CONFOUNDING & INTERACTION

HANDBOOK OF EPIDEMIOLOGY

ARPAN TOMBILI P1801213004

ABDUL RAHMAN ELLY P1801213008
PUTRI NUR RAHMAH P1801213401

Pascasarjana Kesehatan Lingkungan

FKM UNHAS, 2013
 Confounding

DAPAT MENGANCAM

VALIDITAS RISET
EPIDEMIOLOGI

VALIDITAS PENAKSIRAN
HUBUNGAN ANTARA PENYAKIT
& PAPARAN
KONSEP DASAR
Bahasa latin cunfundere (to mix together)
CONFOUNDING = KERANCUAN = KEPALSUAN
TAKSIRAN

1. Distorsi (gangguan) dalam menaksir pengaruh

paparan terhadap kejadian penyakit/outcome
akibat tercampurnya pengaruh faktor luar,
sebuah atau beberapa variabel.
KONSEP DASAR

2. Tercampurnya pengaruh sebuah atau beberapa

variabel luar karena dimensi yang menyusun
memiliki kemiripan
3. Extranous variabel (variabel luar) yang dapat
mempengaruhi RISK FACTOR (exposure) dan
OUTCOME FACTOR (disease) secara bersama-
sama dalam proses timbulnya penyakit,
sehingga menyebabkan bias terhadap
kesimpulan hasil studi.
Paparan (E) Penyakit (D)

Asosiasi Asosiasi
Faktor Perancu (C)
KRITERIA
1. Faktor Resiko  Penyakit yg diteliti
pengetahuan probabilitas
variabel teori kejadian
hasil penelitian penyakit
sblmnya

Variabel yang memiliki hubungan kausal

Meski buka causal secara langsung
 KRITERIA
2. Mempunyai hubungan dgn paparan
Dasar : Pengetahuan apriori, teori, data penelitian

3. Bukan merupakan BENTUK ANTARA dlm hubungan

causal paparan - penyakit
CONTOH 1
TEORI  Gender adalah faktor risiko penyakit
“Infark Miokard” . Pria lebih beresiko

HORMONAL (E) INFARK MIOKARD (D)

Asosiasi Asosiasi
GENDER/LAKI-LAKI (C)

Bukan faktor risiko langsung

CONTOH 2
TEORI  Status Gizi (kurang) adalah faktor
risiko terjadinya BBLR

ANEMIA (E) BBLR (D)

Asosiasi Asosiasi
STATUS GIZI (C)

Bukan faktor risiko langsung

CONTOH 3
TEORI  Merokok adalah faktor risiko
terjadinya Kanker Paru-paru

ASBESTOS DUST (E) LUNG CANCER(D)

Asosiasi Asosiasi
SMOKING (C)

Bukan faktor risiko langsung

 Sumber Confounding
1. Karakteristik Subjek
2. Karakteristik Eksposure
3. Seleksi Sampel
 Strategi Pengendalian Confounding
Dpt mnyebabkan PENARIKAN KESIMPULAN yg
SALAH ttg PENGARUH PAPARAN thdp PENYAKIT

1. Pengendalian Tahap Desain Penelitian

(sebelum data dikumpulkan)
2. Pengendalian Tahap Analisis Data (setelah data
dikumpulkan)
Pengendalian Tahap Desain Penelitian
1. Randomisasi (mendistribusikan secara acak
var. luar yg mungkin menyebabkn kerancuan
2. Pencocokan (Matching)
Memilih subyek pembanding sedemikian
rupa shngga memiliki tingkt. Kerancuan yg
serupa dgn subyek yg diteliti
3. Restriks
Pembatasan penelitian pada hal terstentu saja
 Randomisasi
1. Hanya aplikable pada studi eksperimental
2. Menjamin variabel confounding tersebar
secara merata diantara kelompok yang
sedang diperbandingkan
3. Jumlah sampel harus cukup besar
 Matching
1. Subjek dipilih sedemikian rupa untuk menjamin
confounding variabel potensial terbagi merata
dalam dua kelompok yang diperbandingkan.
2. Setiap subjek kasus dicarikan pasangan
kontrolnya sesuai dengan karakteristik subjek
kasus
3. Apabila kriteria pembatasan subjek kasus terlalu
banyak (over matching) akan menyulitkan
pemilihan pasangannya, terlalu mahal, dan
pemborosan waktu.
4. Sulit dilakukan pada sampel besar
 Individual matching, contoh
Kelompok yang diteliti Kelompok kontrol

1 Minum kopi + merokok Tak minum kopi + merokok

2 Minum kopi + tidak merokok Tak minum kopi + tidak merokok

3 Minum kopi + tidak merokok Tak minum kopi + tidak merokok

4 Minum kopi + merokok Tak minum kopi + merokok

dst
Minum kopi Penyakit jantung koroner

Merokok
 Individual matching
Kelebihan:
• Karena telah disamakan  tidak berperan dalam analisis

Kekurangan:
• Bila banyak confounding  banyak matching  sulit cari
kontrol
• Over-matching (matching bukan untuk confounding) 
sulit cari kontrol + menyebabkan distorsi hasil penelitian
 Restriksi
1. Membatasi karakteristik subjek dalam studi
2. Membuang dampak potensial dari
confounding faktor
3. Confounding diketahui
Restriksi
Variabel bebas Variabel tergantung

Minum kopi Penyakit jantung

koroner

Merokok
Confounding

Dimasukkan ke dalam kriteria inklusi:

• bukan perokok
Kelebihan dan kekurangan restriksi

• Sangat praktis, karena pengaruh merokok

(pada kelompok yang diteliti maupun kontrol)
dapat dihilangkan dalam penelitian  kalau
ada hubungan antara minum kopi dengan
penyakit jantung pasti bukan karena merokok

• Kelemahan: sulit memperoleh subjek

penelitian (banyak peminum kopi juga
merokok), generalisasi sulit (di alam nyata
kebanyakan peminum kopi juga perokok)
 Pengendalian Tahap Analisis Data
1. Analisis Berstrata
Perhit. Ukuran hub. dgn melibatkan strata dri
confounder & dgn pembobotan trhadap
asosiasi spesifik pd tiap stratum. Efektif pd 1
atau 2 buah fak. Confounding
2. Analisis Multivariat
Hub. Antara paparan & penyakit
digambarkan dlm suatu model multivariat yg
melibatkan sjmlah fakt. confounding
 Analisis Berstata/ Analisa Stratifikasi
1. Mengklasifikasikan pada kelompok-kelompok
tertentu
2. Melihat kekuatan asosiasi dari masing-masing
kelompok
3. Mudah dilakukan bila asumsi terhadap
confounding faktor potensial diketahui
 Analisa Model Statistik
1. Semua variabel termasuk variabel yang
diasumsikan sebagai confounding faktor
dianalisa secara bersama-sama
2. Diketahui kekuatan assosiasi dari masing-
masing variabel atau kekuatan assosiasi secara
bersama-sama.
3. Model multivariat analisis, misal : multiple
korelasi-regresi, multiple logistik regresi,
analisis faktor
HIPOTESIS PENELITIAN
Status merokok suami berhubungan dengan
kejdian KLR dengan faktor perancu
pemeriksaan pap smear.
 HASIL UJI INTERAKSI VARIABEL
PEMERIKSAAN (95% Conf. M-H
PAP SMEAR OR Interval) Weight
OR Strata 1 5.803 1.171 37.089 0.784 (Exact)
OR Strata 2 1.285 0.093 71.927 0.684 (Exact)
Crude 4.423 1.343 18.796 (Exact)
Pooled (Direct) 3.829 1.118 13.106
M-H Combined 3.759 1.090 12.969
Test of homogeneity ( Direct ) Chi2 (1) = 1.15 Pr > Chi2 = 0.2832
Test of homogeneity (M– H) Chi2 (1) = 1.15 Pr > Chi2 = 0.2830
Test of homogeneity (B-D ) Chi2 (1) = 1.23 Pr > Chi2 = 0.2676
Test of homogeneity (Tarone ) Chi2 (1) = 1.20 Pr > Chi2 = 0.2739
Test that combined OR = 1 :
Mantel – Haenszel chi 2 (1) = 5.24
Pr > chi2 = 0.0221
Identifikasi Confounding dgn melihat
perbedaan =

cRR ≠ aRR (f)

dimana ;
cRR = Risiko relatif kasar (crude) pda sampel
aRR = Risiko relatif yg tlh dikontrol (adjusted)
mnrt faktor confounding (f) pada
sampel
 INTERPRETASI HASIL UJI

Yang dibaca ialah hasil test OR1 (strata terkontrol) dan cOR (crude
OR) = strata kasar.

Dari hasil tersebut OR1 = 5,803 dan cOR = 4,423. (OR1 > cOR). Dengan demikian
ada perbedaan antara OR terkontrol (OR1) dengan OR kasar (cOR) dengan arah
positif (memperbesar hubungan).

Hasil Uji M-H Chi-square:

Chi-square dengan DF=1 adalah 5,24, dengan nilai p = 0,0221 lebih kecil dari 0,05
(perbedaan antara OR1 dan cOR  signifikan)

Kesimpulan :
Pemeriksaan Papsmear adalah faktor perancu potensial terhadap hubungan
antara merokok dengan Kejadian kanker Leher Rahim, dengan arah positif.
 INTERAKSI --- MODIFIKASI EFEK

bukan suatu DISTORSI tapi suatu perubahan

taksiran pengaruh paparan terhadap penyakit
sesuai dengan tingkat efek. Adanya interaksi
alamiah antara pengubah efek dengan
paparan.

Suatu kondisi dimana efek paparan pada hasil

yang diteliti bervariasi oleh (beberapa) faktor
lainnya.
ISTILAH INTERAKSI : Digunakan apabila fenomena
yang diteliti tersebut ditujukan pada sampel

ISTILAH MODIFIKASI EFEK : Digunakan apabila

fenomena yang diteliti ditujukan pada populasi.

Dikenal dua jenis interaksi :

 Interaksi Statistik  multiplikatif dan Aditif
 Interaksi Biologis
 Interaction
• A more detailed description of the relationship
between the exposure and disease

• A richer description of the biologic or

behavioral system under study

• A finding to be reported, not a BIAS to be

eliminated
 Identikasi Confounding
Hypothetical of confounding by tobacco smoking in a study of
Occupational Asthma

Merokok Tidak Merokok Total

Non Non Non

Exposed Exposed Exposed
Exposed Exposed Exposed

Asma 800 400 200 400 1000 800

Tidak Asma 1200 600 800 1600 2000 1200

Total 2000 1000 1000 2000 3000 2000

Prevalence (%) 40 40 20 20 33.3 26.7

Prevalence
1.0 1.0 1.25
Rasio
 Pengukuran Interaksi
Hypothetical of effect modification by tobacco smoking in a study of
Asthma prevalence

Merokok Tidak Merokok Total

Non Non Non

Exposed Exposed Exposed
Exposed Exposed Exposed

Asma 600 400 400 400 1000 800

Tidak Asma 900 1100 1100 1100 2000 2200

Total 1500 1500 1500 1500 3000 3000

Prevalence (%) 40 26,7 26,7 26,7 33.3 26.7

Prevalence Rasio 1.5 1.0 1.25

1. Model Multiplicative

Keberadaannya diukur dengan

memakai ukuran asosiasi
berupa risk/rate ratio (RR/OR).

Penting untuk menjelaskan

hubungan kausalitas.
2. Model Aditif

Keberadaannya dinilai dengan

memakai ukuran asosiasi
berupa risk/rate difference
(AR).

Bermanfaat untuk kepentingan

program kesmas atau
intervensi pencegahan
penyakit
 Mendeteksi Interaksi
 Dilakukan pada variabel‐variabel yang diduga secara
substansi berinteraksi.
 Adanya Interaksi antar 2 variabel independent
biasanya ditunjukan dengan nilai Sig. < 0.05
Coefficientsa
Unstandardized Standardized
Coefficients Coefficients Collinearity Statistics
Model B Std. Error Beta t Sig. Tolerance VIF
1 (Constant) 22.651 3.151 7.188 .000
umur -.133 .041 -.176 -3.220 .002 .863 1.158
lemakkulit -.063 .043 -.437 -1.461 .151 .029 34.599
lemakpersen .082 .048 .238 1.713 .094 .134 7.451
sex 2.436 .693 .268 3.513 .001 .444 2.254
lemakKt_prpr .003 .001 1.251 3.440 .001 .020 51.140
 MENGHITUNG INTERAKSI

Faktor x Faktor y

Tidak (0) Ya (1)

Tidak (0) P00 P01

Ya (1) P10 P11

DENGAN METODE PENJUMLAHAN

P00 = Angka insidensi tanpa faktor x dan y
P10 = Angka insidensi faktor x tanpa faktor y
P01 = Angka insidensi faktor y tanpa faktor x
P11 = Angka insidensi dengan faktor x dan y
Sinergis
P11 - P00 > (P10 - P00) + (P01 - P00)

Antagonis
P11 - P00 < (P10 - P00) + (P01 - P00)

Tidak Terdapat Interaksi

P11 - P00 = (P10 - P00) + (P01 - P00)
 KESIMPULAN

CONFOUNDING merupakan Distorsi taksiran

akibat tercampurnya pengaruh faktor luar
dalam penilaian hubungan paparan dan
penyakit, sedangkan MODIFIKASI EFEK bukan
merupakan Distorsi tetapi suatu perubahan
taksiran pengaruh paparan terhadap efek
sesuai dengan tingkat efek.
 SARAN
Selain melakukan control/pengendalian baik
dalam hal desain maupun analisis, penting
untuk mendeteksi kemungkinan hadirnya
confounding ataupun bias lainnya, dengan :
Melakukan studi literatur yang baik
Menyusun kerangka konseptual yang baik
Memperhatikan dengan sebaik-baiknya
hubungan antar variabel dalam penelitian
SEKIAN & TERIMA KASIH