TUMBUH

KEMBANG
Dr. Jamar Hasan,
Sp.A
 Masa Embrio

 Keseluruhan SSP berasal dari dinding

suatu struktur berbentuk tabung (neural
tube) yang berisi air

 Terbentuk pada awal perkembangan

embrionik, selanjutnya tabung tsb akan
menjadi sistem ventrikel otak.
 Pembentukan Neural Tube

 Embrio berasal sebuah cakram pipih

yang tda 3 lapis sel yaitu endoderm,
mesoderm dan ectoderm.
- endoderm organ internal
- mesoderm sistem muskuloskeletal
- ectoderm sistem syaraf
lanjutan

Pada 3 mg masa gestasi, otak mrp sel-sel

berbentuk lembaran pipih neural groove
berkembang kearah kaudal dinding neural
groove(neural folds) fusi di bagian dorsal
neural tube (gambar 7.8 Baer)

Saat neural folds bertemu muncul neural

ectoderm neural tube lateral neural
crest sistem syaraf perifer.
 Mesoderm
 Pada masa gestasi, mesoderm mempengaruhi
perkembangan neural crest. Mesoderm
membentuk tonjolan dikedua sisi (somit)
33 ps syaraf spinal dan otot skelet, sehingga
disebut syaraf motorik somatik.
 Proses perubahan neural plate menjadi neural
tube disebut neurulasi, terjadi sejak 22 hari
setelah masa konsepsi.
 Defek yang terjadi secara kongenital merupakan
akibat kegagalan penutupan neural tube.
 3 vesikel otak primer (gb.7.9 Baer)
 Proses dimana suatu struktur mengalami
elaborasi dan spesialisasi dalam masa
perkembangan disebut differensiasi.
 Tahap pertama diferensiasi otak adalah
perkembangan suatu tonjolan 3 vesikel primer
pada neural tube.
 Vesikel paling rostral adalah Prosencephalon
(forebrain), kemudian mesencephalon
(midbrain) dan Rhombencephalon (hindbrain)
akan menjadi syaraf spinal.
 3 Vesikel otak sekunder (gb 7.10 Baer)

 Merupakan tahap perkembangan lanjut

dari forebrain (proses diferensiasi
prosencephalon)
 Forebrain akan membentuk diencephalon,
sepasang telencephalon dan vesikel optik
 Vesikel optik akan berdiferensiasi menjadi
mata.
Proses pembentukan sel syaraf
(neurogenesis)
 Perkembangan neuron terjadi dalam 3 tahap
utama yaitu proliferasi sel, migrasi sel dan
diferensiasi sel.
ad 1) Proliferfasi sel
otak berkembang dari 5 lapis dinding
vesikel yang berisi air yang kemudian
menjadi ventrikel otak.
Pada masa awal perkembangan, dinding
vesikel tda dua lapis sel:
- zona ventrikuler (kearah whitemater)
- zona marginal (kearah piamater)
 Proses proliferasi neuron
1. sel-sel di zona ventrikel berkembang
menuju arah piamater
2.Nukleus akan bermigrasi dari permukaan
ventrikuler menuju permukaan piamater;
sel akan mengalami penggandaan DNA.
3.Nukleus yg mengandung 2 copy lengkap
informasi genetik akan kembali ke
permukaan ventrikuler.
4.Sel akan menarik tangan dari permukaan
piamater
5.Sel membelah menjadi dua.
 Ad 2) Migrasi neuron

 Sel-sel anak bermigrasi dengan cara

merayap/merambat di sepanjang serat tipis yang
bergerak dari zona ventrikel ke piamater.
 Serat tsb berasal dari sel glia radialis yang spesifik
yang membentuk tangga, dimana korteks dibentuk
 Sel imatur (neuroblast) mengikuti jalur radialis dari
zona ventrikel ke permukaan otak.
 Saat pembentukan korteks telah lengkap, sel glia
radialis menghentikan proses penjalarannya,
kemudian neuron akan berdiferensiasi
 Ad 3) Diferensiasi neuron
 Adalah proses dimana sel mengalami penampilan
dan karakteristik neuron.
 Diferensiasi merupakan konsekuensi dari pola
spatiotemporal ekspresi gen seperti dapat dilihat
pada diferensiasi neuroblast yang terjadi sejak sel
prekursor (stem cell) membelah dengan cara
distribusi ganjil konstituen sel.
 Diferensiasi neuron kmd terjadi saat neuroblas
sampai ke kortikal plate. Jadi lap V dan VI mencapai
diferensiasi menjadi sel piramid bahkan sebelum
lap. II bermigrasi ke cortikal plate
 Pembentukan Sinaps
 Saat neuron berdiferensiasi , terjadi
pemanjangan axon untuk mencapai target
yang sesuai.
 Perkembangan hubungan sinaps atau
pembentukan jalur (pathway) di SSP terjadi
dalam tiga fase: seleksi jalur (pathway
selection), seleksi target (target selection)
dan seleksi tujuan (address selection).
 Disini digunakan contoh adalah
perkembangan jalur visual dari retina ke
LGN. (22.7 Baer). Bayangkan kita harus
menempatkan sel gangglion retina yang
sedang tumbuh ke lokasi yang tepat di LGN
 - dengan menuruni batang optik di menuju otak,
kemudian ke chiasma optikum pada dasar
otak dan memilih cabang mana yang
akan digunakan, dari 3 pilihan:masuk ke jalur
optik dengan arah yang sama, arah
yang berlawanan atau berenang menuju
nervus optik yang lain ( pathway
selection)
- jika lupa arah menuju talamus dorsal, akan
dihadapkan pada possible target,mis:
n.geniculatum lateral sebagai pilihan yang
tepat. (target selection)
- setelah menemukan terget tepat harus dilakukan
pemilihan layer yang tepat pada LGN, yang
belum ditempati akson lain. (address
selection)
Ketiga fase diatas tergantung pada komunikasi antar
sel:dengan kontak langsung, melalui CES atau
melalui perantara kimia
 Proses Pembentukan sinaps
 Pembentukan sinaps berlangsung bila axon yang
sedang tumbuh (growth cone) bertemu dengan
target neuronnya
 Interaksi antara axon dan neuron target terjadi
dalam dua arah, induksi terminal presinaps juga
berperan dalam melibatkan protein di lamina basal.
 Faktor lamina basal dari sel target akan
menstimulasi Ca2+ untuk masuk ke growth cone dan
menstimulasi penglepasan neurotransmitter.
 Pematangan akhitr struktur sinaps terjadi dalam
beberapa minggu.
 Disamping memobilisasi neurotransmiter, Ca2+ juga
masuk ke dalam axon dan memicu perubahan
sitoskeleton untuk pembentukan terminal presinap
dan mengikat erat sel postsinaps.
 PRINSIP-PRINSIP PENILAIAN
PERKEMBANGAN SISTEM SYARAF
 Riwayat perkembangan neurologi
 Pemeriksaan fisik sistem neurologi
- Prinsip umum
- Status mental
- Pemeriksaan Kraniospinal
- Pemeriksaan syaraf kranial
- Sensasi
- Pemeriksaan otot skelet
- Sistem koordinasi
- Refleks-Refleks
 Riwayat Neurologi
 Pengkajian neurologi mencakup riwayat pediatrik,
perhatian khusus pada riwayat penyakit sbg petunjuk
katagori gangguan neurologis.
 Static dissability sejak lahir memberikan gambaran
adanya malformasi kongenital atau lesi perinatal
 Dissability yang progresif dan menetap ditandai
hilangnya beberapa kemampuan merupakan tanda
degeneratif brain disease
 Gangguan mendadak yang diikuti dengan pemulihan
bertahap merupakan tanda cerebrovascular disease
 Episode exacerbasi diikuti oleh remisi parsial adalah
tanda demyelinating disease
 Riwayat kemunduran belajar, hilang minat, irritable,
emosional labil merupakan tanda disfungsi serebral.
 Karena anak tidak dapat mengeluhkan adanya defisit
neurologis, gangguan sering tidak terdeteksi sebelum jadi
parah.mis. Kurang thd respon suara tanda pada ggn
pendengaran, retardasi atau autis.
 Riwayat neurologis terutama sangat penting dalam
mendiagnosa ggn yang bersifat paroxismal pada sistem
syaraf seperti kejang, syncop, dan paroxismal vertigo.
 Jika serangan tsb muncul dg frekuensi tinggi, keputusan
untuk pemeriksaan diagnostik dan terapi tergantung pada
riwayat neurologis,dan kejadian yang mendahului
serangan tsb dapat memberi petunjuk.
 Adanya kecemasan, nyeri, kegembiraan atau menangis
biasa mengawali serangan sinkop, jarang mengawali
kejang. Pemaparan terhadap stimulus sensoris seperti
cahaya dari TV dan lampu sorot dapat memicu kejang.
 Pemeriksaan fisik Sistem Neurologis

 Pengkajian status mental dan perilaku

- aspek perilaku yang dapat menjadi
acuan adalah kemampuan interaksi
dg orang lain, tingkat aktifitas,
rentang perhatian, mood,
kemampuan dan kemauan
bekerjasama saat pemeriksaan fisik,
kesesuaian respon dengan stimulus.
 Pengkajian Sistem motorik
 Pengkajian sistem motorik memerlukan pemahaman
organisasi sistem motorik (gbr 21.1 Nelson).
Gerakan volunter dipengaruhi oleh neural
pathway, yaitu LMN dan UMN
 Jalur motorik dasar dipengaruhi beberapa pusat yang
dikenal dengan sistem motorik ekstrapiramidal (basal
ganglia dan serebelum)
- Secara umum, lesi pada UMN mengganggu aktifitas
motorik volunter namun tidak mengganggu
motorik involunter dan refleks
- Lesi pada LMN menyebabkan ggn motorik volunter
maupun involunter.
 Pengkajian Kekuatan Otot

- pengkajian kekuatan otot dapat dilakukan pada

anak yang agak besar (lebih kooperatif)
dengan skala kekuatan otot (0-5)
- pengkajian kemampuan berdiri dari posisi supin
untuk mengetahui kondisi punggung,
panggul, dan otot-otot tungkai proksimal.
- menguji kemampuan berjalan jinjit dan berjalan
dg tungkai untuk menguji otot
gastrocnemius-soleus dan tibialis anterior.
- pengujian otot-otot bahu dengan menyangga
atau mengangkat anak dengan tangan
pemeriksa pada axila anak.
- pengujian otot interkostal dg melihat respirasi
spontan dan dengan meniup suatu obyek
Pengkajian massa otot
adanya hipertrofi atau peningkatan massa otot
yang besar menandai adanya peningkatan
aktifitas otot.
Pseudohipertrofi menandai adanya pembesaran
otot yang lemah akibat adanya infiltrasi lemak spt
pd muscular dystrophy atau distensi otot oleh
substansi abnormal spt pd Pompe disease.

Pengkajian Tonus Otot

Dikaji dengan memberikan resisten pasif pada
ekstrimitas. Rentang : atonia-hipotonia-rigiditas
Rigiditas ad/ peningkatan resistensi pada gerakan
pasif sendi, terjadi karena kerusakan basal ganglia
 Pengkajian Koordinasi motorik halus.

- Gangguan pergerakan dapat dijumpai pada kerusakan UMN

dan serebelum. Dapat diobservasi dari cara anak
bermain, memegang pensil, atau berpakaian
- gerakan lambat saat pronasi dan supinasi pergelangan
tangan dijumpai pd ggn serebelum. Inkoordinasi gait
(cara berjalan) disebut ataxia juga menandai
kerusakan serebelum.

Pengkajian gerakan involunter

- Dapat terjadi pd kerusakan basal ganglia dan atau serebelum.
Tremor mrp. Gerakan involunter yang cepat dan berulang
pada ekstrimitas. Tremor halus biasa terjadi pd
thyrotoxicosis dan cemas.
 Intention tremor : tremor yg meningkat saat sso
berusaha mencapai target/menggapai sesuatu.
 3 karakteristik ggn pergerakan : chorea, atetosis dan
dystonia menandai adanya basal ganglia disease.
 Chorea : hentakan ireguler dan gerakan menggeliat
pada otot proksimal seperti wajah, lidah, leher dan
bahu.
 Atetosis: gerakan menggeliat yg lambat, lebih jelas pd
ekstrimitas distal, gerakan pronasi dan supinasi
secara bergantian, dan gerakan fleksi-ekstensi
bergantian.
 Distonia: kecendrungan hiperekstensi sendi, terutama
saat berjalan. Mis plantarfleksi pergelangan kaki,
hiperekstensi tungkai, ekstensi–pronasi lengan,
punggung bungkuk serta ekstensi-rotasi leher.
 Pemeriksaan Refleks
 Merupakan pengujian utk mengetahui keutuhan
arkus refleks,termasuk ujung syaraf sensoris pada
tendon, biasanya dg memberikan pukulan cepat
dengan refleks hammer.
 Refleks tendon: mengetahui ggn pd syaraf perifer
atau otot akibat kerusakan N. spinal atau batang
otak.
Segmen Neuraxial Refleks
- Pons gerakan rahang
- C5-6 gerakan biseps
- C5-6 gerakan supinator
- C6,7,8 gerakan trisep
- L3-4 gerakan lutut
- S1-2 gerakan ankle
 Plantar refleks: dg memberikan rangsangan kuat
kearah lateral tumit akan terjadi gerakan tumit ke
depan. Respon normal berupa fleksi ibu jari.
 Tanda Babinski: ekstensi ibujari akibat pergerakan
jari lain. Diatas usia 2 th menandakan kerusakan
traktus piramidal.
 Refleks abdominal: kontraksi otot abdominal akibat
sentuhan pada permukaan abdomen. (-) berarti tdp
lesi pd T10 - L1 atau lesi pusat motorik.
 Refleks Cremaster: gerakan kenaikan testis pd
sentuhan di medial paha.
 Refleks anal: memberikan sentuhan pd area
perianal utk mengetahui ggn segmen sakral bag
bawah.
 Pengkajian Sensorik
 Sangat sulit dilakukan pada bayi dan anak yg
masih kecil
 Keutuhan korteks sensoris ditandai dengan uji
diskriminasi sensorik spt identifikasi obyek yg tdp
pd tangan (stereognosis), mengenali angka yg
ditulis pd permukaan kulit (graphestesia) atau uji
respon thd stimulasi dua titik (two point
discrimination).
 Pemeriksaan N Kranial
Pada prinsipnya sama dengan pengkajian
ekstrimitas yaitu :
- abnormalitas otot yang dipersarafi oleh
N. Kranial kemungkinan menandai kerusakan
LMN, UMN atau ekstrapiramidal.
 N.Kranial I (Olfaktorius): kemampuan
mengidentifikasi bau (uji dg pepermin atau kopi)
 N. Kranial II (Optik): ggn lapang pandang menandai
adanya lesi pada visual pathway pd salah satu
retina.
- Hemianopsia homonim: ggn pd bagian temporal
dan nasal pada mata yang berlawanan
- Hemianopsia bitemporal: Lesi pd chiasma
opticum pada anak dengan
craniopharyngioma
- Pemeriksaan funduskopi: N optik yg pucat
menandakan atrofi. Pd papiledema cakram optik
berwarna pucat, tertarik ke depan ke arah
vitreous, distensi vena retina, pulsasi vena (-)
- Papiledema sering tidak tampak pada peradangan
cakram optik (papilitis)
 N.Kranial III (Okulomotor) : membawa serat
pupilokonstriktor dan mempersarafi otot ekstraokuler
kecuali rektus lateral dan oblikus superior. Asimetri
pupil kemungkinan menandai ggn penglihatan
unilateral, lesi midbrain dan nerve palsy atau
lesi syaraf simpatis cervikal.
 N.Kranial IV (Troklearis): mempersarafi otot oblikus
superior. Adanya ggn ditandai ketidakmampuan
menggerakkan mata kebawah.
 N.Kranial V (trigeminus): mengatur aspek sensasi
sentuhan dan nyeri pada wajah. Paralisis
unilateral menandai adanya deviasi rahang ke arah
lesi. N ini juga mempersarafi otot mastikasi.
 N.Kranial VI (Abdusen): Kelemahan N VI ditandai dg
ketidakmampuan abduksi mata kearah berlawanan.
Lesi harus dibedakan dg strabismus, pd strabismus
pergerakan mata bisa normal bila diuji satu-satu.
 N.Kranial VII (Fasialis): mempersarafi otot
wajah.Bisanya tgg pd cacat kongenital, trauma
kelahiran, atau inflamasi (Bell’s palsy) dan
tumor. Kelemahan N fasial menandai lesi SSP.
 N Kranial VIII (vestibulococlearis): dapat dilakukan
pemeriksaan lengkap pd anak-anak spt pd
orang dewasa. Uji audiometri dilakukan bila
diduga ada ggn wicara akibat ggn pendengaran.
 N Kranial IX dan X (Glossofaring dan vagus): Ggn
pd N ini menyebabkan adanya kesulitan
menelan dan pengucapan. Paralisis palatum dpt
diinspeksi dg menyuruh pasien bilang “ah”, dan
refleks gag (-)
 N. Kranial XI (Aksesorius): mempersarafi
otot sternocleidomastoideus dan trapezius.
Paralisis menimbulkan kelemahan pd
rotasi kepala ke arah berlawanan dan
elevasi bahu kearah yg cedera.

 N Kranial XII (Hipoglosus): Lesi pd N ini

menimbulkan paralisis pergerakan lidah,
atrofi serta fibrilasi lidah. Pd pergerakan
unilateral lidah mengalami deviasi kearah
lesi.
Pengkajian Neurologi pada neonatus
 Pada awal kelahiran, fungsi utama
sistem neurologi manusia dilakukan
pada level subkortikal (batang otak dan
medula spinalis)
 Fungsi kortikal tidak dapat dikaji secara
akurat, bahkan defek yang besar pada
otak sulit diketahui.
 Pemeriksaan neurologi umum pada bayi
meliputi pemeriksaan refleks-refleks,
N.Kranial, dan pemeriksaan fungsi
motorik.
 Refleks pada neonatus
 Mekanisme pola refleks yang diperantarai
batang otak dan medula spinalis ditemukan
pada bayi baru lahir sampai usia 1 bulan.
 Refleks dikatakan (+) bila ditemukan pada
saat pemeriksaan dan (-) mengindikasikan
depresi fungsi motorik sentral atau perifer.
 Respon yang asimetrik (menandakan lesi
motorik focal.
 Semakin bertambah usia, refleks neonatal
semakin menghilang.
 Refleks Neonatus
Usia Munculnya Usia normal
refleks refleks
Refleks menghilang

Moro Saat lahir 3 bl

Stepping Saat lahir 6 mg
Placing Saat lahir 6 mg
Sucking ang Rooting Saat lahir 4 bl terjaga
7 bl tidur
Palmar grasp Saat lahir 6 bl
Plantar grasp Saat lahir 10 bl
Pengembangan adduktor saat
knee jerk Saat lahir 7 bl
Tonic leher 2 bl 6 bl
Neck righting 4-6 bl 24 bl
Landau 3 bl 24 bl
Reaksi parasut 9 bl Menetap
 Teknik pengkajian Refleks bayi
 Refleks Moro: Sangga kepala pd posisi supin dan
tarik dg cepat. Tdp refleks mempertahankan posisi
kepala, ekstensi dada, fleksi dan adduksi lengan
 Refleks stepping:gerakan spt berjalan saat bayi
diberdirikan
 Refleks placing: saat bayi diberdirikan kaki akan
bertumpu pd dorsal pedis.
 Refleks tonik leher: saat kepala diputar ke satu arah,
kaki dan tangan akan fleksi ke arah yg sama
 Refleks righting: rotasi dada ke arah kepala diputar
 Refleks Landau: bayi posisi prone dg disangga
abdomen, normal tdp ekstensi kepala, dada dan
pinggul, bila kepala ditekuk.
 Refleks parasut: terjadi ekstensi lengan
dan jari saat bayi dibiarkan pd posisi
prone.
 Refleks menghisap: bila bibir disentuh
 Refleks rooting: bila pipi disentuh mulut
akan mengikuti arah sentuhan
 Refleks tendon: hentakan lutut dg cepat.
Adanya ggn ditandai dg gerakan
spontan yg terjadi tanpa rangsang
 Refleks Babinski: ekstensi atau fleksi ibu
jari pd stimulasi telapak kaki dikatakan
normal
Pengkajian fungsi motorik
 Meliputi observasi gerakan spontan yang simetris; tangan
mengepal dg adduksi ibu jari berarti ada lesi pusat
motorik.
 Adanya spastisitas tanda adanya meningitis dan
kernikterus
 Kaki membentuk gunting karena pe tonus adduktor
panggul.
 Hilangnya tonus otot: disfungsi serebral difus dan ggn
neuromuskular perifer
 Hipotonus ditandai dg posisi spt katak saat bayi
ditengkurapkan, bila didudukkan tidak ada refleks
kontraksi otot punggung
 Tremor cepat: menandakan adanya penyakit metabolik
spt hipoglikemia atau hipokalsemia tanpa sebab jelas.
 Tangisan yg melengking tinggi menandakan pe TIK,
suara serak pd kretinisme, bayi lemah pd penyakit
Werdnig-Hoffman.
Pemeriksaan N.Kranial
 Pada bayi, kemampuan penglihatan ditandai dg
kemampuan berkedip oleh rangsang cahaya.
Positif pada bayi aterm, menandakan fungsi
kortikal baik.
 Pupil responsif thd cahaya dan simetris
 Dg funduskopi tampak cakram optik berwarna
pucat.
 Pemeriksaan fungsi pendengaran: terkejut oleh
suara keras, berrespon thd bunyi2an.
 Refleks menelan pd bayi sudah terkordinasi :
tidak tersedak.
 Lidah atrofi dan fibrilasi dijumpai pd penyakit
Werdnig-Hoffman. Lidah besar dan menjulur pd
kretinisme.