OLEH :
1. Lembar Pengesahan
a. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kota/Kab Surabaya
b. Petugas Validasi/Verivikasi
2. Lembar Penetapan
a. Ketua Komite Sekolah
b. Kepala Sekolah
c. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Kepala Bidang
pembinaan SMK (Sekolah Menengah Kejuruan)