PENDOKUMENTASIAN LP

DAN LK
QANITA CHAIRUN NISSA, S.Kep.,Ners
LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

 Pengertian penyakit
 Tanda dan gejala
 Etiologi / penyebab
 Pengkajian
 Intervensi keperawatan berdasarkan KDM
 Pelaksanaan / implementasi
 Evaluasi
LAPORAN PRAKERIN DI RUMAH SAKIT (RS)
LAPORAN KASUS
 PENGKAJIAN
 Identitas Klien

 Nama :
 Umur :
 Jenis kelamin :
 Status :
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
 Agama :
 Suku /bangsa :
 Tanggal masuk :
 Tanggal pengkajian :
 Diagnosa medis :
 Alamat :
 Ruangan : :
 PENGKAJIAN
 Identitas Klien
 Nama : Tn. M
 Umur : 23 Th
 Jenis kelamin : laki-laki
 Status : menikah
 Pendidikan : S1
 Pekerjaan : PNS
 Agama : ISLAM
 Suku /bangsa : SUNDA/ INDONESIA
 Tanggal masuk : 14 JULI 2019
 Tanggal pengkajian : 16 JULI 2019
 Diagnosa medis : ASMA AKUT
 Alamat : PADAKEMBANG
 Ruangan : TULIP
  Identitas penanggung jawab
 Nama :
 Umur :
 Jenis kelamin:
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
 Hubungan dengan klien :
 Alamat :

CONTOH......

 Identitas penanggung jawab

 Nama : NY. y
 Umur : 22 th
 Jenis kelamin: perempuan
 Pendidikan : s1
 Pekerjaan : IRT
 Hubungan dengan klien : ISTRI
 Alamat : PADAKEMBANG
KELUHAN UTAMA

 KELUHAN UTAMA ADALAH KELUHAN ATAU ALASAN KLIEN MASUK RUMAH

SAKIT.
 Contoh
 Keluhan utama : klien mengeluh demam
 4. Riwayat kesehatan

 4.1 Riwayat Kesehatan Sekarang

Penjelasan dari permulaan klien merasakan sakit atau keluhan sampai
dengan dibawa kerumah sakit.
Diriwayat kesehatan sekarang harus tercantum PQRST
P : PALIATIF
Q : Quality
R: Region
S: Scala
T: Time
P : PALIATIF ( apa yang menyebabkan gejala, memperberat, mengurangi )
Q : Quality ( Bagaimana gejala dirasakan, apakah menyebar)
R: Region ( dimana gejala dirasakan, apakah menyebar )
S: Scala ( seberapakah tingkat keperahan dirasakan, pada skala berapa )
T: Time ( kapan gejala mulai timbul ? Seberapa sering gejala dirasakan tiba-
tiba atau bertahap, seberapa lama?
CONTOH :
Panas sejak 4 hari lalu, mula-mula ringan kemudian tinggi dan tidak turun
panas disertai dengan batuk. Semalam keluar bintik bintik merah didaerah
muka dan leher panas tetap tinggi dan batuknya semakin ngekel.
4.2 Riwayat Penyakit Dahulu

 Diisi dengan riwayat penyakit yang diderita klien yang berhubungan

dengan penyakit saat ini atau dpat dipengaruhi penyakit yang lain atau
beresiko.
 Contoh :
Klien mengalami penyakit Hipertensi atau asama sejak 2 tahun lalu dan sering
kontrol ke PKM terdekat.
Riwayat Kesehatan Keluarga

 Riwayat kesehatan keluarga yang dihubungkan dengan kemungkinan

adanya penyakit turunan.
 Riwayat kesehatan keluarga harus disertai dengan genogram
 Perempuan serumah
 Laki-laki perempuan meninggal

 Pasien
Pemeriksaan Fisik dan Tanda-Tanda
Vital
 a. Keadaan Umum : lemah, sakit ringan, sakit berat, gelisah, rewel
 b. Penampilan Umum : bersih atau kotor
 c. Kesadaran : dilihat dari nilai GCS
 NILAI GCS (GLASGOW COMA SCALE)

 EYE (MATA) VERBAL (BICARA) MOTORIK (GERAKAN)

1: TIDAK ADA 1 : TIDAK ADA RESPON

1 : TIDAK RESPON
RESPON 2 : RANGSANG NYERI
2: RANGSANG NYERI 2 : MENGERANG GERAKAN EKSTENSI
3 : RANGSANG 3: MENGUCAPKAN 3 : RAMGSANG NYERI
SUARA KATA-KATA TAPI GERAKAN FLEKSI
TIDAK BERUPA 4 : MENGHINDARI NYERI
4: SPONTAN KALIMAT 5: MENGETAHUI LOKASI
4 : DISORIENTASI NYERI
WAKTU DAN TEMPAT 6: MENGIKUTI PERINTAH
5: SPONTAN DAPAT
BICARA
TINGKAT KESADARAN

 COMPOSMETIS : KESADARAN PENUH (15-14)

 APATIS : ACUH TAK ACUH (13-12)
 SAMNOLEN : KEADAAN MENGANTUK, MEMBERI JAWABAN VERBAL DAN
MENGHINDARI RASA NYERI (9-7)
 SOPOR : KEADAAN MENGANTUK MENDALAM, BANGUN JIKA DIRANGSANG
DENGAN KUAT NAMUN MENURUN LAGI KESADARANNYA (6-5)
 KOMA : TIDAK DAPAT RESPON (3)
TANDA-TANDA VITAL

 d. Pemeriksaan Tanda – tanda vital

 - Tekanan darah
 - Nadi
 - Respirasi
 - Suhu
PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

 - Kepala : Lihat bentuk kepala dan ukur lingkar kepala pada

anak- anak terutama balita Catatan :
 -Rambut :warna, ketombe, kutu gunakan
 - Mata : dapat melihat dengan jelas apa tidak, warna bola mata, pemeriksan
warna lensa, warna konjungtiva
dengan prinsip :
 - Telinga : dapat mendengar jelas apa tidak, ada nyeri, • Inspeksi
 - Hidung : bentuk hidung, ada nyeri apa tidak ada sumbatan apa • Palpasi
tidak,
• Auskultasi
 - Mulut : bentuk mulut, ada luka apa tidak, lembab atau kering,
lidah nya dapat mengecap atau tidak gigi utuh apa tidak • Perkusi
 - Leher : ada benjolan apa tidak, seperti pembesaran kelenjar
getah bening, ada nyeri apa tidak
 - Dada : bentuk dada simetris atau tidak, ada nyeri tidak, suara
paru-parunya ronchi, wizhing.
 - Abdomen : bentuk abdoment nyeri tekan atau tidak
 - Ekstremitas : kekuatan otot nya berapa, dapat digerakan atau tidak
 ekstremitas atas
 ekstremitas bawah
 - Punggung : bentuk punggung, nyeri atau tidak
 - Genitalia : bentuk kebersihan
 - Kulit : warna, ada kebiruan atau tidak
TINDAKAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
DASAR MANUSIA
Intervensi, Implementasi, Evaluasi
 Gangguan ................
 a. Data Objektif :
 b. Data Subjektif :.
 c. Intervensi ( Rencana ) :
 d. Implementasi :
 e. Evaluasi :
S:
O:
A:
P: