Pasien;
Keputusan Menteri d. kerja sama dengan berbagai
institusi terkait baik dalam
maupun luar negeri; dan
organisasi fungsional e. monitoring dan evaluasi
dibawah koordinasi pelaksanaan program
Direktorat Jenderal, serta Keselamatan Pasien.
bertanggung jawab
kepada Menteri
 PENYELENGGARAAN
KESELAMATAN PASIEN
standar Keselamatan Pasien

DILAKUKAN
MELALUI sasaran Keselamatan Pasien
PEMBENTUKAN
SISTEM PELAYANAN
YANG
MENERAPKAN
tujuh langkah menuju Keselamatan
Pasien
 sistem pelayanan harus menjamin
pelaksanaan :
a. asuhan pasien lebih aman
assessment resiko, identifikasi
resiko
b. pelaporan dan analisa insiden,
kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjut
c.implementasi solusi untuk
meminimalkan resiko dan
mencegah terjadinya cedera
 STANDAR KESELAMATAN PASIEN

1. hak pasien;
2. pendidikan bagi pasien dan keluarga;
3. Keselamatan Pasien dalam kesinambungan
pelayanan;
4. penggunaan metode peningkatan kinerja
untuk melakukan evaluasi dan peningkatan
Keselamatan Pasien;
5. peran kepemimpinan dalam meningkatkan
Keselamatan Pasien;
6. pendidikan bagi staf tentang Keselamatan
Pasien; dan
7. komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai Keselamatan Pasien.
STANDAR 1 : HAK PASIEN

Standar hak pasien dan

keluarganya untuk
mendapatkan informasi
tentang diagnosis dan tata
cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif
tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin
terjadi, prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan dan
perkiraan biaya
STANDAR 1 : HAK PASIEN

Kriteria :
a. harus ada dokter
penanggung jawab
b. dpjp wajib membuat
rencana pelayanan
c. dpjp wajib memberikan
penjelasan secara jelas
dan benar
Kriteria 7.1.3 Hak dan kewajiban pasien, keluarga,
dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan
pada saat pendaftaran

EP 1: Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga

EP8 :Terdapat upaya Puskemas memenuhi

hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan
petugas dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
STANDAR 2 : MENDIDIK PASIEN
DAN KELUARGA

berupa kegiatan mendidik

pasien dan keluarga tentang
kewajibab dan tanggung
jawab pasien
 PASIEN DIHARAPKAN
- memberikan informasi yang
benar , jelas, lengkap dan jujur
- mengetahui kewajiban dan
tanggung jawab pasien dan
keluarga
- mengajukan pertanyaan untuk
hal yang tidak dimengerti
 PASIEN DIHARAPKAN
- memahami dan menerima
konsekuensi pelayanan
- mematuhi instruksi dan
menghormati peraturan fasilitas
pelayanan kesehatan
- memenuhi kewajiban finansial
yang disepakati
STANDAR 3 : KESELAMATAN PASIEN
DALAM KESINAMBUNGAN
PELAYANAN
Merupakan upaya fasilitas
kesehatan di bidang
keselamatan pasien dalam
kesinambungan pelayanan
dan menjamin koordinasi
antar tenaga dan antar unit
pelayanan
kriteria :
1. terdapat koordinasi secara
menyeluruh mulai dari saat
pasien masuk pemeriksaan,
diagnosis, perencanaan
pelayanan, tindakan
pengobatan, rujukan dan
saat pasien keluar dari
faskes
2. terdapat koordinasi pelayanan yang
disesuaikan dengan kebutuhan
pasien dan kelayakan sumber daya
secara berkesinambungan
sehingga pada seluruh tahap
pelayanan transisi antar unit
pelayanan dapat berjalan baik dan
lancar
3. terdapat koordinasi pelayanan yang
mencakup peningkatan komunikasi
untuk memfasilitasi dukungan keluarga,
pelayanan, keperawatan, pelayanan
sosial konsultasi dan rujukan,
pelayanan kes. primer dan tindak lanjut
lainnya
4. terdapat komunikasi dan
transfer informasi antar
profesi kesehatan sehingga
dapat tercapainya proses
koordinasi tanpa hambatan
aman dan efektif
• Standar 3: Keselamatan pasien
dalam kesinambungan pelayanan

Seluruh Bab 9: Peningkatan

Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien
STANDAR 4 : PENGGUNAAN METODE
PENINGKATAN KINERJA UNTUK
MELAKUKAN EVALUASI DAN PROGRAM
PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN

Kegiatan mendesain proses baru

atau memperbaiki proses yang
telah ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis
insiden dan melakukan perubahan
dan meningkatkan kinerja
kriteria :
1. setiap faskes harus melakukan proses
perancangan ( desain ) yang baik
mengacu pada visi, misi dan tujuan
faskes, kebutuhan pasien, petugas
faskes, kaidah klaim terkini, praktek
bisnis yang sehat dan faktor-faktor lain
sesuai dengan 7 langkah keselamatan
pasien
2.setiap fasilitas pelayanan
kesehatan harus melakukan
pengumpulan data kinerja :
pelaporan insiden, akreditasi,
manajemen resiko, utilisasi, mutu
pelayanan dan keuangan
3. setiap faskes harus melakukan
evaluasi intensif terkait dengan
semua insiden dan secara
proaktif melakukan evaluasi satu
proses kasus resiko tinggi
4. setiap fasilitas pelayanan
kesehatan harus menggunakan
semua data dan informasi hasil
analisis untuk menentukan
perubahan sistem yang diperlukan
agar kinerja dan keselamatan
pasien terjamin
• Standar 4: Penggunaan metode
peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan peningkatan keselamatan
pasien
• Dalam standar akreditasi: menyebutkan
berbagai metoda dalam peningkatan mutu:
• Standar dan prosedur pelayanan klinis
• Peningkatan kinerja yang berkelanjutan
(PDCA/PDSA)
• Penerapan manajemen risiko dalam
pelayanan kesehatan:
– RCA dan investigasi sederhana jika
terjadi KTD
– Penyusunan register risiko
pelayanan klinis
– FMEA
STANDAR 5 : PERAN KEPEMIMPINAN
DALAM MENINGKATKAN KESELAMATAN
PASIEN

Merupakan kegiatan pimpinan faskes dalam :

Mendorong dan menjamin keselamatan pasien
secara terintegrasi dalam organisasi melalui 7
langkah menuju keselamatan pasien
Menjamin berlangsungnya kegiatan identifikasi
resiko keselamatan pasien mengurangi insiden
 menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar
unit dan individu
Mengalokasikan sumber daya yang adekuat
untuk mengukur, mengkaji dan meningkatkan
kinerja faskes dan keselamatan pasien
Mengukur dan mengkaji efektivitas kontribusi
setiap unsur
Kriteria :

1. terdapat tim antar disiplin

untuk mengelola program
keselamatan pasien
2. tersedia program proaktif untuk
identifikasi resiko keselamatan dan
program meminimalkan insiden
3. tersedia mekanisme kerja untuk
menjamin bahwa semua
komponen dari fasilitas pelayanan
kesehatan terintegrasi dan
berpartisipasi dalam program
keselamatan pasien
4. tersedia prosedur cepat tanggap
terhadap insiden, termasuk asuhan
kepada pasien yang terkena
musibah, membatasi risiko pada
orang lain dan penyampaian
informasi yang benar dan jelas
untuk keperluan analisis
5. tersedia mekanisme pelaporan
internal dan eksternal berkaitan
dengan insiden termasuk
penyediaan informasi yang benar
dan jelas tentang analisa akar
masalah kejadian nyaris cedera
7.terdapat kolaborasi dan
komunikasi terbuka secara
sukarela antar unit dan antar
pengelola pelayanan di dalam
faskes dengan pendekatan
antar disiplin
8. tersedia sumber daya dan sistem
informasi yang dibutuhkan dalam
kegiatan perbaikan kinerja faskes
dan perbaikan keselamatan pasien
9.tersedia sasaran terukur dan
pengumpulan informasi
menggunakan kriteria objektif
untuk mengevaluasi efektivitas
perbaikan kinerja faskes dan
keselamatan pasien termasuk
rencana tindak lanjut dan
implementasi
Standar 5: Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasien
Kriteria 9.2.1:Fungsi dan proses layanan
klinis yang utama diidentifikasi dan
diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu
layanan klinis dan menjamin keselamatan.
– EP 5:Kepala Puskesmas bersama dengan
tenaga klinis menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas
– EP 6Kepala Puskesmas bersama dengan
tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
STANDAR 6 : MENDIDIK STAF
TENTANG KESELAMATAN PASIEN

Merupakan kegiatan pendidikan

dan pelatihan berkelanjutan untuk
meningkatkan dan memelihara
kompetensi staf serta mendukung
pendekatan interdisipliner dalam
pelayanan pasien
 KRITERIA

1. setiap faskes tu rs harus memiliki

program pendidikan pelatihan dan
orientasi bagi staf baru yang
memuat topik keselamatan pasien
sesuai dengan tugas masing-
masing
2. setiap faskes terutama rs
harus mengintegrasikan
topik keselamatan pasien
dalam setiap kegiatan
insence training dan
memberi pedoman yang
jelas tentang pelaporan
insiden
3. setiap faskes pelayanan
kesehatan harus
menyelenggarakan
pelatihan tentang
kerjasama kelompok
guna mendukung
pendekatan
interdisipliner dan
kolaboratif dalam rangka
melayani pasien
Standar 6: Pendidikan staf tentang keselamatan pasien
• Standar 9.2: Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami
didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
– EP 2: Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemaham
terhadap peningkatan mutu dan keselamatan sec
berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi
– EP 3: Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami penting
peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
STANDAR 7 : KOMUNIKASI SEBAGAI KUNCI
BAGI STAF UNTUK MENCAPAI
KESELAMATAN PASIEN

Merupakan kegiatan faskes dalam

merencanakan dan mendesain proses
manajemen informasi keselamatan
pasien untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal dan eksternal yang
tepat dan akurat
kriteria :
1. perlu disediakan anggaran
untuk merencanakan dan
mendesain proses
manajemen untuk
memperoleh data dan
informasi tentang hal-hal
yang berkaitan dengan
keselamatan pasien
2. tersedia mekanisme identifikasi
masalah dan kendala komunikasi
untuk merevisi manajemen
informasi yang ada.
Standar 7: Komunikasi merupakan kunci bagi staf
untuk mencapai keselamatan pasien
• Kriteria 7.1.3. Hak dan Kewajiban Pasien,
keluarga,…..dipertimbangkan dalam pelayanan
• EP 1: Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga
• Kriteria 7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan
kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
• EP 2: Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis
• Kriteria 7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan
medis dan mudah diakses oleh petugas yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
• EP 3: Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain
untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
• Kriteria 7.4.2. Rencana layanan klinis disusun
bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
• EP 1: Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan
pasien dalam menyusun rencana layanan
– Kriteria 9.3.1. Mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi
dengan tepat.
– Pokok Pikiran: Komunikasi efektif sebagai salah satu
sasaran keselamatan pasien
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
TUJUAN SKP

 Untuk menggiatkan perbaikan-

perbaikan tertentu dalam soal
keselamatan pasien.
 menyoroti bidang-bidang yang
bermasalah dalam perawatan
kesehatan, memberikan bukti dan
solusi hasil konsensus yang
berdasarkan nasehat para pakar
1. mengidentifikasi pasien dengan benar;

Fasilitas pelayanan Kesehatan

menyusun pendekatan untuk
memperbaiki ketepatan identifikasi
pasien
KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN:
Pasien diidentifikasi menggunakan
dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien.
Pasien diidentifikasi sebelum
pemberian obat, darah, atau
produk darah.
Pasien diidentifikasi sebelum
mengambil darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis Pasien
diidentifikasi sebelum pemberian
pengobatan dan tindakan / prosedur.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelaksanaan identifikasi yang konsisten
pada semua situasi dan lokasi.
2. meningkatkan komunikasi yang efektif;

Fasilitas pelayanan kesehatan

menyusun pendekatan agar
komunikasi di antara para petugas
pemberi perawatan semakin efektif.
 KEGIATAN YANG
DILAKSANAKAN:
1. Perintah lisan dan yang melalui
telepon ataupun hasil
pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah
atau hasil pemeriksaan tersebut.
2. Perintah lisan dan melalui telpon
atau hasil pemeriksaan secara
lengkap dibacakan kembali oleh
penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut.
3.Perintah atau hasil pemeriksaan
dikonfirmasi oleh individu yang
memberi perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut
4.Kebijakan dan prosedur mendukung
praktek yang konsisten dalam
melakukan verifikasi terhadap akurasi
dari komunikasi lisan melalui telepon
3. meningkatkan keamanan obat-obatan
yang harus diwaspadai;

Fasilitas pelayanan Kesehatan

mengembangkan pendekatan
untuk memperbaiki keamanan
obat-obatan yang harus
diwaspadai.
KEGIATAN YANG dILAKSANAKAN:
1. Kebijakan dan/atau prosedur
dikembangkan agar memuat
proses identifikasi, lokasi,
pemberian label, dan
penyimpanan obat-obat yang
perlu diwaspadai
2. Kebijakan dan prosedur
diimplementasikan
3. Elektrolit konsentrat tidak berada
di unit pelayanan pasien kecuali
jika dibutuhkan secara klinis dan
tindakan diambil untuk mencegah
pemberian yang tidak sengaja di
area tersebut, bila diperkenankan
kebijakan.
4. Elektrolit konsentrat yang
disimpan di unit pelayanan pasien
harus diberi label yang jelas, dan
disimpan pada area yang dibatasi
ketat (restricted).
4. memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar;
e. mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan; dan

Fasilitas pelayanan Kesehatan

mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi
risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan
KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN:
1. Fasilitas pelayanan Kesehatan
mengadopsi atau mengadaptasi
pedoman hand hygiene terbaru
yang diterbitkan dan sudah
diterima secara umum (al.dari
WHO Patient Safety).
2. Fasilitas pelayanan Kesehatan
menerapkan program hand hygiene
yang efektif
3. Kebijakan dan/atau prosedur
dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan secara berkelanjutan
risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan
4. mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh.

KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

1. Fasilitas pelayanan kesehatan
menerapkan proses asesmen awal
risiko pasien jatuh dan melakukan
asesmen ulang terhadap pasien
bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi atau
pengobatan.
2. Langkah-langkah diterapkan
untuk mengurangi risiko jatuh
bagi mereka yang pada hasil
asesmen dianggap berisiko
 6 Sasaran keselamatan pasien
• Kriteria 9.3.1 Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang
efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien.
– Pokok Pikiran: Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak
terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang
efektif dalam pelayanan kinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian
obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan
keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan
tidak terjadinya pasien jatuh.
– EP 2: Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran.
– EP 4: Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
No Sasaran keselamatan pasien Indikator (contoh)

1 Identifikasi pasien dengan benar Kepatuhan memasang gelang identitas

Kepatuhan melakukan identifikasi pasien
pada saat memberikan obat/tindakan
2 Komunikasi efektif dalam Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK
pelayanan
3 Keamanan obat yang perlu Penataan obat LASA dan High Alert di
diwaspadai apotik dan gudang obat. Kepatuhan
melakukan telaah resep dan telaah
pemberian obat
4 Memastikan lokasi pembedahan Kepatuhan penandaan sisi operasi,
yang benar, prosedur yang compliance rate pada prosedur-prosedur
benar, pembedahan pada kritis
pasien yang benar
5 Mengurangi risiko infeksi akibat Kepatuhan melakukan hand hygiene
perawatan kesehatan

6 Mengurangi risik cedera pasien Kepatuhan melakukan asesmen jatuh

akibat terjatuh pada pasien rawat inap dan rawat jalan
Kepatuhan pemasangan gelang kuning
pasien dengan risiko jatuh
 Tujuh langkah menuju
Keselamatan Pasien
a. membangun kesadaran akan nilai
Keselamatan Pasien;
b. memimpin dan mendukung staf;
c. mengintegrasikan aktivitas pengelolaan
risiko;
d. mengembangkan sistem pelaporan;
e. melibatkan dan berkomunikasi dengan
pasien;
f. belajar dan berbagi pengalaman tentang
Keselamatan Pasien; dan
g. mencegah cedera melalui implementasi
sistem Keselamatan Pasien.
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
a. Menyusun dan
rekomendasi
kebijakan
keselamatan pasien
di fasyankes
b. Mengembangkan
program keselamatan
pasien
c. Motivasi, edukasi
konsultasi,
Melakukan pemantauan dan
KNC penilaian penerapan
penanganan
insiden melalui keselamatan pasien
pembentukan tim d. Pelatihan
keselamatan keselamatan pasien
pasien yang e. Melakukan
ditetapkan oleh pencatatan,
pimpinan fasyankes pelaporan insiden,
RCA, dan solusi
peningkatan
keselamatan pasien
f. Membuat laporan
unsur manajemen kegiatan
dan unsur klinisi g. Mengirim laporan
melalui e reporting
 untuk menurunkan
insiden dan mengoreksi
sistem dalam rangka
Insiden meningkatkan
Keselamatan Pasien dan
2 x 24 Jam
tidak untuk menyalahkan
orang (non blaming)
Tim keselamatan
pasien

Verifikasi laporan
Solusi dan Pelaporan insiden
rekomendasi kepada Komite
Investigasi, mell
wawancara dan Online atau tertulis Nasional
pem. dokumen Keselamatan
Pasien
Laporan kepada
pimpinan pengkajian dan
fasyankes memberikan
Rekomendasi umpan balik
Derajat insiden (feedback)
Komite Nasional
(grading) dan RCA
Keselamatan
Pasien
 PENANGANAN KEJADIAN SENTINEL
YANG BERDAMPAK LUAS/NASIONAL
Komite Nasional Keselamatan
Pasien Fasilitas pelayanan
kesehatan
Insiden

KEJADIAN
SENTINEL
tanpa menyebutkan Potensi berdampak
nama pasien dan luas dan/atau
nama nakes melibatkan
Kejadian sentinel merupakan suatu
fasyankes lain
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
yang mengakibatkan kematian, 1 jam setelah diketahui ada
cedera permanen, atau cedera berat kejadian sentinel
yang temporer dan membutuhkan
intervensi untuk mempetahankan Laporan kepada:
kehidupan, baik fisik maupun psikis,  Menteri melalui
yang tidak terkait dengan perjalanan Dirjen Yankes
penyakit atau keadaan pasien
Bukan
Insiden  Dinkes Kab/Kota
 PENANGANAN KEJADIAN SENTINEL
YANG BERDAMPAK LUAS/NASIONAL
OLEH DINKES KABUPATEN KOTA.....

a. mencegah kejadian sentinel tidak meluas;

minimal melakukan kegiatan
membatasi/melokalisir dan mengurangi
DINKES dampak kejadian sentinel
a. menyelamatkan barang bukti;
KABUPATEN/KOTA
Minimal melakukan tindakan mengidentifikasi,
memastikan keamanan dan keutuhan barang
bukti, serta membuat berita acara
a. mengendalikan situasi
LAPORAN KEJADIAN Minimal mengamankan lokasi kejadian,
SENTINEL mengendalikan informasi dan media massa,
dan menenangkan pasien, keluarga
BERDAMPAK
pengunjung, dan tenaga kesehatan
LUAS/NASIONAL a. berkoordinasi dengan Komite Nasional
Keselamatan Pasien dan/atau instansi terkait.
 PENANGANAN KEJADIAN SENTINEL
YANG BERDAMPAK LUAS/NASIONAL
OLEH DIREKTUR JENDERAL ..........
TIM INVESTIGASI
bertugas mengumpulkan
informasi dan barang bukti,
menganalisis penyebab, solusi
pencegahan perluasan
MENTERI MELALUI
dan/atau pengulangan
DIRJEN kejadian sentinel yang
berdampak luas/nasional, dan
melaporkannya kepada
Direktur Jenderal
LAPORAN KEJADIAN
 Laporan awal 3x 24 jam
SENTINEL sejak kejadian sentinel
BERDAMPAK  laporan akhir 4 bulan
LUAS/NASIONAL setelah laporan awal, dan
dapat diperpanjang
Fungsi
a. mendalami informasi dengan
melakukan wawancara
kepada semua pihak yang
terlibat atau yang mengetahui
kejadian;
b. mengamankan barang bukti;
c. mendata korban;
d. mendokumentasikan hasil
investigasi dalam bentuk
dokumen, gambar, atau foto;
e. melakukan uji laboratorium;
f. membuat analisis dari seluruh
informasi dan temuan,
menyimpulkan penyebabnya
serta merekomendasikan
solusi pencegahan perluasan
dan/ atau pengulaangan
kejadian; dan/atau
g. menyusun laporan.
 PEMBINAAN DAN
PENGAWASAN
Menteri, kepala dinas kesehatan
provinsi, dan kepala dinas
kesehatan Kabupaten/Kota dapat mengikutsertakan asosiasi
fasilitas kesehatan, Badan
Pengawas Rumah Sakit, dan
organisasi profesi
Pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan secara berkala wajib
melakukan evaluasi terhadap
kegiatan Keselamatan Pasien yang
dilaksanakan oleh fasilitas pelayanan
kesehatannya
 PERALIHAN

Komite Nasional Keselamatan

Pasien Rumah Sakit yang telah
ada masih tetap melaksanakan
tugas sepanjang Komite
Nasional Keselamatan Pasien
belum terbentuk