LAPORAN MINGGUAN

SMF ANAK
PERIODE 01-04-2019 S/D 02-04-2019
LAPORAN KASUS
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : By GSGS
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 0 hari
• Alamat : Tojan Tegal Pering
• Agama : Hindu
• No RM : 650397
• Suku/bangsa : Indonesia
 HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama

Lahir bayi tidak segera menangis

Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi lahir secara SC tidak segera menangis, tonus otot lemah, kebiruan,
terdapat tarikan dinding dada. Pasien riwayat lahir secara SC dengan
diagnosis ibu G1P0000 38 minggu 6 hari T/H, letsu, KPD > 12 jam susp
IUGR.
 HETEROANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu

• Tidak ada

Riwayat Antenatal

• Pasien merupakan anak pertama, dikatakan ibu kontrol teratur ke bidan.

USG satu kali di dokter kandungan. Tanggal HPHT 04 Agustus 2018 dan
taksiran partus 11 Mei 2019. Selama kehamilan ibu tidak pernah
mengalami sakit, tidak ada riwayat keputihan, demam maupun nyeri
berkemih saat kehamilan.
 HETEROANAMNESIS
Riwayat Penyakit Ibu

Riwayat tekanan darah tinggi, diabetes melitus, asma, maupun penyakit

sistemik lainnya disangkal.

Riwayat Intranatal

Pasien lahir di RS Sanjiwani dan dilakukan Sectio Cesarea dikarenakan

hamil dengan letak sungsang, KPD, susp IUGR. Pasien lahir pada tanggal 27
April 2019 pukul 20.19 wita, tidak segera menangis, tonus otot lemah,
kebiruan dengan APGAR score 5-6.
 Faktor Risiko Infeksi

MAYOR MINOR
Ibu demam >38oC (-) KPD >12 jam (+)
KPD >24 jam (-) Asfiksia (+)
Korioamnionitis (-) BBLSR (-)
Fetal distress (-) UK < 37 minggu (-)
Ketuban hijau (-) Gemelli (-)
DJJ >160x/menit (-) Keputihan (-)
Tersangka ISK (-)
Ibu demam >37,5oC (-)
 Pemeriksaan Fisis (Obyektif)

Status Present
•Kesan umum : aktivitas, tonus, refleks, dan tangis lemah
•Laju nadi : < 100 kali/menit, teratur, isi cukup
•Laju napas : On VTP
•Suhu aksila : 36,0°C
•Saturasi O2 : preduktal 60% (udara ruangan)
postduktal 44% (udara ruangan)
 Status General
Kepala : bentuk normosefali (LK 31 cm), ubun-ubun besar terbuka
teraba datar, ubun-ubun kecil terbuka teraba datar.
Wajah : jejas hiperemi (-)
Mata : konjungtiva pucat (-/-), RP +/+ isokor
Bibir : pucat (+), sianosis (+)
Leher : pembesaran KGB (-)
THT:
 Telinga : sekret (-), low set ears (+)
 Hidung : sekret (-), NCH (-)
 Tenggorok : faring tidak dievaluasi
 Status General
Thoraks: retraksi (+) minimal, simetris (+)
 Jantung: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
 Paru:
Inspeksi : simetris (+) retraksi minimal (+)
Palpasi : gerakan dada simetris
Auskultasi : bronkovesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen:
- Inspeksi : Distensi (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : hepar-lien tidak teraba
- Perkusi : Timpani

Ekstremitas : hangat , CRT > 3 detik

Kulit : sianosis, membaik dengan O2
 STATUS ANTROPOMETRI

Berat badan lahir (BBL) : 2000 gram

Panjang badan lahir (PBL) : 47 cm
Lingkar kepala : 31 cm
Lingkar dada : 29 cm

Finstrom Score : 18~37+4

Downes Score :5
BS : 65
Apgar Score : 5-6
 DIAGNOSIS KERJA

BCB + KMK asimetris + BBLR (2000gr) + Asfiksia

Sedang + Respiratory distress ec pneumonia neonatal
dd SNAD susp PJB sianotik kritis (Duct Dependent
Lesion dd PPHN)
 TATA LAKSANA AWAL

Langkah awal resusitasi :

• Posisikan bayi
• Hangatkan dan keringkan bayi
• Bersihkan jalan napas
• Berikan rangsangan taktil
• Rawat tali pusat
• Injeksi Vit K1 1mg IM

Evaluasi
• Nafas Spontan tidak ada
• HR < 100 x/ menit

• VTP 20-30 kali dalam 30 detik bayi merintih, gaspring (+)

• Evaluasi HR : 138 x/mnt
• SaO2 : preduktal 60%, Post duktal 44%
• Kebutuhan Cairan 60 ml/kg.hari ~ 120 ml/hari ~ IVFD D10% 5 ml/jam
• Pasang OGT dekompresi
• Ampisilin Sulbactam 50 mg/kg/kali ~ 100 mg/kg tiap 12 jam
• Vemtilator support tidak tersedia
• Intubasi + VTP
• KIE keluarga ventilator tidak tersedia  VTP manual
 TATA LAKSANA LANJUTAN
- Inkubator support

- Ventilator support tidak tersedia  Intubasi + VTP manual

- Kebutuhan cairan 60 mg/Kg/Hari ~ 120 ml/hari ~ IVFD D10% 5 ml/jam

- Puasa  OGT dekompresi

- Ampisilin Sulbactam 50mg/kg/kali ~ 100 mg tiap 12 jam (IV)

- Cek BS setiap hari

- Cek DL, IT ratio, Blood smear

- KIE keluarga, prognosis, dan rencana rujuk ke RSUP Sanglah  keluarga berunding
 28 April (Pukul 04.05)

S Henti jantung, kulit kebiruan

O Status Present :
ATR/TGS : lemah
HR : 46 kali/menit dengan drip dobutamin
RR : On ventilator
Tax : 35,9 C
SpO2 : 62% preductal 36% postductal

A BCB + KMK asimetris + BBLR (2000gr) + Asfiksia Sedang + Respiratory distress ec pneumonia
neonatal dd SNAD susp PJB sianotik kritis (Duct Dependent Lesion dd PPHN)

P - VTP 10 lpm + RJP

- Adrenaline 0,3 mg IV diulang 3 kali tiap 5 menit
- KIE orangtua
 28 April (Pukul 04.20)

S Pasien tidak merespon

O Status Present :
ATR/TGS : -
HR :-
RR :-
Tax : 33,2 C
SpO2 : -
Status general :
Mata : refleks cahaya -/-, refleks pupil -/- midriasis max +/+
Thoraks : statis, tidak ada pergerakan
cor + pulmo : tidak terdeteksi suara

A BCB + KMK asimetris + BBLR (2000gr) + Asfiksia Sedang + Respiratory distress ec pneumonia
neonatal dd SNAD susp PJB sianotik kritis (Duct Dependent Lesion dd PPHN)

P - Pasien dinyatakan meninggal di hadapan ayah kandung dan petugas medis

- KIE Keluarga
 PERMASALAHAN
- NICU mempunyai fasilitas 2 ventilator, namun ventilator semua
terpakai
- Kapasitas NICU Sanglah penuh
TERIMA KASIH