BAB I

• PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
• Pneumonia merupakan penyakit infeksi saluran napas bawah akut pada
parenkim paru. Pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme seperti
bakteri, virus, jamur, dan parasit. Pneumonia komunitas merupakan
pneumonia yang didapat di masyarakat.
• Kurang lebih 15-20 % penduduk dunia menderita pneumonia.
• Di Indonesia, prevalensi kejadian pneumonia pada tahun 2013 sebesar
4,5%.
• pneumonia merupakan salah satu dari 10 besar penyakit rawat inap di
rumah sakit, dengan proporsi kasus 53,95% laki-laki dan 46,05%
perempuan.
• Pneumonia memiliki tingkat crude fatality rate (CFR) yang tinggi, yaitu
7,6%.
• Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh kuman dari kelompok
Mycobacterium yaitu Mycobacterium tuberculosis(Kemenkes, 2014).
• Penyakit ini ditularkan dari penderita TB aktif yang batuk dan mengeluarkan droplet dan
terinhalasi oleh orang sehat yang tidak memiliki kekebalan tubuh terhadap penyakit ini (Amin et
al, 2009).
• Jumlah kasus TB di Indonesia menurut laporan WHO tahun 2015, diperkirakan ada 1 juta kasus TB
baru pertahun (399 per 100.000 penduduk) dengan 100.000 kematian pertahun (41 per 100.000
penduduk).
• Diperkirakan 63.000 kasus TB dengan HIV positif (25 per 100.000 penduduk).
• Angka Notifikasi Kasus (Case Notification Rate/CNR) dari semua kasus, dilaporkan sebanyak 129
per 100.000 penduduk.Jumlah seluruh kasus 324.539 kasus, diantaranya 314.965 adalah kasus
baru.
• Secara nasional prevalensi HIV diantara pasien TB diperkirakan sebesar 6,2%.
• Jumlah kasus TB Resisten Obat (TB-RO) diperkirakan sebanak 6700 kasus yang berasal dari 1,9%
kasus TB-RO dari kasus baru TB dan ada 12% kasus TB-RO dari TB dengan pengobatan ulang
(Kemenkes, 2016).
TUJUAN PEMBELAJARAN
• Mengetahui definisi, etiologi, patofisiologi, patogenesis, diagnosis dan
tatalaksana dari Pneumonia, TB Paru, dan Bronchiectasis
• Mengaplikasikan teori yang ada dengan kasus yang didapatkan di
RSDM.
BAB II
• STATUS PASIEN
ANAMNESIS
• Identitas
• Nama Pasien : Tn. S
• Usia : 44 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Status : Menikah
• Pekerjaan : Pedagang
• Alamat : Kampung Jati
• Tanggal Masuk : 11 Januari 2018
• Tgl Pemeriksaan : 11 Januari 2018
• No. RM : 0140xxxx
• Keluhan utama
Sesak nafas
• Riwayat penyakit sekarang
• Pasien datang dengan keluhan sesak nafas. Sesak dirasakan sejak 4 bulan, dan
memberat sejak 2 hari SMRS. Sesak dirasakan hilang timbul. Sesak memberat
dengan aktivitas. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dan debu. Terbangun malam
hari karena sesak disangkal. Saat sesak pasien merasa nyaman tidur dengan 3
bantal. Mengi disangkal. Nyeri dada disangkal. Riwayat pemakaian obat semprot
disangkal.
• Pasien juga mengeluhkan batuk yang dirasakan sejak 2 bulan, dan memberat
sejak 3 hari SMRS. Batuk berdahak warna putih kental. Batuk darah disangkal.
Nyeri dada disangkal.
• Pasien juga merasakan demam demam sejak 2 hari SMRS. Demam menggigil
disangkal, sumer-sumer disangkal. Mual (+), muntah disangkal. Keringat malam
tanpa aktivitas disangkal. Nafsu makan pasien menurun, pasien makan 3 kali
sehari, dengan 3-4 sendok setiap kali makan. Berat badan turun 5 kg dalam 2
bulan. Buang air besar dan nuang air kecil tidak ada keluhan.
• Riwayat penyakit dahulu
1. Riwayat meminum OAT : (+) didapat dari Sp.P dan telah dikonsumsi sejak November 2017.
Etambutol 3 x ½, INH 1 x 300 mg, Pirazinamid 2 x 500 mg, Rifampisin 1 x 400 mg, Vit B6 1 x 1
2. Riwayat asma : disangkal
3. Riwayat alergi : disangkal
4. Riwayat DM : disangkal
5. Riwayat hipertensi : disangkal
6. Riwayat sakit jantung : (+) berobat ke Sp.JP karena pembengkakan jantung, diberi obat
spironolakton 1x1, furosemide 1x1, digoxin 1x1
7. Riwayat pekerjaan : pedagang
8. Riwayat merokok : disangkal
9. Riwayat mondok : (+) bulan Oktober 2017 pasien dirawat di RS Husada selama 5 hari
dengan pembengkakan jantung.
• Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat sakit jantung : disangkal
• Riwayat diabetes mellitus : disangkal
• Riwayat asma : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat TB : disangkal
• Riwayat kebiasaan
• Merokok : (-)
• Minum alkohol : (-)
• Memasak dengan kayu bakar : (-)
• Mempunyai binatang peliharaan : (-)
• Kontak dengan binatang: (-)
• Lingkungan asap dan debu : (+)
• Riwayat bekerja di pabrik : (-)
• Riwayat social ekonomi
• Pasien bekerja sebagai pedagang pasar. Pasien berobat di RSUD Dr.
Moewardi menggunakan fasilitas BPJS kelas III.
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum
• Sedang, GCS E4V5M6 (compos mentis).
• Status Gizi
• BB : 60 kg
• TB : 160 cm
• IMT : 23.4 kg/m2
• Kesan : normoweight
• Tanda Vital
• Tekanan darah : 120/90 mmHg
• Frekuensi pernapasan : 24 x/menit
• Nadi : 94x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
• Suhu : 36,9oC per aksiler
• Saturasi oksigen : 98% dengan O2 nasal kanul 3 lpm
• Kulit
• Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), venektasi (-), spidernaevi (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).
• Kepala
• Bentuk mesocephal.
• Mata
• Konjungtiva pucat (-/-),sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), edema palpebra (-/-), sekret (-/-).
• Hidung
• Napas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
• Telinga
• Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
• Mulut
• Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris, tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi
berdarah (-), papil lidah atrofi (-).
• Leher
• JVP +4 cm, kelenjar getah bening tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan
(-), leher kaku (-).
• Thorax
• Pergerakan dinding dada kanan = kiri, retraksi (-), venektasi (+).
• Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
• Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop (-)
• Paru (anterior)
• Inspeksi statis : Permukaan dada kiri = kanan
• Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kiri = kanan
• Palpasi : Fremitus taktil kiri = kanan
• Perkusi : Sonor/sonor
• Batas paru-jantung kanan: SIC IV linea parasternalis dextra
• Batas paru-jantung kiri: SIC V linea axillaris anterior sinistra
Batas paru-hepar: SIC VI linea midclavicularis dextra
• Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah kasar (+/-), wheezing (-/-), egofoni (-/-)
• Paru (posterior)
• Inspeksi statis : Permukaan dada kiri = kanan
• Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kiri = kanan
• Palpasi : Fremitus taktil kiri = kanan
• Perkusi : Sonor/ sonor
• Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah kasar (+/-), wheezing (-/-), egofoni (-/-)
• Abdomen
• Inspeksi : datar, dinding perut sejajar dinding dada, spider nevi (-)
• Auskultasi : bising usus (+) 12 x/menit
• Perkusi : timpani
• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba
• Ekstremitas
• Edema Akral hangat
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Lab darah 11/01/2018
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
HEMATOLOGI RUTIN
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
Hemoglobin
Hematokrit 17.5 g/dl 11.6 – 16.3
KIMIA KLINIK

Leukosit 52 % 33 – 45 Glukosa Darah Sewaktu 72 mg/dl 60 – 140

Trombosit 6.4 ribu/ul 4.5 – 11.0
Eritrosit 169 ribu/ul 150 – 450 SGOT
INDEX ERITROSIT 5.84 juta/ul 4.50 – 5.90 44 u/l <35
MCV
SGPT
MCH
24 u/l <45
MCHC 89.5 /um 80.0 – 96.0
RDW 30.0 Pg 28.0 – 33.0
Bilirubin Total

MPV 33.5 g/dl 33.0 – 36.0 3.2 mg/dl 0.00 - 1.00

PDW 13.7 % 11.6 – 14.6 Albumin
HITUNG JENIS 8.1 Fl 2. – 11.1 Creatinin 2.2 g/dl 3.2 – 4.6
Eosinofil 16 % 25 – 65 Ureum 0.8 mg/dl 1.0 – 1.9
Basofil
ELEKTROLIT 55 mg/dl <50
Netrofil 0.10 % 0.00– 4.00
Natrium darah
Limfosit 0.20 % 0.00 – 2.00
Monosit 82.80 % 55.0 – 88.0
Kalium darah 132 mmol/L 132 – 146

Golongan Darah 92.0 % 22.0 – 88.0 Chlorida darah 4.1 mmol/L 3.7 – 5.4
HEMOSTASIS 8.30 % 0.00 – 7.00 SEROLOGI 91 mmol/L 98 - 106
PT B HEPATITIS
APTT HBsAg Rapid
INR 15.6 detik 10.0 – 15.0
Nonreactive Nonreactive
30.3 detik 20.0 – 40.0
1.080 -
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
• Foto thorax PA/Lat 11/01/2018
Kesimpulan
a. Cardiomegaly
b. TB paru aktif lesi luas
c. Bronchiectasis terinfeksi
d. Efusi pleura bilateral minimal
• Analisa gas darah 11/01/2018 (O2 3 lpm)
ANALISA GAS
H+ = 24 x PCO2 = 24 x 57.5 = 31.011  layak baca
DARAH
pH 7.483 7.310 – 7.420 HCO3 44.5
BE 21 mmol/L -2 - +3
PCO2 57.5 mmHg 27.0 – 41.0
PO2 94 mmHg 60.0 – 100.0 ∆H2 = H+ - 40 = 31.01 – 40 = -8.99 = 0.5137
Hematokrit 55 % 37 – 50
∆PCO2 PCO2 – 40 57.5 – 40 17.5
HCO3 44.5 mmol/L 21.0 – 28.0
Total CO2 46.3 mmol/L 19.0 – 24.0
O2 Saturasi 97.2 % 94.0 -98.0 PAO2 = {(PB – PH2O) x FiO2} – (1,25 x PaCO2 astrup)
LAKTAT
Arteri 2.70 mmol/L 0.36-0.75
= (713 x FiO2) – (1,25 x PaCO2 astrup)
= (713 x 0.34) – (1.25 x 57.5)
= 242.42 – 71.875
 • Target PAO2 = PAO2 x 90 = 170.545x 90 = 163.288
• PO2 94
• FiO2 koreksi = Target PAO2 + B = 163.288+ (1.25 x 57.5) = 0.23
• 713 713

•
• AaDO2 = PAO2 – PO2 = 170.545 – 94 = 76.545
•
• Hipoksemia Score = PO2 = 94 = 276.470
• FiO2 ambil 0.34
• Kesan : alkalosis metabolik terkompensasi tidak sempurna
RESUME
• Pasien laki-laki 44 tahun datang dengan keluhan sesak nafas, sejak 4 bulan, dan memberat sejak 2
hari. Sesak hilang timbul, memberat dengan aktivitas. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dan
debu. Terbangun malam hari karena sesak (-). Saat sesak pasien merasa nyaman tidur dengan 3
bantal. Mengi (-), nyeri dada (-). Batuk sejak 2 bulan, memberat sejak 3 hari. Batuk berdahak
warna putih kental. Batuk darah (-). Nyeri dada (-). Demam sejak 2 hari, menggigil (-), sumer-
sumer (-). Mual (+), muntah (-). Keringat malam tanpa aktivitas (-) Nafsu makan pasien menurun,
pasien makan 3 kali sehari, dengan 3-4 sendok setiap kali makan. Berat badan turun 5 kg dalam 2
bulanBAB BAK tidak ada keluhan.
• Pemeriksaan fisik pasien didapatkan TD 120/90 mmHg, HR 94 x/menit, RR 24 x/menit, T 36,9 oC
per aksiler, SpO2 98% dengan O2 3 lpm. Pemeriksaan leher JVP +4 cm. Thorax retraksi (-),
venektasi (+). Pemeriksaan paru saat inspeksi didapatkan pengembangan dada kiri = kanan,
palpasi: fremitus raba kiri = kanan, perkusi: sonor/sonor, auskultasi: SDV +/+, RBK +/-, RBH -/-,
wheezing -/-. Edema ekstremitas inferior +/+.
• Pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hipoalbumninemia, hiponatremia. Analisa gas darah
didapatkan alkalosis metabolik terkompensasi tidak sempurna. Pemeriksaan radiologis foto
thoraks AP/Lateral didapatkan Cardiomegaly,TB paru aktif lesi luas, bronchiectasis terinfeksi dan
efusi pleura bilateral minimal.
DAFTAR MASALAH
• Anamnesis
• Sesak napas sejak 2 bulan, memberat dalam 2 hari, memberat dengan aktivitas, tidur dengan 3 bantal
• Batuk sejak 2 bulan, memberat dalam 3 hari, berdahak putih kental, batuk darah (-)
• Demam 2 hari, menggigil (-)
• Mual, penurunan berat badan, penurunan nafsu makan
• Riwayat OAT (+)
• Pemeriksaan Fisik
• Frekuensi napas : 24x/menit
• Inspeksi paru : Pengembangan dinding dada kiri = kanan
• Palpasi paru : Fremitus taktil kiri = kanan
• Perkusi paru : sonor/sonor
• Auskultasi paru : SDV +/+, RBK +/-, RBH -/-, wheezing -/-
• Pemeriksaan Penunjang
• Hipoalbuminemia, hiponatremia
• AGD = alkalosis metabolik terkompensasi sebagian
• Ro Thorax PA/Lateral : cardiomegaly, TB paru lesi aktif luas, bronchiectasis terinfeksi, efusi pleura bilateral minimal.
DIAGNOSIS BANDING
• TB paru kasus baru dalam pengobatan OAT bulan ke III
• Bronchiectasis terinfeksi
• Efusi pleura bilateral minimal
• Pneumonia komunitas KR II
• Cardiomegaly
• Hipoalbuminemia
DIAGNOSIS KERJA
TB paru kasus baru dalam pengobatan OAT bulan ke III
• Dengan masalah hypoalbuminemia, hiponatremia
TERAPI
• O2 dengan nasal kanul 1-2 lpm setelah AGD
• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
• Inf. Plasbumin 25% 100 cc
• Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam (i.v.)
• Paracetamol tab 500 mg/8 jam (p.o.)
•
PLAN
• Rawat Inap
• Konsul jantung
PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad sanam : dubia ad bonam
• Ad fungsionam : dubia ad bonam