ANEMIA APLASTIK

ARDI ARDIAN
MATERI KULIAH
FK UPN JAKARTA
SEPTEMBER 2015
 PENDAHULUAN
• DITANDAI :
– PANSITOPENIA & APLASIA SUMSUM TULANG
• WINTROBE
– PANSITOPENIA, HIPOPLASI BERAT / APLASIA SUMSUM
TULANG TANPA ADA SUATU PENYAKIT PRIMER YANG
MENGINFILTRASI/ MENEKAN SUMSUM TULANG
• USIA MUDA :
– 15-25 TAHUN
– 60 TAHUN
• INHERITED ATAU ACQUISITA
 KLASIFIKASI

ANEMIA APLASTIK
TIDAK BERAT BERAT SANGAT BERAT
• SUMSUM TULANG • SELURITAS SUMSUM • GEJALA BERAT
HIPOSELULER TULANG < 25% • ANC < 200/uL
• ANC < 500
• TROMBOSIT < 20.000
• RETIKULOSIT < 60.000
 ETIOLOGI
TOKSISITAS LANGSUNG
• IATROGENIK
• RADIASI
• KEMOTERAPI
• BENZENA
• METABOLIT INTERMEDIATE OBAT
DIPERANTARAI IMUN
• IATROGENIK  TRANSFUSION/TRANSPLANTASI
• FASCITIS EOSINOFILIK
• PENYAKIT TERKAIT HEPATITIS
• KEHAMILAN
• METABOLIT INTERMEDIAT OBAT
• IDIOPATIK
 PATOFISIOLOGI
• TERKAIT OBAT OBATAN
–  REAKSI HIPERSENSITIVITAS
–  DOSIS OBAT BERLEBIHAN
–  FENILBUTAZON, ANTIKONVULSAN,
CHLORAMPHENICOL
• REAKSI AUTOIMUN ( MATHE et al)
– LIMFOSIT T SITOTOKSIK INTERFERON γ & TNF α
–  INHIBITOR LANGSUNG HEMOPOESIS
 PATOFISIOLOGI
• INFEKSI
– SEMENTARA ATAU MENETAP
– INFEKSI EPSTEIN BARR VIRUS, INFLUENZA A,
DENGUE, TB MILIAIR, CMV
– MENEKAN PRODUKSI SEL SUMSUM TULANG
• KEHAMILAN
– SEMENTARA
– ESTROGEN PADA ORANG DENGAN PREDISPOSISI
GEJALA KLINIS
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• DARAH TEPI
– ANEMIA : NORMOSITIK NORMOKROMIK,
ANISOSITOSIS, POIKILOSITOSIS
– RETIKULOSIT NORMAL ATAU RENDAH
– FAAL HEMOSTASIS
– WAKTU PERDARAHAN MEMANJANG
– RETRAKSI BEKUAN BURUK
• CARI ETIOLOGI
– HEPATITIS MARKER, HIV, CITOMEGALOVIRUS,
PARVOVIRUS
GAMBARAN SUMSUM TULANG
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
• NUCLEAR MAGNETIC RESONANCE IMAGING
– CARA TERBAIK MENGETAHUI LUASNYA
PERLEMAKAN DI SUMSUM TULANG
• RADIONUCLIDA BONE MARROW IMAGING (
BONE MARROW SCANNING)
– SCAN SUMSUM TULANG DENGAN BANTUAN ZAT
RADIOAKTIF
– TERLIHAT DAERAH HEMOPOESIS AKTIF UNTUK
PEMERIKSAAN SITOGENETIK
 DIAGNOSA BANDING
• MYELODISPLASIA HIPOSELULER
– PROPORSI SEL CD 34+
• (CD 34 SEL INDUK HEMOPOETIK)
– ANEMIA APLASTIK SEL CD 34+ < 0,3%
– SITOGENETIK
• ANEMIA APLASTIK  KROMOSOM NORMAL
• LEKEMIA LIMFOSITIK GRANULA BESAR
• PAROKSISMAL NOCTURNAL HEMOGLOBINURIA
– PNH DEFISIENSI PROTEIN HEMOLISIS
INTRAVASKULER
– FLOWCYTOMETRI
 TATA LAKSANA
• TERAPI DEFINITIF
– TRANSPLANTASI SUMSUM TULANG
– PRINSIP : PASIEN DENGAN HITUNG NETROFIL
YANG SANGAT RENDAH TST
• TERAPI KONSERVATIF
– TERAPI IMUNOSUPRESIF  EFEK SETELAH 6 BLN
• ANTITIMOCYTE GLOBULIN (ATG)
• ANTI LYMPHOCYTE GLOBULIN (ALG)
• SIKLOSPORIN A SANDIMMUN ORAL
 TATA LAKSANA
• MEKANISME KERJA SIKLOSPORIN A ( SANDIMMUN)
– MENGHAMBAT AKTIVASI/PROLIFERASI PREKURSOR
LIMFOSIT SIOTOKSIK
– DOSIS 3-10 mg/KgBB 4-6 bulan
• MEKANISME KERJA ATG DAN ALG
– KOREKSI TERHADAP DESTRUKSI T CELL IMUNOMEDIATED
PADA SEL ASAL
– STIMULASI LANGSUNG / TIDAK LANGSUNG TERHADAP
HEMOPOESIS
• REGIMEN IMUNOSUPRESI
– ATG KUDA/ATG KELINCI + CYCLOSPORIN
– TERAPI 6 BULAN
 TATA LAKSANA
• GRANULOCYTE COLONY STIMULATING FACTOR
(GCSF)
–  LEUKOGEN
– UNTUK MEMULIHKAN NETROPENIATIDAK
MEMPERBAIKI SURVIVAL
• REGIMEN IMUNOSUPRESI LAIN
– MYCOFENOLAT MOFETL ( MMF)
– ZENAPAX ( ANTI IL-2 RECEPTOR MONOCLONAL
ANTIBODY)
 TERAPI SUPPORTIF
• TRANSFUSI
– TARGET HEMOGLOBIN 7-8 g%
– TARGET TROMBOSIT 20.000/mm3 atau
TRANSFUSI JIKA TERDAPAT PERDARAHAN
• TRANSFUSI BERULANG ANTI TERHADAP
TROMBOSIT
• ANTISIPASI : DONOR TUNGGAL
 PROGNOSIS

REMISI
MENINGGAL
SEMPURNA

KEGANASAN
BERTAHAN SEKUNDER
HIDUP • LEKEMIA AKUT, PNH
DASAR DASAR
HEMOSTASIS
 HEMOSTASIS
• DEFINISI
– PROSES KOMPLEKS TERUS MENERUS DALAM
MENCEGAH KEHILANGAN DARAH SECARA SONTAN
– MENGHENTIKAN PERDARAHAN AKIBAT KERUSAKAN
SISTEM PEMBULUH DARAH
• KOMPONEN HEMOSTASIS
– PEMBULUH DARAH
– TROMBOSIT
– KASKADE FAKTOR KOAGULASI
– INHIBITOR KOAGULASI
– FIBRINOLISIS
PEMBULUH DARAH
INTIMA
•ENDOTEL
•MEMBRAN ELASTIIS
INTERNA

MEDIA
•OTOT POLOS

ADVENTIIA
•MEMBRAN ELASTIS
EKSTERNA
•JARINGAN IKAT
PENYOKONG
SIFAT PEMBULUH DARAH
PERMEABILITAS
• JIKA MENINGKAT PETEKIAE, PURPURA, EKIMOSIS YANG
BESAR

FRAGILITAS
• JIKA MENINGKATRUPTUR PETEKIAE, PURPURA,
EKIMOSIS, PERDARAHAN

VASOKONSTRIKSI
• BERAKIBAT : OBSTRUKSI ISKEMIA TROMBUS
 VASOKONSTRIKSI
FAKTOR LOKAL NEURAL HUMORAL
• SUHU • SARAF SIMPATIS • EPINEFRIN,
• PH • NOR EPINEFRIN
• pCO2 • ADP
• KININ
• TROMBOXAN
• FDP
 PEMBULUH DARAH
Endotoksin, INTIMA
Trauma, •WEIBEL PALADE
komplemen •VON WILLEBRAND.
ANTIGEN vW, P selektin

MEDIA
•OTOT POLOS

ADVENTIIA
•MEMBRAN ELASTIS
EKSTERNA
•JARINGAN IKAT
PENYOKONG
 HEMOSTASIS PEMBULUH
DARAH

Kerusakan vasokonstriksi Sumbat

endotel trombosis

• Ekskresi • Endotoksin 1 • Adesi

endotelin 1 menarik trombosit
lekosit &
trombosit,
integrin &
selektin
 HEMOSTASIS PEMBULUH
DARAH

ENDOTEL TROMBOMODULIN BERSIFAT

ANTIKOAGULAN

• HEPARIN SULFAT • RESEPTOR • MENGAKTIFKAN

• KONDROITIN ANTITROMBIN PROTEIN C,
SULFAT PROTEIN S
• DERMATAN SULFAT MENGHAMBAT F VII
A & FVIII A
• TROMBOMODULIN
 TROMBOSIT
• DIPRODUKSI DI SUMSUM TULANG
• FRAGMENTASI SITOPLASMA MEGAKARIOSIT
• USIA TROMBOSIT 7-10 HARI
• SEPERTIGA TROMBOSIT LIMPA
– HIPERSPLENISME JUMLAH MENINGKAT
• PRODUKSI TROMBOSIT  HORMON
TROMBOPOETIN HATI & GINJAL
STRUKTUR TROMBOSIT
ZONA ORGANELA
• Granula padat
• Mitokondria
• Granula alpha

Zona sol gel

Zona perifer
 ZONA ORGANELA
GRANULA PADAT
• NUKEOTIDA ADENIN
• SEROTONIN
• KATEKOLAMIN
• FAKTOR TROMBOSIT
• F. TROMBOSIT 3
• F. TROMBOSIT 4 (ANTIHEPARIN)

GRANULA ALPHA
• FIBRINOGEN
• PLATELET DERVED GROWTH FACTOR
• ENZIM LISOSOM
• TROMBOSIT DIAKTIVASIKONTRAKSI
MEMBENTUK PSEUDOPODIA-
• SAAT KONTRAKSI  GRANULA TERKONSENTRASI
DI PUSATMAKIN KONTRAKSIMEMBRAN
ORGANELA ROBEKISI KELUAR
• ISI TROMBOSIT RESEPTOR MEMBRAN
TROMBOSIT TERDEKATTROMBOSIT
TERAKTIVASI SEMAKIN BANYAK ( ADESI
TROMBOSIT)
• ADESI TROMBOSIT
•  MELEPASKAN ADP  AGREGASI
TROMBOSIT ADP MAKIN
BANYAKMERANGSANG FAKTOR TROMBOSIT 3
MERANGSANG FAKTOR KOAGULASI
• SEROTONIN VASOKONSTRIKSI

• SUMBAT HEMOSTASIS PRIMER

 PROSES KOAGULASI
• PEMBENTUKAN FIBRIN

• 4 REAKSI KUNCI
– PEMBENTUKAN F IXa
– PEMBENTUKAN F Xa
– PEMBENTUKAN TROMBIN (F Iia)
– PEMBENTUKAN FIBRIN
 PROTEIN PLASMA
• FUNGSI PROTEIN PLASMA
– PROTEIN KOAGULASI
– ENZIM FIBRINOLISIS
– INHIBITOR
– KOMPLEMEN
– KININ
FAKTOR KOAGULASI
KASKADE KOAGULASI
 JALUR INTRINSIK & EKSTRINSIK

• JALUR INTRINSIK
– SUBSTRAT  FAKTOR X
– ENZIM  FAKTOR Ixa
– KOFAKTOR  FAKTOR VIIIC
– PERMUKAAN  FAKTOR TROMBOSIT 3
– ION KALSIUM

• JALUR EKSTRINSIK
– FAKTOR JARINGAN
• SEL ENDOTEL
• MONOSIT/MAKROFAG
• SEL GANAS
• DIHAMBAT OLEH TFPI SEL ENDOTEL, HEPATOSIT, PARU, GINJAL, MONOSIT, KANDUNG
KENCING
– FAKTOR VII
– ION CALSIUM
– TFPI
PEMBENTUKAN TROMBIN
• TERGANTUNG FAKTOR VITAMIN K DEPENDENT
– FAKTOR II
– FAKTOR VII
– FAKTOR IX
– FAKTOR X

• FAKTOR INI DISINTESA DI PARENKIM HEPAR

SISTEM FIBRINOLISIS
 PENGGUNAAN KLINIS
• AKTIVATOR FARMAKOLOGIS TROMBOLISIS
– STREPTOKINASE, UROKINASE, t-PA
• UROKINASE
– MENGAKTIFKAN PLASMINOGEN MENJADI
PLASMIN
• STREPTOKINASE
–  KOMPLEKS STREPTOKINASE-PLASMINOGEN
MENGUBAH PLASMINOGEN MENJADI PLASMIN
 SISTEM INHIBISI
• MEMBATASI REAKSI KOAGULASI YANG BERLEBIHAN
• DISINTESA DI HEPAR
• INHIBITOR PENTING :
– ANTI TROMBIN III
• KUAT
• DIPERKUAT HEPARIN
– PROTEIN C
• TERGANTUNG VITAMIN K
– PROTEIN S
• TERGANTUNG VITAMIN K
• KOFAKTOR PROTEIN C
SCREENING FUNGSI HEMOSTASIS

TROMBOSIT
PEMBULUH GANGGUAN
DARAH • JUMLAH KOAGULASI
• FUNGSI
SCREENING HEMOSTASIS
• DARAH LENGKAP
– JUMLAH TROMBOSIT
– HAPUSAN DARAH TEPI
• SISTEM KOAGULASI
– WAKTU PROTROMBIN (PT) INR
• FAKTOR VII,X,V,PROROMBIN & FIBRINOGEN
– aPTT
• F VIII, IX, XI, XII PROTROMBIN & FIBRINOGEN
– TROMBIN TIME (TT)
• MENILAI DEFISIENSI FIBRINOGEN
• HAMBATAN TROMBIN
– KHUSUS
• FIBRINOGEN, vW, F VIII
SCREENING HEMOSTASIS
• WAKTU PERDARAHAN
– PEMERIKSAAN FUNGSI TROMBOSIT ABNORMAL
• MISAL : DEFISIENSI F vW
• PEMERIKSAAN FUNGSI TROMBOSIT
– TES AGREGASI TROMBOSIT
• PEMERIKSAAN FIBRINOLISIS
– EUGLOBULIN CLOT LYSIS TIME
• KADAR AKTIVATOR PLASMINOGEN DALAM DARAH
– FIBRINOGEN DEGRADATION PRODUCT
– D DIMER
TERIMA KASIH