IDENTITAS

Nama : Ny. SA
Umur : 22 Tahun
Agama : Kristen protestan
Alamat : Penfui
No MR : 374548
MRS : 19 Februari 2019 jam 22:45 WITA
 ANAMNESIS
• Pasien hamil anak pertama, datang dengan keluhan
keluar air-air dari jalan lahir.
• KU : keluar air-air dari jalan lahir sejak pukul 20.00 yang
banyak berwarna kuning kehijauan. Sejak 3 hari yang lalu
pasien sudah merasakan keluar air sedikit-sedikit dari
jalan lahir. Keluhan disertai rasa sakit pada perut sampai
ke punggung. pusing (-), Muntah(-)
• RPD : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)
• RPK : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)
• Riwayat ANC : 5x di RS Kartini
 ANAMNESIS
• Riwayat Kontrasepsi : Tidak pernah
• Riwayat Imunisasi : TT 1 : 29/09/18, TT 2 : 29/10/18
• Menarche : usia 13 tahun, siklus 30 hari, lama haid 4 hari
• Riwayat persalinan :
1. Hamil ini
• HPHT : 04/06/2018
• TP : 11/03/2019
• UK : 37 – 38 minggu
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)
• TTV :
– TD : 140/80 mmHg
– S : 36.5 °C
– N : 90 x/menit
– RR : 18 x/menit
• Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks :
– Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
– Inspeksi : Tampak cembung
– Auskultasi : BU (+) kesan normal
– Palpasi : Supel, NT (-)
• Genitals : PPV (-)
• Ekstremitas
– Akral hangat (+/+), Edema esktremitas +/+ , CRT < 2”
Status Obstetri :
• Leopold I : bokong, TFU 28 cm
• Leopold II : Punggung Kanan
• Leopold III : Kepala
• Leopold IV : Belum masuk PAP

• VT : Vulva vagina tidak tampak kelainan, portio tebal,

lunak, pembukaan serviks 1 cm, effacement <25 %,
bagian terendah janin kepala, denominator sde, KK (-),
H-1
• DJJ : 132 x/menit
• HIS : (-)
 Hasil Pemeriksaan DL - VK PONEK RSWZ 13/2/19 (17.46)

Hb 12,1 g/dl
Hematokrit 37,9 %
MCV 79,2 fL
MCH 25,4 pg
Leukosit 7,99 10^3 /ul
Trombosit 266 10^3 /ul
HbsAg Non reaktif
HIV ONE STEP Non reaktif
PT 9,1 detik
 Hasil Pemeriksaan UL - VK PONEK RSWZ
warna Kuning kuning
kejernihan Agak keruh jernih
pH 7,0 4,5 – 8,0
nitrit Negatif negatif
Leukosit esterase 3+ negatif
protein Negatif negatif
Darah (Blood) Negatif negatif
Sedimen urin
eritrosit 0-2/lpb negatif
leukosit PENUH 0-5
Bakteri Negatif negatif
Tes Lakmus (+)
Asessment :
• G1P0A0 37-38 minggu T/H + KPD + ISK +TBJ 2480
gr

Planning :
• IVFD RL 20 tpm
• Cefotaxim 2x1g
• Terminasi kehamilan, pro persalinan spontan
belakang kepala
 Follow up 19-02-2019-20-02-2019

23.00 Pasang infus RL

Inj cefotaxime 1gr

23.45 DJJ: 144x/menit, HIS (-)

Pemeriksaan inspekulo dan tes lakmus

00.45 DJJ: 140x/menit, HIS (-)

01.45 DJJ: 138x/menit, HIS (-)

02.45 DJJ: 144x/menit, HIS (-)

03.45 DJJ: 142x/menit, HIS (-)

04.45 DJJ: 140x/menit, HIS (-)

F.U 20/02/19 | 06:00

S Nyeri perut menjalar ke pinggang sedikit

• Mata: KA (-/-), SI (-/-)
• KU : baik • Thorax : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing
• Kesadaran : CM (-/-)
• TD : 130/70 • Cor : S1S2 T/R, m (-), g (-)
O mmHg • Abdomen : cembung, BU (+)
• N : 86 x/m • Akral : hangat, CRT<2”
• RR : 20 x/m • DJJ : 144x/menit
• S : 36,6 C • His (-)

A G1P0A0 37-38 minggu T/H + KPD + ISK +TBJ 2480 gr

• IVFD RL 20 tpm
• Cefotaxim 2x1g
P • Terminasi kehamilan, pro persalinan
spontan belakang kepala
TERIMAKASIH…