LAPORAN CC1

S T R O K E I N FA R K AT E R O T R O M B O T I K
B E D A S I S I B E R U L A N G F R H I P E RT E N S I ,
HIPERKOLESTEROLEMIA

Di Susun Oleh:
Jelita Lani Kogoya

Pembimbing:
Dr. Ignatius I. Letsoin, Sp.S, M.Si, Med. FINS,FIINA
IDENTITAS PASIEN Nama : Tn J A
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Serui
Suku : Serui
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Swasta
Status Pernikahan : Sudah Menikah
No. DM : 097081
Tanggal Periksa : 20-6-2019
DAFTAR MASALAH

NO. MASALAH AKTIF TANGGAL MASALAH PASIF TANGGAL

1. Hemiparese Sinistra 20 Juni 2019 Tidak ada -

2. Hipertensi grade II 20 Juni 2019 Tidak ada -

3. Hiperkolesterolemia 20 Juni 2019 Tidak ada

Sumber : Pasien

Keluhan utama Kelemahan anggota gerak Kuantitas Mandiri (Barthel indeks : 20)
sisi sebelah kiri

Onset Muncul 3 minggu yang lalu Faktor Memperingan Minum Obat Hipertensi
Captopril 12,5 mg
Lokasi Anggota gerak kiri

Kualitas Kekuatan Motorik

Faktor Memperberat Hipertensi

Kolesterol
Kronologis

Pasien laki-laki, usia 45 tahun datang diantar keluarganya ke POLIK SARAF RSUD DOK II, dengan keluhan lemah anggota gerak sisi
sebelah kiri sejak 3 minggu yang lalu, awalnya Pasien mengeluhkan kaki terasa pegal dan lelah seperti habis berjalan jauh. Kemudian
saat pasien ingin melangkahkan kaki sebelah kiri, pasien seperti tidak dapat menapakkan kaki dengan baik. namun keluhan ini tidak
sampai mengganggu aktivitas pasien. 2 minggu kemudian, semakin lama keluhan bertambah berat sampai pasien harus berjalan
dengan menyeret kaki sebelah kiri, lalu kelemahan ini juga mulai terasa di tangan sebelah kiri. Pasien mengaku keluhannya berkurang
setelah minum obat darah tinggi. Namun, karena perubahan yang dirasa sedikit saja berkurang pasien lalu berobat ke dokter umum di
RSUD Sarmi dan dirujuk ke dr. Sp.S DOK II untuk mendapatkan pengobatan.
Sakit kepala (+), Pandangan kabur (+) hanya saat sakit kepala, mual/muntah (-), pusing berbutar (-), Bibir mencong (-), lidah pelo (-),
Mandi (+), BAB/BAK (+), Makan/minum (+) dapat dilakukan sendiri.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat stroke : (-)
KELUARGA
Riwayat hipertensi : (+) sejak 2 tahun yang lalu
Riwayat stroke : (-)
Riwayat diabetes mellitus : (-)
Riwayat hipertensi : (+) Ibu Pasien
Riwayat asam urat : (-)
Riwayat kolestrol : (+) Riwayat DM : (-)

Riwayat pengobatan : (+) Captopril 12,5mg Riwayat asam urat : (-)

Riwayat kolestrol : (-)

RIWAYAT SOSIAL
• Riwayat merokok : (+) hampir 4 bungkus sehari
• Riwayat alkohol : (+) 10 tahun yang lalu
• Pasien mengaku jarang mengkonsumsi makanan asin, berminyak (gorengan) dan
makanan bersantan
• Pasien mengaku jarang berolahraga, dan istirahat yang kurang
PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran umum :
 Kuantitatif : GCS 15 E4M6V5
 Kualitatitif : compos mentis
TTV :
 TD : 160/100 mmHg
 Nadi : 97 x/m
 RR : 26 x/m
 SB : 36,6 °c
 SpO2 : 98% spontan

Kepala/leher : konjungtiva anemis (-/-), sklera iktetrik (-/-), Pembesaran KGB (-)
Paru : simetris, retraksi (-), vocal fremitus D=S, sonor, suara napas dasar vesikuler (+/+), rhonchi (-/-),
wheezing(-/-)
Jantung : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen : tampak datar, bising usus, tympani, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : akral teraba hangat, udem (-), ulkus (-)
Vegetatif : ma/mi (+/+), BAB (+), BAK (+)
 PEMERIKSAAN SARAF KRANIALIS
Nervus cranialis Interpretasi
N. I (Olfaktorius) Penghidu dalam batas normal (normosmia)

N.II (Optikus) Refleks cahaya (+), tajam penglihatan dalam batas normal

N.III (Oculomotorius)
N.IV (Trochlearis) Pupil bulat, isokor, gerakan bola mata (+)
N.VI (Abducens)

N.V (Trigeminus) Cab 1 Ophalmikus : Sensoris (+)

Cab 2 Maxilaris : Menguyanh (+) , Sensoris (+)
Cab 3 Mandibularis : Sensoris (+)

N.VII (Fasialis) Motorik : mengerutkan dahi (+), mengangkat alis (+), senyum Simetris (+)
Sensorik : rasa manis (+), asin (+), pahit (+)

N.VIII (vestibulokoklrearis) Pendengaran (+)

N.IX (Glosopharingeal) Refleks Muntsh (+)
N.X (Vagus) Refleks Menelan (+)
N.XI (Assesorius) Mengangkat bahu (+)
Menengok kanan dan kiri (+)
N.XII (Hypoglosus) lidah tidak deviasi,, Fasikulasi: (-), atrofi: (-),
 Pemeriksaan Neurologis
RANGSANG MENINGEAL RANGSANG PATOLOGI
Refleks patologi Ekstremitas Ekstremitas
Rangsangan interpretasi dextra sinistra
meningeal Babinski - -
Kaku kuduk - Chaddock - -
Lasegue -/- Oppenheim - -
Kerniq -/- Gordon - -
Gonda - -
Bruzinski I/II -/-
Schaefer - -
Hoffman - -
RANGSANG FISIOLOGIS Tromner - -

RANGSANG MOTORIK
Refleks fisiologi Ekstremitas Ekstremitas
dextra sinistra Ukuran otot Hipertrofi/Atrofi ( -/- )

Bisep ++ ++ Kekuatan otot 555 444

Trisep ++ ++
555 444
Patella ++ ++
Tonus otot Normal
Achiles ++ ++
 Pemeriksaan Penunjang

HEMATOLOGI KIMIA DARAH

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Glukosa Darah Sewaktu 135 mg/dl <140 mg/dL
Hemoglobin 12,1 g/dl 11,0 – 14,7 g/dl
Trigliserida 95 mg/dL <=150 mg/dL
Hematokrit 38,8 % 35,2– 46,7 %
Choleterol total 199 mg/dl <= 200 mg/dl

Cholesterol HDL 36 40-60

Leukosit 8,38 x103/L 3,37 – 8,38 x 103/L
Cholesterol LDL 144 mg/dl <= 100 mg/dl

PLT 400.000/L 140 – 400/L SGOT 22,9 U/L <=40 U/L

SGPT 21,8 U/L <=41 U/L
RBC 5,45 x 106/L 4,2 – 5,4 x 106/L
BUN 18.0 mg/dL 7-18 mg/dl

DDR Negative (-) Creatinin 1,20 mg/dL <=0,95 mg/dL

Asam Urat 7.0 mg/dL 3,4 – 7.0 mg/dL
Albumin 3.5 g/dL 3.5 – 5.2 g/dL
 Pemeriksaan Penunjang

Na, K, Cl Pemeriksaan Sedimen Hasil Nilai Rujukan

Warna Kuning Kuning – Kunin Muda

Natrium darah 136,20 mEq/L 135-148 mEq/L Kejernihan Jernih Jernih
Eritrosit 18.6 /L <= 6.4
Kalium darah 3,64mEq/L 3,5-5,3 mEq/L
Lekosit 2.8/L <= 5.8

Khlorida darah 104,90 mEq/L 98-106 mEq/L

Sel epitel 4.8/L 0 – 3.5

Calsium ion 1.10 mEq/L 1.15-1.35 mEq/L

Bakteri 22,0/L <= 23
 CT-SCAN Kepala
(18 Juni 2019)

Interpretasi :
Tampak area hipodens parietal kanan,
parietal kiri/lakunar
Sulci dan gyri, fissure sylvii bilateral dan
fissure interhemisfer bilateral melebar
Sistem ventrikel melebar
Midline struktur ditengah
Kesan
Infark Cerebri di parietal parietal kanan,
parietal kiri lacunar?
 Barthel Indeks
NO Kegiatan Kemampuan Score Nilai

1 BAB  Tidak terkendali / tidak teratur (butuh pencahar) 0 2

 Kadang tidak teratur 1

 Terkendali / teratur 2

2 BAK  Tidak terkendali / tidak teratur (butuh pencahar) 0 2

 Kadang tidak teratur 1

 Terkendali / teratur 2

3 Membersihkan diri (mandi, sikat gigi,  Membutuhkan orang lain 0 1

bercukur, dll)
 Mandiri 1

4 Penggunaan jamban (keluar masuk WC),  Membutuhkan orang lain 0 2

memakai pakaian, menyiram WC
 Bila memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas 1
 Mandiri
2

5 Makan  Tidak mampu / membutuhkan orang lain 0 2

 Membantu sebagian 1
 Mandiri 2
 Berpindah posisi (Transfer) dari tempat  Membutuhkan orang lain (banyak) 0 3
6
tidur ke kursi roda
 Membutuhkan 2 orang 1
 Membutuhkan 1 orang 2
3
 Mandiri / sendiri

Mobilitas  Tidak mampu 0 2

7
 Memakai kursi roda 1
 Bila dipapah 1 orang 2
3
 Bisa sendiri / mandiri
Berpakaian  Bila bergantung pada orang lain 0 2
8
1
 Membutuhkan orang lain
2
 Sendiri / mandiri

Naik turun tangga (step)  Tidak mampu 0 2

9
 Memerlukan orang lain 1
 Mandiri 2
Mandi  Tidak mampu 0 1
10
 Sendiri / mandiri 1
Total

Kesimpulan: Mandiri , SKOR 20

 RESUME

Pasien laki-laki, Tn J A, Usia 45 Tahun datang dengan Hipertensi Ensefalopati,

Hiperkolesterolemia.
Tanda vital : TD: 160/100 mmHg, N: 97x/m, R: 20x/m, SB: 36,6 0C, SpO2: 98 %
Status neurologis: Rangsangan meningeal (-), Refleks Fisiologis (++/++), Refleks patologis (-)
CT-Scan : Infark Cerebri di parietal kanan, parietal kiri lacunar?
Pemeriksaan laboratorium : Leukosit 10,29 x103/L, Kolesterol total 199 mg/dl, kolesterol
LDL 144 mg/dl, BUN 19.0 mg/dL, Kreatinin 1,20 mg/dL
Barthel Index didapatkan nilai 20 (Mandiri)
 TERAPI
 Aspilet 1x1
- Diagnosa Klinis : Hemiparese Sinistra  Clopidogrel 1x1
- Diagnosa Topis : Sistem Karotis Dekstra  Amlodipin 10 mg 1x1

- Diagnosa Etiologi : Hipertensi Grade II  Candesartan 16 mg 1x1

 Clonidin 0,15 mg 1x1
- Diagnosa Tambahan : Hiperkolesterolemia
 Atorvastatin 20 mg 1x1

PROGNOSA:

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH….